Descriere

Articulația cotului este stabilizată de ligamentul colateral cubital (medial), de ligamentul colateral lateral și de ligamentul inelar. Ligamentele asigură stabilitatea valgus și varus și, respectiv, permit rotația. Stabilitatea statică suplimentară este asigurată de capsulă. Fiecare dintre aceste ligamente poate fi lezat în urma unui traumatism al cotului sau a suprasolicitării. Leziunile ligamentului colateral cubital sunt frecvente la sportivii care aruncă de deasupra capului din cauza solicitărilor mari asupra cotului pe măsură ce brațul accelerează. Leziunile ligamentului colateral lateral sunt adesea rezultatul unui traumatism acut de mare energie (cum ar fi o dislocare a cotului). Leziunile ligamentului inelar sunt rare, dar la copiii cu vârsta sub 5 ani, o tragere bruscă a brațului poate permite ligamentului inelar să alunece peste capul radiusului și să se prindă în articulația cotului, o afecțiune cunoscută sub numele de „cotul asistentei”.

Structură și funcție

Ligamentul colateral cubital (figura 1) este compus din trei fascicule (cel anterior, cel posterior și cel transversal) și este principalul stabilizator al cotului împotriva solicitării în valgus. Fascicululul anterior este principalul stabilizator al ulnei de la 30 la 120 de grade de mișcare a cotului. Fascicula posterioară asigură stabilitatea la grade mai mari de flexie. Se consideră că fasciculul transversal nu are un rol semnificativ în stabilizarea cotului. De la 0 la 30 de grade de mișcare a cotului, articulația este stabilizată de congruența osoasă.

Figura 1: Radiografii adnotate care prezintă ligamentele cotului. În stânga, este o vedere din partea laterală. Ligamentul inelar este roșu, ligamentul colateral ulnar lateral este negru, iar ligamentul colateral radial este violet. În panoul central, este prezentată o vedere AP cu ligamentul colateral cubital în verde, ligamentul inelar în roșu și ligamentul colateral radial în mov. În panoul din dreapta este prezentată o vedere pe partea medială, cu fascicululul anterior al ligamentului colateral cubital în verde și fascicululul posterior în galben. Fascicululul transversal nu este reprezentat. (Radiografii prin amabilitatea Dr. Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 44153)

În timpul fazei de accelerare a unui aruncare, cotul se extinde de la aproximativ 110 grade de flexie la 20 de grade. Acest lucru generează o forță valgus foarte mare la nivelul cotului și poate produce mici rupturi în ligament.

Ligamentul colateral lateral este de fapt complex, incluzând atât un ligament colateral radial lateral, cât și un ligament colateral ulnar lateral. Ligamentul colateral cubital lateral este principalul stabilizator la solicitarea varus. Acesta își are originea pe epicondilul humeral lateral și se inseră pe ulna.

Leziunea ligamentului colateral lateral este cel mai adesea cauzată de o luxație a cotului.

După cum îi spune și numele, ligamentul inelar formează un inel care înconjoară capul radial, permițând radioului să se răsucească în raport cu ulna la nivelul articulației radioulnare proximale. Acest lucru permite supinația și pronația antebrațului.

Prezentarea pacientului

Leziunea ligamentului colateral cubital se poate prezenta ca o leziune acută (în mod clasic, cu o „pocnitură” în timpul unei singure aruncări, asociată cu durere și dificultăți la aruncarea ulterioară). Se poate prezenta, de asemenea, ca o afecțiune cronică, manifestată printr-o durere dureroasă și o scădere a performanței, inclusiv pierderea vitezei și a controlului (preciziei). Pot exista, de asemenea, parestezii raportate la nivelul degetelor inelar și mic, din cauza tracțiunii asupra nervului cubital.

Un istoric concentrat al pacientului trebuie să includă întrebări despre debutul durerii, ce făcea pacientul când a început durerea, sporturile practicate și frecvența participării.

La examenul fizic, palparea ligamentului colateral cubital poate ajuta la identificarea localizării leziunii. Sensibilitatea peste ligamentul colateral cubital este un marker sensibil, dar specificitatea pentru rupturile ligamentului colateral cubital este scăzută.

Figura 2: Degetul arătător drept al examinatorului se află pe ligamentul colateral cubital al pacientului.

Instabilitatea cotului medial poate fi dificil de reprodus laexaminare, deoarece poate fi observată doar cu forțele mari generate în timpul aruncării;forța examinatorului nu va reproduce instabilitatea.

Testul de solicitare valgus se efectuează prin plasarea pasivă a cotului în 30 de grade de flexie și apoi prin rotirea externă a humerusului în timp ce se aplică o solicitare valgus.

Figura 3: Testul de stres valgus al cotului. Examinatorul stabilizează cotul cu mâna superioară și apoi încearcă să rotească extern brațul prin aplicarea unei forțe la încheietura mâinii. Această forță este transmisă humerusului prin intermediul ligamentului colateral cubital și, astfel, testează integritatea acestuia.

„Manevra de muls” creează un stres valgus asupra cotului, prin tragerea degetului mare al pacientului cu antebrațul în supinație și cotul flectat la 90 de grade. Un test pozitiv este remarcat prin aprehensiunea raportată, deși se poate observa, de asemenea, instabilitate sau durere.

Figura 4: „Manevra de muls”. Tragerea în jos a degetului mare atunci când cotul este sprijinit, antebrațul este în supinație și cotul este flectat (așa cum se arată) creează o forță valgus la nivelul cotului. Inutil să mai spunem că examinatorul este cel care poziționează pacientul și aplică forța. Aici, modelul nostru de talent efectuează testul pe el însuși pentru a demonstra manevra fără un examinator în fața camerei.

Manifestările tardive ale leziunilor ligamentului colateral lateral includ durere și simptome mecanice. O raportare a simptomelor în mod specific cu extensia rezistată a cotului, cum ar fi împingerea de pe cotierele brațelor pentru a se ridica de pe un scaun, sugerează o deficiență a ligamentului colateral lateral cu o posibilă instabilitate rotatorie.

Examenul fizic se caracterizează prin sensibilitate peste ligamentul colateral lateral, cu instabilitate varus observată la testele de provocare.

Se poate provoca instabilitate cu testul de deplasare a pivotului lateral. Pacientul este instruit să țină antebrațul în poziție supinată, iar examinatorul aplică apoi o solicitare în valgus asupra cotului și, concomitent, flexează pasiv cotul. Această manevră este dificilă dacă pacientul este treaz sau dacă examinatorul nu are experiență. Poate fi mai simplu să se ceară pacientului să facă o manevră de împingere cu antebrațul în supinație, ca în cazul împingerii de pe cotierele unui scaun pentru a se ridica de pe scaun. Durerea, senzația de instabilitate sau simpla reticență în a încerca acest lucru sugerează instabilitate.

Probe obiective

Radiografiile pot detecta fracturi (de stres sau acute), modificări degenerative, corpuri libere sau anomalii ale plăcii de creștere. Radiografiile trebuie să includă vederi AP și laterale ale cotului; vederile oblice pot ajuta la evaluarea osteofitelor olecraniene. Deschiderea mediană a liniei articulare poate demonstra insuficiența ligamentului, dar vederile de stres nu sunt recomandate, deoarece pot agrava afecțiunea.

Imagistica prin rezonanță magnetică poate arăta rupturi ale ligamentului colateral cubital (figura 5) sau îngroșarea ligamentului care reflectă o leziune cronică. Artrografia prin rezonanță magnetică poate ajuta la diferențierea între rupturile de grosime totală și cele parțiale de sub suprafață. Rezonanța magnetică arată adesea edem în originea flexor-pronator pe lângă ligamentul rupt.

Figura 5: Săgeata indică o avulsie a ligamentului colateral medial distal. (din https://www.dovepress.com/article_metric.php?article_id=40434)

Imagistica prin rezonanță magnetică este mai puțin eficientă pentru rupturile ligamentului lateralcolateral; acest diagnostic se face prin anamneză și examinare fizică și poate necesita examinare sub anestezie pentru confirmare.

Epidemiologie

Leziunile ligamentului colateral lateral lateral pot apărea la persoanele care practică în mod obișnuit sporturi care implică o mișcare de aruncare deasupra capului, inclusiv cricket, suliță, tenis sau volei. Este frecvent asociat cu aruncătorii profesioniști de baseball american. Studii observaționale mai recente raportează o incidență ridicată a leziunilor la aruncătorii de vârstă liceală. Un raport de 5 ani de la NCAA Injury Surveillance Program raportează o incidență globală a leziunilor ligamentului colateral cubital de 1,12 la 10.000 de expuneri atletice (N=20), cu 85% din leziuni survenite în timpul aruncării.

Legumele ligamentului colateral lateral sunt rare.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial pentru durerea de cot medial (și scăderea generalizată a performanțelor de aruncare) include epicondilita medială, leziuni ale flexorului-pronatorului, neuropatie ulnară, apofizită, posteromedialosteofite și fractură de stres a ulnei.

Semnal de alarmă

Dispozițiile subtile de disfuncție a ligamentului colateral ulnar fără constatări evidente la examinare pot fi considerate un „semnal de alarmă” pentru o leziune iminentă, mai ales dacă simptomele nu sunt respectate și pacientul (adesea un atlet de aruncări) continuă să se angajeze în activități provocatoare.

Opțiuni de tratament și rezultate

Atleții tineri cu o ruptură parțială a ligamentului colateral cubital sunt sfătuiți să nu arunce timp de patru până la șase săptămâni. Ulterior, ei ar trebui să înceapă un proces de reabilitare care implică mecanica de aruncare, cinematica umărului și întărirea nucleului, a extremităților inferioare și a extremităților superioare. Odată ce pacientul nu mai are dureri și au fost abordate deficitele cinetice ale mecanicii de aruncare, pacientul este integrat treptat într-un program de aruncare.

Eficacitatea injecțiilor cu plasmă bogată în trombocite nu a fost stabilită.

Injecțiile cu corticosteroizi nu sunt recomandate deoarece pot slăbi ligamentele.

Gestionarea chirurgicală a rupturilor ligamentului colateral cubital este rezervată sportivilor de aruncare de nivel înalt cu instabilitate simptomatică. Repararea directă a ligamentului nu se efectuează de obicei. Reconstrucția ligamentului colateral cubital este adesea efectuată cu autogrefă din mușchiul palmar lung ipsilateral (deși doar 85% dintre oameni au un mușchi palmar lung, iar printre cei care au, tendonul poate fi prea scurt. În aceste cazuri, reconstrucția se realizează cu grefa de tendon gracilis). Revenirea la aruncările competitive are loc între 10 și 14 luni postoperator.

Tratamentul de îngrijire acută a leziunilor ligamentului colateral lateral este dictat de tratamentul luxației cotului care este adesea cauza sa.

Deficiența cronică a ligamentului colateral lateral este tratată inițial cu ortezare, întărire și modificarea activității. În caz contrar, poate fi necesară reconstrucția cu o grefă.

Reconstrucția ligamentului colateral ulnar pare a fi foarte eficientă. Revenirea la un nivel de joc egal sau superior a fost raportată în proporție de până la 90%. Un studiu realizat în 2014 pe 41 de aruncători profesioniști de baseball nu a raportat diferențe semnificative în ceea ce privește viteza de aruncare și măsurătorile comune ale performanței între jucătorii care au revenit la joc după reconstrucția ligamentului colateral cubital și martorii potriviți pe perechi. (Nu este clar în ce măsură interviul de un an și reabilitarea joacă în acest sens.)

Chirurgia pentru deficiența cronică a ligamentului colateral lateral este la fel de eficientă: rata de recurență pentru instabilitate este mai mică de 10 %.

Factori de risc și prevenție

Factori de risc pentru leziunea ligamentului colateral cubital includ suprautilizarea aruncării de deasupra capului, în special la aruncătorii tineri. Tendințele recente în rândul sportivilor tineri au transformat baseball-ul într-un sport care se practică mai mult pe tot parcursul anului. Un studiu epidemiologic al Institutului american de medicină sportivă remarcă faptul că numărul de aruncări este corelat cu durerile de cot și umăr la aruncători. Aruncătorii tineri ar trebui să fie limitați la mai puțin de 100 de reprize lansate pe an calendaristic, deoarece riscul de accidentare gravă este de 3,5 ori mai mare peste această limită. Limitarea numărului de aruncări și faptul de a nu lansa pe tot parcursul anului este probabil mai important decât evitarea unui anumit tip de aruncare (mingi rapide vs. mingi curbe, etc.).

Miscellany

Reconstrucția ligamentului colateral cubital a fost efectuată pentru prima dată în 1974. Această operație a fost efectuată de Dr. Frank Jobe pe un jucător profesionist american de baseball pe nume Tommy John. În zilele noastre, procedura este cunoscută de mulți sub numele de „Tommy John Surgery”.

.