Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție la adulți (ADHD la adulți)

• Situația bolii
• Incidență
• Factori predispozanți
• Caracteristici macroscopice
• Historie naturală
• Historie clinică

.

• Examinare clinică
• Investigații specifice
• Prognostic

Sitemul bolii

Turbarea de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD) este un sindrom neurocomportamental caracterizat prin hiperactivitate, impulsivitate și/sau neatenție.1-4 În timp ce aceste simptome sunt experimentate de toți oamenii din când în când, ele sunt severe și persistente la cei cu ADHD și, prin urmare, interferează cu funcționarea normală a acestor persoane.1,2,4,5

Indivizii care suferă de ADHD au adesea dificultăți în funcționarea în mediile sociale, academice și ocupaționale. Aceștia se pot strădui să urmeze indicații, să își amintească informații, să se concentreze, să își organizeze sarcinile sau să finalizeze munca în limite de timp.1-4

Deși cel mai bine cunoscută ca o afecțiune a copiilor în perioada preșcolară și în primii ani de școală, prezența ADHD este din ce în ce mai mult recunoscută la unii adulți ca o rămășiță a afecțiunii lor din copilărie. ADHD la adulți a fost observat pentru prima dată în 1976 și a fost inclus pentru prima dată în Manualul diagnostic și statistic al tulburărilor mintale ca o afecțiune distinctă de tulburarea din copilărie în 1987.6

Incidență

Între 30% și 70% dintre copiii cu ADHD vor continua să prezinte simptome ale tulburării la vârsta adultă.2 Ratele de prevalență conservatoare estimează că aproape 1 din 20 de adulți din populația generală suferă de ADHD.7 National Comorbidity Survey Replication (NCSR), un sondaj de gospodărie cu reprezentare națională din Statele Unite, a estimat prevalența ADHD la 4,4% la adulții cu vârste cuprinse între 18 și 44 de ani.7 Pe baza cifrelor privind populația australiană, se estimează că peste 360.000 de australieni cu vârste cuprinse între 18 și 44 de ani au ADHD.8

În 2003, mai puțin de 0,1% din populația adultă a primit prescripții de medicamente stimulante pentru ADHD. Acest lucru reprezintă o rată de 7 la 10.000 de adulți și evidențiază subdiagnosticarea semnificativă a tulburării.9

Este interesant de observat că afecțiunea la adulți este la fel de răspândită la bărbați și femei.10 Cu toate acestea, pentru fiecare femeie adultă care ia medicamente stimulante, există 1,7 bărbați adulți care iau stimulente.9 Acest lucru arată că afecțiunea este subtratată la femei.

Acum nu există dovezi care să sugereze diferențe în ceea ce privește rata de remisiune între bărbați și femei, aceasta poate reflecta, de asemenea, o subdiagnosticare a ADHD la fete.10

Pentru mai multe informații despre ADHD la copii, consultați ADHD în copilărie.

Factori predispozanți

ADHD este o afecțiune persistentă care apare în copilăria timpurie. Adulții care au fost diagnosticați cu ADHD sau care au experimentat simptomele ADHD ca sunt mai predispuși să aibă ADHD la vârsta adultă.2 Cu toate acestea, nu există nicio dovadă a apariției la vârsta adultă.6 Urmează un rezumat al factorilor predispozanți ai ADHD la copii, care are potențialul de a se extinde la vârsta adultă.

Factori genetici

Există un număr mare de dovezi din studiile de corelație la nivelul genomului care susțin natura ereditară a ADHD, cu o rată medie de concordanță de 0,76.11 Mai mult, se crede că influența genetică este mai puternic asociată în cazurile care persistă până la vârsta adultă în comparație cu cele care dispar în timpul adolescenței. Deși este clar că etiologia ADHD are o puternică componentă genetică și multe gene au fost legate de această afecțiune, gradul de implicare a genelor neurotransmițătorilor este încă în mare parte necunoscut, cum ar fi care dintre acestea sunt indicate în anumite subtipuri de ADHD.12

ADHD este o trăsătură complexă, ceea ce face dificilă identificarea genelor specifice asociate cu această tulburare. De exemplu, studii recente au analizat genele asociate cu diferite subtipuri de ADHD, dezvăluind faptul că se crede că interacțiunile dintre anumite gene în medii specifice pentru anumite subtipuri de ADHD prezintă variații. Până în prezent, au fost identificate peste 215 gene asociate cu ADHD, însă niciuna dintre variațiile genice studiate în prezent nu s-a prezentat ca mediator unic al tulburării.11

Acestea fiind spuse, au existat unele gene notabile care au fost identificate ca factori de predispoziție la această tulburare. Cercetările genetice de până acum s-au concentrat în mare măsură asupra genelor dopaminergice, datorită ipotezei privind influența dopaminei în tulburările comportamentale și ca țintă pentru tratamentul ADHD. Nivelurile crescute de activitate a dopaminei sunt, de asemenea, observate în timpul neuroimagisticii creierului cu ADHD. Polimorfismele genei transportatorului de dopamină (DAT), precum și ale genelor receptorilor D4 și D5, au fost legate de etiologia ADHD.12

Diminuarea serotoninei este asociată cu o excitație slabă și, în consecință, un subset de gene serotoninergice au fost, de asemenea, identificate ca gene candidate promițătoare, inclusiv gena transportatorului de serotonină și gena receptorului de serotonină 2A.12

Factori de mediu și de familie

Copiii care au o predispoziție genetică sunt mai predispuși să exprime simptome ale tulburării atunci când sunt expuși la anumite medii.5

Expunerea la țigări, alcool și alte substanțe (de exemplu, cocaină) în timpul sarcinii, poate crește riscul de ADHD. Copiii preșcolari cu niveluri mai ridicate de plumb în organism prezintă, de asemenea, un risc mai mare de a dezvolta ADHD.2

Părinții haotici pot crește riscul de a dezvolta ADHD, dar relația dintre ADHD și părinți poate rezulta atât din aspectele negative ale copilului care influențează comportamentul părinților, cât și din faptul că părinții influențează comportamentul copilului. Comportamentul părinților care sunt mai exigenți, aversivi, negativi, controlanți, intruzivi, dezaprobatori, cu putere de afirmare și mai puțin recompensatori s-a dovedit că exacerbează simptomele ADHD.5

Copiii din clasele socio-economice inferioare au rate mai mari de ADHD și sunt mai susceptibili de a fi subtratați pentru tulburarea lor. Se crede că ratele crescute de ADHD la copiii mai săraci sunt legate de expunerea variabilă la factori de risc (de exemplu, expunerea la tutun in utero, expunerea la plumb în copilărie, complicații ale sarcinii și nașterii). În plus, natura ereditară a ADHD și impactul său negativ asupra rezultatelor sociale, academice și profesionale pot face ca persoanele care suferă de ADHD să se grupeze în grupurile socio-economice inferioare.1

Abordarea acestor factori predispozanți ar trebui să facă parte din viitoarele strategii de prevenire a sănătății.

Factori congenitali

Studiile au arătat o posibilă legătură între consumul de țigări și alcool în timpul sarcinii și riscul de ADHD la descendenți. Abuzul de substanțe de către mamă (de exemplu, cocaină, nicotină) poate fi, de asemenea, asociat cu simptome asemănătoare ADHD.2

Complicațiile sarcinii și ale nașterii (de exemplu, prematuritatea) au fost asociate cu rate crescute de ADHD.1

Leziunile cerebrale dobândite pot crește, de asemenea, riscul de ADHD.13

Factori de structură cerebrală

Câteva studii sugerează că ADHD este cauzat de o structură compromisă în zone ale creierului care se referă la inhibiție și atenție. Studiile arată că circuitele cerebrale care leagă cortexul prefrontal, striatum și cerebelul funcționează defectuos la copiii cu ADHD.14

Un alt studiu, un studiu de tip caz-control al copiilor cu ADHD asortați după vârstă și sex cu controale care nu suferă de ADHD, a raportat o dimensiune redusă a creierului în rândul copiilor cu ADHD, în principal în regiunile posterioare, dar și în cele anterioare ale creierului. Studiul a folosit imagistica prin rezonanță magnetică pentru a cartografia dimensiunea regională a creierului și anomaliile materiei cenușii. De asemenea, a raportat creșteri proeminente ale materiei cenușii în cortexul temporal posterior și cortexul parietal inferior bilateral.15

Factori neurofiziologici

Simptomele ADHD pot fi rezultatul dereglementării cognitive, în care comportamentul copilului este rezultatul unei previziuni, planificări și control insuficiente, ceea ce duce la răspunsuri impulsive și rate de eroare mai mari.5

O altă explicație a răspunsului impulsiv este ipoteza „aversiunii la întârziere”, în care copilul dă un răspuns mai impulsiv deoarece permite finalizarea mai rapidă a unei sarcini și, prin urmare, evită întârzierea.5

Într-o situație în care copilul nu deține controlul (de exemplu, într-o sală de clasă în care se așteaptă ca el/ea să se comporte într-un anumit mod), copilul ar putea obține controlul fie visând cu ochii deschiși (neatenție), fie prin agitație (hiperactivitate).5

Factori alimentari

ADHD a fost legat de consumul de aditivi alimentari, coloranți alimentari și zahăr rafinat. S-a demonstrat că aceste substanțe exacerbează simptomele ADHD. Dietele care exclud alimentele care conțin substanțe care exacerbează problemele de comportament, cum ar fi dieta FAILSAFE, dezvoltată în Australia, au fost utilizate ca tratament pentru ADHD încă din anii 1980.18 Deși asocierea dintre dietă și simptomele ADHD este clară, intervențiile dietetice singure s-au dovedit insuficiente pentru a trata simptomele ADHD și sunt cel mai bine utilizate în combinație cu intervenții farmacologice și educaționale.5

Copiii cu deficiență de fier au simptome mai severe de ADHD decât cei fără deficiență de fier.17

Caracteristici macroscopice

Există diferențe observate în creierul persoanelor cu ADHD,10 cu anomalii în structura și funcționarea creierului care au un impact direct asupra comportamentului. O meta-analiză a cercetărilor privind ADHD, care a inclus peste 6.000 de participanți, a indicat faptul că mulți dintre cei cu ADHD au afectarea funcționării executive, în special în ceea ce privește inhibiția răspunsului, vigilența, memoria de lucru și unele domenii ale planificării.19 În plus, adulții cu ADHD suferă de dificultăți în ceea ce privește atenția susținută și concentrarea, neliniște și agitație internă, impulsivitate în cogniție și comportament, stări de spirit care se schimbă rapid și iritabilitate.20

Historie naturală

ADHD la adulți persistă încă din copilărie. Unii adulți cresc cu ADHD care a fost diagnosticat în copilărie, în timp ce alții rămân inconștienți că au această tulburare.2 ADHD la adulți împărtășește multe caracteristici cu tulburarea din copilărie, deși adulții sunt adesea mai capabili să controleze comportamentul și să mascheze dificultățile. Un copil care este mereu „pe fugă” poate crește și deveni un adult care este mai puțin evident hiperactiv, dar care experimentează sentimente intense de neliniște și probleme de relaxare. Prin urmare, ei sunt mai predispuși să se suprasolicite. Alți adulți pot manifesta nerăbdare la cozi sau în timp ce conduc, precum și impulsivitate în renunțarea la locuri de muncă și la cheltuieli. Ei se pot plânge adesea că pierd lucruri (de exemplu, chei, portofele), că întârzie la întâlniri sau că uită lucruri importante (de exemplu, preluarea copiilor sau plata facturilor la utilități).18

Aceste simptome duc la rate mai mari de divorț, infracțiuni rutiere, abuz de substanțe și supraalimentare. Cu toate acestea, până la 30% dintre adulții cu ADHD își direcționează excesul de energie către muncă și ating succesul în profesii dificile și în antreprenoriat.18

Simptomele comportamentale de bază ale ADHD

Simptomele comportamentale ale ADHD pot fi clasificate în funcție de trei simptome de bază: neatenție, hiperactivitate și impulsivitate.10

Inatenția

Inatenția nu este în mod obișnuit un simptom pe care pacienții îl raportează ca fiind problema lor de prezentare, deoarece aceștia dezvoltă adesea strategii pentru a reduce sau a depăși afectarea rezultată în funcționarea lor zilnică.25 Recunoașterea acestui simptom este de obicei slabă și este de obicei recunoscută – dacă este recunoscută – de către parteneri sau membri ai familiei, mai degrabă decât de către pacient.2

Adulții cu ADHD nu mai merg la școală, astfel încât o strategie comună de protecție este evitarea situațiilor care necesită o atenție susținută pentru a evita inducerea de stres. Neatenția se poate prezenta ca neglijență, gestionare deficitară a timpului, concentrare slabă și dificultăți de motivare și de excitare (dificultăți în a începe, finaliza sau schimba sarcinile).29

Hiperactivitate

Hiperactivitatea se prezintă diferit la adulți, spre deosebire de copii. Simptomele de hiperactivitate fără neatenție sunt mai puțin frecvente. În loc de alergare și cățărare excesivă, hiperactivitatea comportamentală se poate traduce prin gânduri excesive sau rapide, sau printr-o agitație sau neliniște constantă sau cronică. Mulți adulți transformă acest lucru în comportamente intenționate, cum ar fi faptul de a fi în permanență ocupat, de a vorbi excesiv, de a alege un loc de muncă activ, de a avea două locuri de muncă sau de a lucra multe ore. Mișcările constante (de exemplu, contracția picioarelor, faptul de a se scobi în păr și în interiorul gurii, scrâșnitul dinților) sunt, de asemenea, simptome ale neliniștii cronice sau hiperactivității în ADHD.25

Impulsivitate

Impulsivitatea se poate prezenta nu numai în comportament (de exemplu, dificultate în așteptare, toleranță scăzută la frustrare, nerăbdare), ci și în cogniție și reactivitate emoțională. Gândirea impulsivă se poate prezenta ca luarea de decizii fără toate informațiile necesare, concluzii pripite și acțiuni fără a se gândi la consecințe. Impulsivitatea poate duce, de asemenea, la o slabă inhibiție a reacțiilor emoționale. Astfel de comportamente se pot manifesta prin rezolvarea deficitară a problemelor, viteză la volan, cheltuirea impulsivă a banilor și întreruperea conversațiilor. Ele pot cauza dificultăți în relațiile interpersonale, la locul de muncă și în sistemul de justiție penală.27

Alte simptome comportamentale asociate cu ADHD

Sentimentul de copleșire

Prezentarea implică deseori sentimentul de copleșire în fața solicitărilor, a sarcinilor care implică memoria de lucru, a presiunilor generale ale vieții, a problemelor de relaționare (atât interpersonale, cât și intime), a dificultăților de gestionare a stresului sau a sentimentului că „lucrurile pur și simplu nu sunt în regulă”.25

Este obișnuit ca adulții cu ADHD să se prezinte cu o lipsă de concentrare, neatenție, neliniște, agitație, stres și/sau sensibilitate emoțională, dificultăți în stabilirea obiectivelor și în atingerea lor, dezorganizare și agitație constantă sau modele de criză în funcționarea lor zilnică.29

Memorie de lucru slabă

ADHD poate cauza dificultăți cu memoria de lucru, manifestate comportamental prin uitarea instrucțiunilor; dificultăți în reamintirea informațiilor care tocmai au fost citite; uitarea sau întârzierea la întâlniri, ședințe sau planuri sociale; și pierderea sau rătăcirea obiectelor (de exemplu, portofel, chei etc.). Problemele de accesare a memoriei de lucru sunt frecvente, care se prezintă ca dificultate sau inconsecvență în reamintirea informațiilor sau a amintirilor de evenimente.29

Dificultăți în relațiile sociale

Un adult cu ADHD poate prezenta dificultăți în relațiile sale sociale și poate avea o înțelegere personală slabă a cauzei de bază.29 Aceștia pot vorbi excesiv, pot întrerupe conversațiile sau pot manifesta impulsivitate interpersonală; acest lucru are ca rezultat frustrarea și enervarea celeilalte părți.30

Probleme de somn și trezire

Este acum recunoscut faptul că indivizii cu ADHD pot avea dificultăți cronice cu somnul, în special în ceea ce privește adormirea, letargia la trezire și menținerea vigilenței în timpul zilei, în ciuda orelor adecvate de somn. Este frecventă senzația de letargie dimineața și după-amiaza târziu, precum și tendința de a consuma stimulente (de exemplu, nicotină, cofeină, zahăr) pentru a combate letargia. Caracteristicile clinice importante includ dificultăți în reglarea somnului și a stării de excitație, pe care unii indivizi le pot automedica cu medicamente și/sau alcool.31

Reglarea dispoziției

Labilitatea afectivă sau dereglarea emoțională, un simptom comun experimentat de copiii cu ADHD, poate persista la vârsta adultă. De fapt, până la 20-30% din cazurile de ADHD la adulți sunt însoțite de raportări ale tulburărilor de dispoziție,20 inclusiv dispoziție scăzută sau disforie și sentimente de surescitare. Tulburările de dispoziție pot fi autonome sau pot apărea ca răspuns la stimuli de mediu.29

Prezentarea poate include adesea contactul cu sistemul de justiție penală, tulburări de consum de substanțe și dificultăți semnificative în relațiile interpersonale și în finanțele personale. Uneori, pot fi evidente vorbirea rapidă, iritabilitatea, agitația și volubilitatea gândurilor și a comportamentelor; aceste tipare de simptome se disting de hipomanie, în care tiparele durează o perioadă semnificativ mai lungă, cu afecte nepotrivite și manifestări de dispoziție accentuată.25 Adulții cu ADHD vor avea tendința de a experimenta schimbări rapide ale dispoziției.21

Sentimentele de disforie la adultul cu ADHD apar adesea ca nemulțumire sau plictiseală, mai degrabă decât depresie clinică sau anhedonie. Cu toate acestea, depresia clinică poate fi comorbidă cu ADHD.25,27

Controlul furiei

Labilitatea afectivă este, de asemenea, congruentă cu dificultatea de a controla furia. Izbucnirile de furie sunt adesea excesive și explozive, dar indivizii se calmează de obicei relativ repede între izbucniri. Unii indivizi se pot „hiperconcentra” pe furia lor (din cauza eliberării dopaminergice) și au dificultăți în a „renunța”, menținând astfel episodul de furie. Unii indivizi cu ADHD sunt iritabili în mod cronic, se sperie atunci când își pierd controlul și au dificultăți în a înțelege și a face evaluări ale izbucnirilor lor.25

Anxietate

Agitația fiziologică sau neliniștea care este atât de frecventă în cazul ADHD la adulți, atunci când este cuplată cu cogniții de îngrijorare sau teamă, se prezintă ca o tulburare de anxietate. În plus, supraîncărcarea memoriei de lucru și dificultățile de gestionare și organizare a rutinelor și sarcinilor zilnice pot duce la sentimente de anxietate și panică.25 Această vulnerabilitate la dezvoltarea unei tulburări de anxietate este evidențiată în ratele de prevalență. Cercetările arată că 20-30% dintre adulții cu ADHD sunt diagnosticați cu tulburări de anxietate comorbide, cum ar fi tulburarea de anxietate generalizată (GAD), tulburarea obsesiv-compulsivă (OCD) sau tulburarea de stres post-traumatic (PTSD).20 Toți adulții care prezintă dificultăți în gestionarea stresului și a anxietății și care prezintă, de asemenea, impulsivitate și neatenție, ar trebui să fie supuși unui screening pentru ADHD.

Abusul de substanțe

S-a identificat că există o suprapunere semnificativă între adulții cu ADHD și abuzul de substanțe, cu rate de prevalență a comorbidității estimate între 15% și 40%.20,32 Natura exactă a acestei suprapuneri necesită investigații suplimentare, deși literatura de specialitate indică faptul că această legătură poate fi mediată de tulburarea de conduită.33,34 S-a indicat că ADHD este un factor de risc puternic pentru dezvoltarea tulburărilor legate de consumul de substanțe.32 Adulții cu ADHD care consumă substanțe sunt mai predispuși să dezvolte o tulburare legată de consumul de substanțe.35 S-a sugerat chiar că combinația dintre ADHD și tulburarea legată de consumul de substanțe crește de fapt gravitatea ambelor tulburări.36 Prevalența ADHD în cadrul tulburărilor legate de consumul de substanțe este indicată a fi cuprinsă între 11% și 50%.37 Prin urmare, toți solicitanții de tratament pentru probleme legate de droguri și/sau alcool care prezintă neatenție și impulsivitate ar trebui să fie supuși unui screening pentru ADHD.

Jocuri de noroc cu probleme

Cercetarea arată că până la 1 din 3 jucători cu probleme îndeplinesc criteriile pentru ADHD. Dovezile sugerează că, la anumite persoane, disfuncția neurologică care cauzează impulsivitate și dificultăți în menținerea atenției este un precursor al dezvoltării jocurilor de noroc problematice. Persoanele cu ADHD comorbid și jocuri de noroc problematice sunt susceptibile de a avea mult mai multe dificultăți în controlarea impulsurilor de joc, din cauza impulsivității ridicate și a dificultăților de inhibare a răspunsului. În plus, jocurile de noroc oferă o recompensă și o întărire imediată, care acționează ca o ușurare sau o evadare din stările de spirit negative percepute (de exemplu, plictiseala cronică, stima de sine scăzută, starea de spirit scăzută, anxietatea).38

Historie clinică

Aproximativ 75% dintre adulții cu ADHD se prezintă la profesioniștii din prima linie de sănătate cu probleme care se maschează sub forma altor tulburări, ceea ce duce în mod obișnuit la omiterea diagnosticului de ADHD sau la faptul că acesta este considerat irelevant.10,20

Identificarea simptomelor ADHD

Pentru a determina dacă un pacient se confruntă sau nu cu ADHD la adulți, trebuie evaluat istoricul simptomelor. În prezent, există o serie de scale de autoevaluare pentru evaluarea istoricului simptomelor la adulții cu ADHD.10 Cu toate acestea, poate fi necesară și obținerea de informații din alte surse decât pacientul, inclusiv din buletinele de note școlare10 și interviuri cu părinții pacientului sau cu alte rude sau prieteni de lungă durată care ar fi putut fi martori ai comportamentului pacientului în copilărie.2 Cel puțin unele simptome ale ADHD trebuie să fi fost experimentate în copilărie pentru ca această afecțiune să fie diagnosticată la un adult.10

Este, de asemenea, necesar să se evalueze gradul de afectare funcțională care decurge din simptomele ADHD în diferite medii, cum ar fi locul de muncă, domiciliul și viața socială a pacientului.10 Simptomele ADHD la adulți pot fi mai evidente la locul de muncă, spre deosebire de școală în cazul copiilor.2 Cu toate acestea, la fel ca și în cazul diagnosticării afecțiunii în copilărie, afectarea funcțională trebuie să apară în cel puțin două medii diferite și să afecteze funcționarea într-un grad semnificativ din punct de vedere clinic pentru a se pune un diagnostic de ADHD. Simptomele trebuie, de asemenea, să apară independent de simptomele altor tulburări de dezvoltare (de exemplu, schizofrenie) și de dispoziție (de exemplu, tulburare de anxietate).10

Anamneza dezvoltării

Ar trebui să se facă istoricul dezvoltării pacientului, inclusiv istoricul prenatal, al copilăriei și al educației. Anamneza prenatală trebuie să investigheze:10

• Consumul de substanțe de către mamă;
• Complicații ale sarcinii, inclusiv diabet și preeclampsie;
• Complicații ale nașterii, inclusiv cordonul din jurul gâtului, nașterea prin naștere și lipsa de oxigen.

Comportament și experiențe din copilărie

Ancheta copilăriei ar trebui să investigheze:10

• Traumatisme grave care necesită spitalizare;
• Abus verbal, fizic și emoțional;
• Expunerea la violență sau alte traume emoționale grave;
• Pierderea cunoștinței.

Ancheta educațională

Ancheta educațională trebuie investigată:10

• Rezultatele academice, inclusiv notele obținute de-a lungul școlii primare și secundare, consecvența rezultatelor, comentariile profesorilor, repetarea unei clase, abandonul școlar și învățământul terțiar;
• Neregulă disciplinară, inclusiv suspendarea sau exmatricularea;
• Istoric de dificultăți de învățare, dificultăți speciale la citire, scriere sau matematică sau asistență la învățare.

Ancheta psihiatrică a familiei

Ancheta psihiatrică a pacientului și a familiei sale trebuie, de asemenea, investigată. Practicienii ar trebui să se intereseze cu privire la un istoric de afecțiuni psihiatrice, inclusiv:10

• ADHD;
• Depresie;
• Anxietate;
• Psihoză;
• Ticuri;
• Abuz de substanțe;
• Dificultăți de învățare;
• Probleme de comportament;
• Comportament sinucigaș sau de autoagresiune.

Semnalări de alarmă

Alte „semnale de alarmă” care ar trebui să ridice suspiciunea de ADHD la pacienții adulți includ:48

• Un istoric de rezultate educaționale slabe, inclusiv eșecul de a atinge obiectivele educaționale;
• Funcționare profesională slabă sau schimbări frecvente la locul de muncă;
• Reclamații de despăgubire a lucrătorilor;
• Performanțe slabe la volan;
• Lovituri accidentale sau asumarea de riscuri;
• Satisfacție scăzută în relațiile interpersonale;
• Probleme cronice de credit sau de gestionare a banilor;
• Sarcina la adolescente și boli cu transmitere sexuală;
• Turbi de dependență și abuz de substanțe;
• Dificultăți în organizarea unei gospodării sau în creșterea copiilor;
• Control emoțional scăzut;
• Depresie.

De asemenea, poate fi util să întrebați pacienții despre următoarele simptome, frecvent întâlnite la pacienții adulți cu ADHD:48

1. Facil de distras de stimuli externi;
2. Decizii impulsive;
3. Dificultate în oprirea activităților sau comportamentelor atunci când este cazul;
4. Începerea frecventă a unor proiecte sau sarcini fără a citi sau a asculta cu atenție instrucțiunile sau indicațiile;
5. Slabă urmărire a promisiunilor sau a angajamentelor făcute față de alte persoane;
6. Dificultate în a finaliza sarcinile în ordinea corectă;
7. Potrivit să conducă o mașină mult mai repede decât o fac alte persoane. Sau, dacă nu conduc, un comportament echivalent este dificultatea de a se angaja în activități de agrement sau de a face lucruri distractive în liniște;
8. Dificultate în a fi atent la sarcini și activități de agrement;
9. Dificultate în organizarea sarcinilor și activităților.

Aceste informații vor fi colectate în scopuri educaționale; cu toate acestea, ele vor rămâne anonime.

Examinarea clinică

Examinarea fizică și testarea psihologică trebuie efectuate pentru a exclude diagnosticele diferențiale și pentru a evalua prezența sau absența comorbidităților, a problemelor de sănătate care apar ca urmare a ADHD și a contraindicațiilor la tratament. De asemenea, trebuie luată greutatea pacientului, deoarece aceasta se poate modifica odată cu tratamentul.10

Afecțiunile medicale care pot mima simptomele ADHD includ, dar nu se limitează la:

• Terapie cerebrală dobândită în trecut (de exemplu, traumatism cranian grav);10
• Turburări de somn;19
• Convulsii;10
• Câteva tulburări endocrine (de exemplu, hipotiroidism hipertiroidism).10

Problemele de sănătate care pot apărea ca urmare a ADHD includ:10

• Abusul de substanțe;
• Fumatul;
• Nutriție deficitară;
• Fracturi;
• Infracțiuni;
• Higiena deficitară a somnului, adică factori comportamentali și de mediu care pot interfera cu somnul.

Tratamentul este contraindicat la pacienții cu hipertensiune arterială și glaucom.10

Diagnosticarea ADHD

Diagnosticarea ADHD la un adult poate fi dificilă, deoarece pacienții nu vor recunoaște, de obicei, simptomele ADHD. Cei mai mulți se vor simți pur și simplu incapabili să funcționeze într-un mod care să le permită să îndeplinească sarcinile din viața de zi cu zi. În timp ce medicii generaliști și alți profesioniști din domeniul sănătății joacă un rol important în recunoașterea simptomelor ADHD, în efectuarea evaluărilor preliminare și în trimiterea pacienților, diagnosticul trebuie să fie pus de un specialist cu expertiză în deficitul de atenție.2

Evaluarea simptomelor

Diagnosticul ADHD la adulți se bazează pe criterii similare cu ADHD la copii. Diagnosticul începe de obicei cu o evaluare a simptomelor actuale pe care pacientul le-a avut în ultimele șase luni. Această evaluare se realizează de obicei folosind criteriile DSM-IV, care clasifică simptomele ca fiind cele de neatenție sau hiperactivitate/impulsivitate (discutate mai sus). Aceste criterii permit diagnosticarea a trei tipuri diferite de ADHD:10

1. ADHD caracterizat predominant prin neatenție;
2. ADHD caracterizat predominant prin hiperactivitate/impulsivitate (relativ rar la adulți); și
3. ADHD cu simptome combinate de neatenție și hiperactivitate.

În conformitate cu aceste criterii, pacienții ar trebui să fie rugați să evalueze cât de des au experimentat diverse simptome de ADHD, folosind scala de evaluare: 0 – niciodată sau deloc; 1 – uneori sau oarecum; 2 – des sau destul de des; 3 – foarte des sau foarte mult. Pentru ca un diagnostic de ADHD-intenție sau hiperactivitate să fie pus, pacientul trebuie să fi evaluat frecvența a cel puțin șase (trei pentru pacienții de peste 50 de ani) dintre simptomele de neatenție sau hiperactivitate ca apărând „des” sau „foarte des” în ultimele șase luni. Pentru ca un diagnostic combinat de ADHD să fie pus, pacientul trebuie să evalueze cel puțin șase elemente de pe ambele scale ca apărând „des” sau „foarte des”.10

Simptomele sunt:10

Inatenție

• Nu este atent și face greșeli neglijente;
• Este dificil să fie atent;
• Este dificil să urmeze instrucțiunile verbale;
• Nu termină sarcinile;
• Disorganizare;
• Evitarea de a face lucruri care necesită multă concentrare;
• Îndepărtarea lucrurilor;
• Să fie ușor de distras;
• Să fie uituc.

Hiperactivitate/impulsivitate

• Fidgeting;
• Constatând că este dificil să stea liniștit;
• Să fie neliniștit și agitat;
• Având probleme în a face lucrurile în liniște;
• Să fii mereu „pe fugă”;
• Să vorbești prea mult;
• Actând înainte de a gândi bine lucrurile;
• Să devii frustrat când trebuie să aștepți;
• Interupție.

Instrumente de screening validate

Există o serie de instrumente scurte de screening care constau în proprietăți psihometrice solide:

• Conners’ Adult ADHD Rating Scales (CAARS);39
• Brown Attention Deficit Disorder Scale (BADDS);40
• Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): Această scală de auto-evaluare cu 18 itemi reflectă accentul DSM-IV pe simptome, este utilizată pe scară largă și a fost validată în cadrul National Comorbidity Replication Survey.41 Ulterior, s-a demonstrat că un ecran ASRS cu șase itemi depășește performanța versiunii complete;42
• Barkley Adult ADHD Quick Screen, bazat pe lista de verificare a simptomelor ADHD din DSM-IV;27
• Jasper/Goldberg Adult ADHD Screening Examination.43

De asemenea, poate fi utilă completarea instrumentului de screening de către cineva care îl cunoaște suficient de bine pe pacient pentru a fi conștient de tiparele sale comportamentale (de exemplu, cineva cu care locuiește sau cu care petrece un timp considerabil).10

Diagnostic diferențial: Distingerea ADHD la adulți de alte afecțiuni

Afecțiuni psihiatrice comorbide

Diagnosticarea precisă a ADHD poate fi dificilă, iar un factor care complică diagnosticul este prevalența ridicată a tulburărilor psihiatrice comorbide la pacienții adulți cu ADHD. Condițiile psihologice comorbide (de exemplu, depresia, anxietatea, tulburările legate de abuzul de substanțe) sunt experimentate de până la 90% dintre persoanele adulte care suferă de ADHD și reprezintă o provocare majoră pentru diagnosticarea precisă a afecțiunii.28 Riscul lor de a suferi de tulburări legate de consumul de substanțe este crescut de 4-5 ori,22,23 de a dezvolta o tulburare legată de anxietate de 2-4 ori și de a suferi de tulburări de dispoziție de 2-6 ori.23,24 Majoritatea pacienților adulți se prezintă fără cunoștințe anterioare despre ADHD sau despre impactul semnificativ pe care îl poate avea asupra funcționării lor zilnice.2 Acest lucru poate însemna că ADHD este ratat ca potențial diagnostic diferențial.

Practicienii din prima linie de sănătate trebuie, prin urmare, să fie conștienți de rata ridicată de comorbiditate între ADHD la adulți și alte afecțiuni psihologice, astfel încât să poată institui în mod corespunzător screening-ul și referirea. Deși ADHD afectează calitatea vieții adulților care suferă de ADHD și mulți sunt conștienți de faptul că au dificultăți în a funcționa normal, puțini adulți recunosc că simptomele lor provin din ADHD. Majoritatea pacienților care primesc un diagnostic de ADHD o fac după ce au prezentat o afecțiune psihologică comorbidă.46

Screening pentru ADHD la pacienții care prezintă plângeri psihologice

Toți pacienții care prezintă plângeri psihologice ar trebui să fie supuși unui screening pentru ADHD.46 Dovezile sugerează că diagnosticul de ADHD este adesea ratat la acești pacienți. De exemplu, un studiu american a raportat că majoritatea cazurilor care îndeplineau criteriile pentru ADHD nu primiseră tratament pentru ADHD, deși mulți dintre ei primiseră tratament pentru alte afecțiuni psihologice.47

Dacă studiul și recunoașterea ADHD la adulți este încă un domeniu relativ nou, medicii au resurse și referințe limitate pe care să le folosească în diagnosticarea acestei afecțiuni. Prin urmare, diferențierea acesteia de alte tulburări care pot avea simptome similare poate fi o provocare. Criteriile standard de diagnosticare pentru ADHD tind să se bazeze pe forma din copilărie a tulburării, iar unele dintre comportamentele specifice enumerate în mod obișnuit ca simptome – cum ar fi „se cațără excesiv” – sunt irelevante la vârsta adultă.48

Un instrument util pentru a recunoaște ADHD la adulți este acronimul S.C.R.I.P.T., care înseamnă să fii atent la posibilitatea existenței ADHD la adulții care prezintă probleme cu:48

• Autocontrol;
• Responsabilități și agitație;
• Controlul impulsurilor;
• Persistența față de sarcini și obiective;
• Managementul timpului și organizarea.

Investigații specifice

Testările electronice și testele neuropsihologice pot fi efectuate pentru a îmbunătăți imaginea de ansamblu a practicianului asupra stării pacientului; cu toate acestea, ele au o valoare diagnostică limitată atunci când sunt folosite singure.10

Prognostic

30-70% dintre copiii cu ADHD vor continua să aibă simptome supărătoare de neatenție sau impulsivitate la vârsta adultă.2 ADHD la adulți și la copii par să împărtășească o neuropatologie comună și demonstrează răspunsuri similare la tratament.5 O meta-analiză a nouă studii solide din punct de vedere metodologic privind terapia cu stimulente la adulți a arătat o rată de răspuns la tratament de 57% și, respectiv, 58% pentru metilfenidat și dextro-amfetamină.10

Studiile au indicat faptul că persoanele diagnosticate cu ADHD au tendința de a obține rezultate mai slabe la școală, au mai puține șanse de a absolvi liceul sau universitatea și au mai puține șanse de a continua studiile postuniversitare. În consecință, ADHD este asociat cu rate mai mici de ocupare a forței de muncă și venituri mai mici pentru individ, ceea ce se manifestă la scară națională ca pierdere de productivitate la locul de muncă.21

1. Froehlich TE, Lanphear BP, Epstein JN, et al. Prevalența, recunoașterea și tratamentul tulburării de deficit de atenție/hiperactivitate la un eșantion național de copii din SUA. Arch Pediatr Adolesc Med.2007; 161(9): 857-64.
2. Institutul Național de Sănătate Mintală (NIMH). Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD): NIH Publication No 3572 . Bethesda, MD: National Institutes of Health, US Departmnet of Health and Human Services; 3 aprilie 2008 . Disponibil la: URL link
3. Royal Australasian College of Physicians, Paediatrics & Child Health Division. Managementul medicației pentru tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție: A brief guide for parents and non health professionals . Auckland, NZ: Kidshealth; 10 iulie 2006 . Disponibil la: URL link
4. Tulburări de deficit de atenție și hiperkinetice la copii și tineri: Un ghid clinic național . Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 29 iunie 2001 . Disponibil la: URL link
5. NSW Health Pharmaceutical Services Branch. Criterii pentru diagnosticul și managementul tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție la copii și adolescenți . North Sydney, NSW: NSW Health; 1 februarie 2008 . Disponibil la: URL link
6. Adler LA, Chua HC. Managementul ADHD la adulți. J Clin Psychiatry. 2002; 63(Suppl 12): 29-35.
7. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: Results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry.2006; 163(4): 716-23.
8. Pink B. 2008 Yearbook Australia. Canberra, ACT: Australian Bureau of Statistics; 23 ianuarie 2009 . Disponibil la: URL link
9. Salmelainen P. Trends in the prescribing of stimulant medication for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adults in NSW. Supliment al Buletinului de sănătate publică din NSW. 2004; 15(Suppl 3): 5.
10. Weiss M, Murray C. Assessment and management of attention-deficit hyperactivity disorder in adults. CMAJ. 2003; 168(6): 715-22.
11. Wallis D, Russell HF, Muenke M. Review: Genetica tulburării de deficit de atenție/hiperactivitate. J Pediatr Psychol. 2008; 33(10): 1085-99.
12. Larsson H, Lichtenstein P, Larsson JO. Contribuții genetice la dezvoltarea subtipurilor ADHD din copilărie până la adolescență. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006; 45(8): 973-81.
13. Gerring JP, Brady KD, Chen A, et al. Premorbid prevalence of ADHD and development of secondary ADHD after closed head injury. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998; 37(6): 647-54.
14. Daley D. Attention deficit hyperactivity disorder: O trecere în revistă a faptelor esențiale. Child Care Health Dev. 2006; 32(2): 193-204.
15. Sowell ER, Thompson PM, Welcome SE, et al. Anomalii corticale la copiii și adolescenții cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție. Lancet. 2003; 362: 1699-707.
16. Swain A, Soutter V, Loblay R, Truswell AS. Salicilații, dietele oligoantigenice și comportamentul. Lancet. 1985; 2: 41-2.
17. Konofal E, Lecendreux M, Arnulf I, Mouren M. Iron deficiency in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158(12): 1113-5.
18. Lamberg L. ADHD adesea nediagnosticat la adulți: Un tratament adecvat poate fi benefic pentru muncă, familie, viață socială. 2003; 290(12): 1565-7.
19. Willcutt EG, Doyle AE, Nigg JT, et al. Validitatea teoriei funcției executive a tulburării de deficit de atenție/hiperactivitate: O revizuire meta-analitică. Biol Psychiatry. 2005; 57(11): 1336-46.
20. Goossensen MA, van de Glind G, Carpentier PJ, et al. Un program de intervenție pentru ADHD la pacienții cu tulburări de consum de substanțe: Rezultatele preliminare ale unui studiu de teren. J Subst Abuzul de substanțe Treat. 2006; 30(3): 253-9.
21. Biederman J, Faraone SV. Efectele tulburării de deficit de atenție/hiperactivitate asupra ocupării forței de muncă și a veniturilor gospodăriei. MedGenMed. 2006; 8(3):12.
22. Weiss G, Hechtman L, Milroy T, Perlman T. Statutul psihiatric al hiperactivilor ca adulți: O urmărire prospectivă controlată timp de 15 ani a 63 de copii hiperactivi.J Am Acad Child Psychiatry. 1985;24(2):211-20.
23. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, et al. Patterns of psychiatric comorbidity, cognition, and psychosocial functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 1993; 150(12): 1792-8.
24. Biederman J, Newcorn J, Sprich S. Comorbiditatea tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție cu tulburări de comportament, depresive, anxietate și alte tulburări. Am J Psychiatry. 1991; 148(5): 564-77.
25. Resnick RJ. Tulburarea ascunsă: The Clinician’s Guide to ADHD in Adults (Ghidul clinicianului pentru ADHD la adulți). Washington DC: American Psychological Association; 2000.
26. Brown TE, McMullen WJ Jr. Tulburările de deficit de atenție și tulburările de somn/armonios. Ann NY Acad Sci. 2001; 931(1): 271-86.
27. Barkley RA. Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție: A Handbook for Diagnosis and Treatment (A Handbook for Diagnosis and Treatment) (ediția a 2-a). New York: Guilford Press; 1998.
28. Togrerson T, Gjervan B, Rasmussen K. Tratamentul ADHD la adulți: sunt cunoștințele actuale utile pentru clinicieni? Neuropsychiatr Dis Treat. 2008;4(1):177-86.
29. Adler LA. Prezentări clinice ale pacienților adulți cu ADHD. J Clin Psychiatry. 2004; 65(Suppl 3): 8-11.
30. Murphy K, Barkley RA. Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție la adulți: Comorbidități și deficiențe adaptative. Compr Psychiatry. 1996;37(6): 393-401.
31. Brown TE, McMullen WJ Jr. Tulburările de deficit de atenție și tulburările de somn/armonios. Ann NY Acad Sci. 2001; 931(1): 271-86.
32. Wilens TE. Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție și tulburările legate de consumul de substanțe. Am J Psychiatry. 2006; 163(12): 2059-63.
33. Costello EJ. Predictorii psihiatrici ai consumului și abuzului de droguri la adolescenți și adulți tineri: Ce am învățat? Dependența de droguri și alcool. 2007;88(Suppl 1):S97-9.
34. Flory K, Lynam DR. Relația dintre tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție și consumul de substanțe: Ce rol joacă tulburarea de conduită? Clin Child Fam Psychol Rev. 2003; 6(1): 1-16.
35. Davids E, von Bünau U, Specka M, et al. Istoricul simptomelor tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție și dependența de opioide: A controlled study.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005; 29(2): 291-6.
36. Levin FR, Evans SM, McDowell DM, et al. Tratamentul cu buproprion pentru abuzul de cocaină și tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate la adulți. J Addict Dis. 2002; 21(2): 1-16.
37. Kalbag AS, Levin FR. ADHD la adulți și abuzul de substanțe: probleme de diagnostic și tratament. Substanța Utilizarea abuzivă. 2005; 40(13-14): 1955-81, 2043-8.
38. Blaszczynski A, Nower L. A pathways model of problem and pathological gambling. Addiction. 2002; 97(5): 487-99.
39. Conners CK, Erhardt D, Sparrow EP. Conners’ Adult ADHD Rating Scales, Manual tehnic. New York: Multi-Health Systems; 1999.
40. Brown TE. Brown Attention-Deficit Disorder Scales. San Antonio: Harcourt Brace and Company; 1996.
41. Adler L, Kessler R, Spencer T. Adult ADHD Self-Report Scales (ASRS) . Havard School of Medicine; 7 ianuarie 2004. . Disponibil la: URL link
42. Kessler RC, Adler L, Ames M, et al. The World Health Organization adult ADHD self-report scale (ASRS): Ashort screening scale for use in the general population. Psychol Med.2005; 35(2): 245-56.
43. Jasper L, Goldberg I. Jasper/Goldberg Adult ADD/ADHD Screening Quiz . Psych Central; 24 septembrie 2007 . Disponibil la: URL link
44. MTA Cooperative Group. Un studiu clinic randomizat de 14 luni privind strategiile de tratament pentru tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate. Arch Gen Psychiatry. 1999; 56(12): 1073-86.
45. ADDults with ADHD (NSW) Inc. Despre noi . 2007 . Disponibil la: URL link
47. Barkley RA, Newcorn J. Assessing adults with ADHD and comorbidities. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2009;11(1):25.
48. Kessler R, Adler L, Barkely R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the US: Results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163(4):716-22.
49. Barkley RA. Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție la adulți: Cele mai recente strategii de evaluare și tratament. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers; 2010.