Abonează-te
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Click Here to Manage Email Alerts
Înapoi la Healio
Înapoi la Healio
Un bărbat de 35 de ani, sănătos și activ, s-a prezentat la 5 zile după o accidentare fără contact la genunchiul drept suferită în timp ce juca fotbal. El a descris că a plantat piciorul, a simțit cum genunchiul său „se deplasează” și a auzit două pocnituri puternice, care l-au făcut să cadă. Bărbatul a fost evaluat inițial la o instituție externă, unde radiografiile genunchiului drept au fost considerate negative pentru fractură. I s-a spus să se prezinte la un chirurg ortoped pentru o evaluare suplimentară.
Pacientul este un pompier local care nu are antecedente medicale sau chirurgicale și nu ia alte medicamente în afară de multivitaminele zilnice. El neagă consumul de alcool, tutun sau droguri recreaționale. De remarcat, el susține o istorie a unei leziuni anterioare a genunchiului contralateral care a fost diagnosticată, conform rapoartelor, ca o ruptură parțială a ligamentului încrucișat anterior și care a fost gestionată neoperator.
La examinarea fizică, genunchiul drept al pacientului avea o efuziune a genunchiului de 2+ până la 3+. Amplitudinea de mișcare a fost de la 3° la 80°. Avea testele Lachman și sertarul anterior pozitive, dar testul sertarului posterior a fost negativ. Pacientul a prezentat o ușoară instabilitate la solicitarea valgus la 0° și 30°, dar cu un punct final excelent. Testul de stres varus a fost negativ. El a confirmat sensibilitate la palpare peste linia articulară laterală și epicondilul femural medial. Examinarea membrului său contralateral nu a fost remarcabilă. El era complet intact din punct de vedere neurovascular la ambele membre inferioare.
Figura 2. IRM postoperator arată o deficiență meniscală a compartimentului medial (a) și o supraîncărcare a compartimentului medial cu semnal crescut în tibia medială proximală (b).
Figura 3. Filmele de aliniere a piciorului lung demonstrează alinierea varus.
Figura 4. O fotografie artroscopică arată o deficiență meniscală a compartimentului medial și modificări de gradul 2 ale cartilajului articular.
Sursa: Sommer Hammoud, MD
S-a făcut un studiu RMN fără contrast (Figura 1). Acesta a arătat o ruptură completă a LCA cu semnal osteocondral asociat, în concordanță cu o deplasare traumatică a pivotului. Ambele ligamente colaterale erau intacte, dar cu semnal adiacent în concordanță cu entorsele. S-au observat rupturi atât în meniscul medial, cât și în cel lateral. Nu a fost vizualizată nicio altă patologie semnificativă suplimentară.
După o consiliere adecvată, pacientul a ales să procedeze la reconstrucția LIA cu alogrefă osoasă de tendon rotulian și o intervenție chirurgicală concomitentă a meniscului medial și lateral. Intraoperator, a existat o ruptură radială completă a cornului posterior al meniscului lateral, care s-a pretat la o reparație integrală pe interior. Din păcate, ruptura meniscală medială era complexă, implicând corpul și cornul posterior. Aceasta a necesitat o meniscectomie parțială de aproximativ 50% din corpul și cornul posterior, implicând zona albă-albă și zona roșie-albă. Rădăcina a fost, de asemenea, avulsionată și s-a efectuat o reparație meniscală a rădăcinii meniscale a țesutului periferic rămas.
Cursul postoperator inițial al pacientului a fost neremarcabil, cu atingerea corespunzătoare a obiectivelor de amplitudine a mișcărilor și un examen fizic stabil. Cu toate acestea, la vizita de urmărire la 4,5 luni, a raportat disconfort pe fața medială a genunchiului în timpul exercițiilor, în special în timpul ghemuirii. El a negat instabilitatea asociată sau cedarea. La examinare, s-a observat că avea sensibilitate la nivelul liniei articulare mediale și un examen Lachman negativ. La vizita de urmărire la 6 luni, pacientul a continuat să susțină disconfort medial al genunchiului la exerciții, precum și clicuri și prinderi ocazionale. Un nou RMN pentru reevaluarea grefei și a meniscurilor a demonstrat o grefă de LCA intactă, dar a sugerat o deficiență meniscală medială cu semnal crescut în tibia proximală, în concordanță cu supraîncărcarea compartimentului (figura 2). Acest lucru a fost gestionat inițial cu fizioterapie și întărire.
La vizita postoperatorie de 9 luni, pacientul a continuat să susțină dureri mediale ale genunchiului la alergare și activitate crescută, care se înrăutățiseră de la apariția inițială a simptomelor. Examenul său a continuat să sugereze o grefă ACL stabilă, dar a existat o sensibilitate la palpare de-a lungul liniei articulare mediale. Au fost efectuate radiografii de aliniere a piciorului lung, care au demonstrat o linie de plumb care trecea prin coloana tibială medială, indicând o ușoară aliniere varus (Figura 3). Având în vedere durerea continuă de pe linia articulară medială a pacientului, îngrijorarea anterioară cu privire la o posibilă redezlipire a meniscului medial la IRM și o discuție amplă despre opțiunile de tratament, pacientul a ales să procedeze la artroscopie de diagnosticare.
Artroscopia de diagnosticare a confirmat o grefă de LCA intactă cu neovascularizare corespunzătoare. Compartimentul lateral conținea o reparație meniscală vindecată și a demonstrat modificări de gradul 1 ale cartilajului articular tibiofemural. Compartimentul medial conținea o ruptură de tip „cioc de pasăre” care a necesitat o meniscectomie medială parțială de revizuire și a demonstrat modificări de gradul 2 ale cartilajului articular tibiofemural, așa cum se vede în vederea artroscopică finală a compartimentului medial (figura 4). Postoperator, pacientul mai mult o orteză de descărcare medială care a produs o ameliorare excelentă a durerii. El a observat că, după ce a îndepărtat orteza, a avut imediat revenirea durerii mediale a genunchiului cu activitate.
Care este diagnosticul dumneavoastră?
Vezi răspunsul de pe pagina următoare.
Supraîncărcare a compartimentului medial postmeniscectomie în aliniere varus preexistentă
După reconstrucția ACL a pacientului, repararea meniscului lateral și meniscectomia parțială medială, acesta a dezvoltat durere persistentă localizată la nivelul compartimentului medial. Filmele postoperatorii de aliniere a picioarelor lungi au sugerat o aliniere varus, iar RMN-ul postoperator a confirmat o grefă de LCA competentă, dar a sugerat o leziune meniscală medială recurentă. Artroscopia la a doua vedere a confirmat aceste constatări, care au necesitat o meniscectomie medială suplimentară, și modificări degenerative timpurii ale cartilajului articular în compartimentul medial. Mai mult, simptomele pacientului au răspuns dramatic la o orteză de descărcare medială după artroscopia second-look, sugerând că alinierea varus preexistentă a pacientului, dar anterior asimptomatică, era responsabilă pentru simptomele persistente ale genunchiului medial. După o discuție despre opțiunile de tratament operator și neoperator, pacientul a fost supus unei osteotomii tibiale înalte (HTO) mediale, de deschidere în formă de pană, iar radiografiile simple au fost efectuate postoperator (Figura 5).
Discuție
Genunchii cu deficiență de menisc sunt supuși unor tensiuni de contact mai mari de-a lungul articulației. Studiile au arătat o relație liniară pozitivă între tensiunile de contact de-a lungul genunchiului și cantitatea de menisc îndepărtată în timpul meniscectomiei, ceea ce duce la malalinierea tibiei după meniscectomie. Din cauza riscului de agravare a modificărilor degenerative asociate cu malalinierea, au fost dezvoltate proceduri precum HTO pentru a descărca porțiunea afectată a articulației prin corectarea alinierii articulației.
Ca urmare, HTO a fost indicată pentru corectarea artritei simptomatice unicompartimentale a genunchiului asociate cu malalinierea tibiei, așa cum s-a observat la acest pacient. HTO urmărește să recreeze un mediu mai favorabil din punct de vedere mecanic în interiorul genunchiului prin restabilirea sau supracorectarea alinierii tibiale adecvate și redistribuirea tensiunilor de contact patologice. În timp ce această procedură este cel mai frecvent utilizată pentru a aborda deformarea varus cu dureri de genunchi în partea medială la indivizi tineri și activi pentru care artroplastia ar fi altfel contraindicată, au fost raportate rezultate bune cu HTO cu inducție varus pentru alinierea valgus la pacienții cu simptome în partea laterală.
Pacienții care sunt indicați pentru HTO în urma unei meniscectomii prezintă de obicei dureri de genunchi care se corelează cu partea genunchiului care este deficitară din punct de vedere meniscal. Radiografiile la acești pacienți demonstrează de obicei modificări degenerative unicompartimentale și deviație mecanică a axei, care poate fi evaluată pe radiografiile în greutate pe toată lungimea prin trasarea unei linii cu plumb de la centrul capului femural la centrul cupolei talare. Firul cu plumb ar trebui să cadă pe sau chiar lateral față de coloana tibială medială, așa cum a fost descris de Thomas W. Dugdale, MD, și colegii săi. În caz contrar, se poate pune un diagnostic de malaliniere. Pe baza alinierii rezultate, poate fi indicată o HTO varus sau valgus.
HTO producătoare de valgus se face la pacienții cu malaliniere varus izolată care are ca rezultat modificări degenerative simptomatice ale compartimentului medial, cum este cazul acestui pacient. Restabilirea alinierii corecte a tibiei se poate realiza printr-o osteotomie de deschidere medială, o osteotomie de închidere laterală sau o osteotomie de dom. Deși HTO cu muchie de închidere laterală a fost, din punct de vedere istoric, cea mai frecventă abordare pentru abordarea acestei patologii, osteotomia cu muchie de deschidere medială, care a fost efectuată la pacientul nostru, păstrează panta posterioară și evită articulația tibiofibulară proximală. Cele mai bune rezultate pentru această procedură se obțin atunci când HTO supracorectează axa anatomică a genunchiului la 10° valgus de la mai puțin de 10° varus. În schimb, pacienții cu aliniere în valgus și modificări degenerative simptomatice asociate ale compartimentului lateral pot fi indicați pentru HTO care produce varus.
Acest caz evidențiază sechelele potențiale asociate meniscectomiei parțiale sau totale și importanța luării în considerare a alinierii membrelor inferioare ca etiologie potențială pentru simptomele post-meniscectomie. La fel ca în cazul pacientului prezentat aici, chiar și malalinierea preexistentă minimă sau moderată poate deveni simptomatică după meniscectomia subtotală. Deși HTO poate prelungi în mod eficient durata de viață a genunchiului nativ la pacienții cu malaliniere simptomatică post-meniscectomie, toate încercările ar trebui să fie făcute pentru repararea meniscului ori de câte ori este posibil.
- Baratz ME, et al. Am J Sports Med. 1986;doi:10.10.1177/036354658601400405
- Dugdale TW, et al. Clin Orthop Relat Res. 1992;274:248-264.
- Krause WR, et al. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:599-604.
- Pentru mai multe informații:
- Sommer Hammoud, MD, poate fi contactat la Rothman Orthopaedic Institute, 925 Chestnut St. 5th Floor, Philadelphia, PA 19107; e-mail: [email protected].
- Taylor M. Paziuk, MD, și Brandon L. Rogalski, MD, pot fi contactați la Thomas Jefferson University Hospital & The Rothman Orthopaedic Institute, 1025 Walnut St, Suite 516, Philadelphia, PA 19107; e-mailul lui Paziuk: [email protected]. Email-ul lui Rogalski: [email protected].
- Editat de Michael C. Ciccotti, MD; și Michael C. Fu, MD, MHS. Ciccotti este rezident șef în departamentul de chirurgie ortopedică la Universitatea Thomas Jefferson și la Institutul ortopedic Rothman și va fi coleg de medicină sportivă la Institutul de cercetare Steadman Phillipon din Vail, Colorado, după rezidențiat. Fu este rezident-șef la Hospital for Special Surgery și va fi bursier în medicină sportivă și chirurgia umărului la Rush University Medical Center după rezidențiat. Pentru informații privind trimiterea de cazuri Orthopedics Today Grand Rounds, vă rugăm să trimiteți un e-mail la: [email protected].
Disponibilități: Hammoud, Paziuk și Rogalski nu raportează nicio dezvăluire financiară relevantă.
Abonează-te
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Click Here to Manage Email Alerts
Înapoi la Healio
Back to Healio
.
Lasă un răspuns