Abstract
Raportăm cazul unui bărbat de 57 de ani cu trombocitopenie acută, leucopenie și disfuncție multiorganică. Pacientul era din Coreea de Nord și lucra temporar în Dubai, Emiratele Arabe Unite, când s-a îmbolnăvit în martie 2009. În același timp și fără ca noi să știm, mai mulți pacienți cu manifestări clinice similare au fost internați în spitale din China. Cazurile chinezești – identificate între martie și iulie 2009 – au fost raportate recent ca fiind infectate cu o tulpină de bunyavirus, o boală nouă, provocată de căpușe. Infecția cu virusul a fost documentată la pacienți din centrul Chinei și din regiunea care împarte granița cu Coreea de Nord. Manifestările clinice, momentul apariției bolii și legătura geografică a pacientului cu regiunea în care boala este endemică sugerează că pacientul a avut o infecție cu bunyavirus SFTS.
1. Introducere
Sindromul de febră severă și trombocitopenie (SFTS) este o boală recent identificată în China care este cauzată de o tulpină de bunyavirus. Boala se caracterizează prin febră, trombocitopenie, leucopenie, hemoragii și disfuncții multiorganice și are o rată de mortalitate de 30%. Este transmisă de o căpușă și nu a fost raportată în afara Chinei. Descrierea clinică și epidemiologică a bolii în literatura de specialitate în limba engleză este rară .
2. Prezentarea cazului
Un bărbat nord-coreean în vârstă de 57 de ani, anterior sănătos, care lucra în Dubai, Emiratele Arabe Unite (EAU), a prezentat un accident vascular cerebral acut hemoragic în martie 2009. Nu existau antecedente de traumatisme, abuz de tutun sau alcool, expunere la fumuri sau prafuri toxice sau călătorii în afara EAU în ultimele 12 luni. La examinarea fizică era somnoros și își mișca toate cele patru extremități. Temperatura era normală, tensiunea arterială 220/116 mmHg, iar ritmul cardiac 98 pe minut. Tomografia computerizată a creierului a arătat hemoragie talamică cu extindere a sângelui în sistemul ventricular, iar angiografia CT nu a arătat nicio dovadă a unui anevrism. Pacientul a fost intubat, a fost pus un tub toracic din cauza unui pneumotorax stâng în momentul intubării. Tensiunea arterială a necesitat control cu labetolol doar pentru câteva zile inițiale. La internare, hemoglobina era de 16,6 g/dL, neutrofilele 8,9 × 109/L, limfocitele 0,8 × 109/L și trombocitele 130 × 109/L. În 48 h, pacientul a prezentat febră, neutropenie severă, trombocitopenie și o limfocitopenie mai profundă (figura 1) și hemoragii cutanate și pulmonare. Testele de coagulare au fost normale. Rezultatele examinării măduvei osoase sunt prezentate în figura 2. Examenul toxicologic a fost negativ. Citometria de flux a relevat un număr normal de celule CD8 și un număr scăzut de celule CD3, CD4 și CD19; nivelul de IgG a fost scăzut. S-au dezvoltat pneumonie și sepsis cu K. pneumoniae, dar nu a existat nicio dovadă de coagulare intravasculară diseminată, hemoliză sau insuficiență renală. A fost inițiat tratament cu Tazocină, imunoglobuline, factor de stimulare a coloniilor de granulocite, steroizi și interleukină-11. Tomografia computerizată a toracelui a evidențiat pneumotorax bilateral, buloase pulmonare și consolidare; cu toate acestea, oxigenarea sângelui pacientului a fost relativ bună pe toată durata spitalizării, iar activitatea serică a alfa-1-antitripsinei a fost normală. Testele pentru lupus eritematos sistemic, sindromul antifosfolipidic și c- și p-ANCA au fost negative. Testele pentru HIV1, HIV2, citomegalovirus, virusul Epstein-Barr, virusul herpes simplex și infecția cu Mycoplasma pneumoniae au fost toate negative la internare și trei săptămâni mai târziu. Infecția cu Legionella pneumophila a fost exclusă prin testul de urină negativ pentru antigenul acesteia. În a treia și a patra săptămână de spitalizare, pacientul a prezentat hepatită și miozită. Infecțiile acute cu hepatita A, B și C au fost excluse cu teste serologice repetate, iar testele pentru Dengue și febra hemoragică Crimeea-Congo (FCHF) au fost negative. În a patra săptămână de spitalizare, pacientul a prezentat tetraplegie completă, cu senzație păstrată de durere și atingere. Ileusul paralitic a apărut din cauza neuropatiei autonome și a fost tratat conservator. Studiul electroneuromiografic a dezvăluit dovezi de radiculoneuropatie motorie axonală, iar examenul lichidului cefalorahidian a arătat rezultate compatibile cu meningita aseptică. Au fost administrate doze repetate de imunoglobulină și pacientul a început să se recupereze. În cea de-a 60-a zi de spitalizare, puterea sa motorie era de 4/5 și se îmbunătățea, toate valorile celulelor și testele biochimice erau normale, iar pacientul a fost externat acasă.
Conturile de celule sanguine în timpul spitalizării. Abrevieri: IL-11: interleukina-11; G-CSF: factor de stimulare a coloniilor de granulocite; Imm.Glob: imunoglobuline umane.
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
Studiul măduvei osoase: (a) hipocelularitate ușoară. (b) Colorație pozitivă a histiocitelor pentru markerul CD68. (c) Linie de celule mieloide compusă în principal din promielocite cu aparat Golgi proeminent și neutrofile și metamilocite absente (stop de maturare). (d) Histiocite și promielocite (centru) cu un histiocit rar care prezintă hemofagocitoză.
3. Discuție
Manifestările clinice la pacientul nostru se explică cel mai bine cu o infecție virală sistemică și, din motive epidemiologice și clinice, probabil a fost vorba de SFTS bunyavirus.
3.1. Epidemiologie
Pacientul nostru a avut manifestări clinice similare cu cele de la pacienții cu infecție cu SFTS bunyavirus. Debutul bolii sale (martie 2009) a avut loc simultan cu debutul epidemiei de infecție cu SFTS bunyavirus în China (martie-iulie 2009). În plus, unii dintre pacienții chinezi proveneau din provincia Liaoning, care are graniță comună cu Coreea de Nord. Astfel, prezentarea clinică și epidemiologia spațio-temporală a bolii pacientului sugerează că acesta a avut o infecție cu SFTS bunyavirus. Pacientul nostru nu a raportat antecedente de mușcătură de căpușă, dar absența antecedentelor de mușcătură de căpușă este frecventă la pacienții cu boli transmise de căpușe. Absența antecedentelor de călătorie recentă în țara de origine este o verigă lipsă în acest caz. Perioada de incubație și durata de persistență a virusului în organism sunt încă necunoscute. Deși transmiterea de la om la om a SFTS nu a fost raportată anterior, aceasta nu poate fi exclusă în totalitate; alte bunyavirusuri transmise prin căpușe pot fi transmise pe cale parenterală prin intermediul fluidelor și țesuturilor corporale, în medii care asigură contacte apropiate între persoane. Pacientul nostru a locuit în străinătate împreună cu conaționalii săi, într-un mediu dens populat, creat pentru lucrătorii temporari, în care bărbații vin și pleacă periodic din și spre țara de origine. Într-un astfel de mediu, transmiterea agentului infecțios prin contact direct poate fi posibilă; în trecut, acest lucru s-a întâmplat cu CCHF în Dubai, o altă infecție cu bunyavirus . În mod similar, importul de căpușe infectate din țara de origine nu poate fi exclus, deoarece bolile transmise de artropode se răspândesc mai ușor în cadrul populațiilor defavorizate .
3.2. Manifestări clinice
Spectrul complet al manifestărilor clinice ale SFTS nu este bine documentat în literatura de specialitate de limbă engleză. Hemoragia cerebrală la pacient ar fi putut fi datorată unei vasculite induse de un virus . Vasculita asociată cu autoanticorpii ANCA a fost exclusă cu teste negative . Angiografia CT poate să nu detecteze mici modificări vasculitice, iar absența anevrismului nu exclude vasculita. Hipertensiunea arterială la pacientul nostru este o cauză puțin probabilă a hemoragiei cerebrale și mai probabil o reacție imediată la o presiune intracerebrală crescută din cauza hemoragiei; pacientul nu a avut ulterior nici hipertensiune arterială și nici semnele preexistenței acesteia. Trombocitopenia tranzitorie, neutropenia și limfocitopenia au fost cel mai probabil consecința infecției cu virus, de asemenea, deoarece dovezile nu susțin alte cauze posibile: boli multisistemice, medicamente și toxine . Constatările la nivelul măduvei osoase sunt, de asemenea, în concordanță cu infecția virală (figura 2). Mai multe infecții virale ar putea produce limfocitopenie și un nivel scăzut de IgG prin „furtuna de citokine” care este, de asemenea, asociată cu o depresie a numărului de granulocite și monocite, ambele scăzute la pacientul nostru . Sepsisul bacterian la pacientul nostru ar putea produce neutropenie și trombocitopenie, dar acest lucru este exclus prin prezența citopeniilor înainte de apariția infecției bacteriene. În mod similar, imunosupresia indusă de accidentul vascular cerebral poate produce neutropenie, dar trombocitopenia, miozita, hepatita și neuropatia Guillain-Barre nu fac parte din acest sindrom . Hepatita acută și miozita ar putea fi cauzate de mai multe tipuri de virusuri, dar testele repetate pentru acești agenți au fost negative. Tipul și dozele de medicamente care au fost administrate pacientului nu sunt puternic asociate cu dezvoltarea hepatitei, și miozitei. În mod similar, este puțin probabil ca infecția cu K. pneumoniae să fie o cauză a miozitei . Mai mult, nu a existat nicio dovadă de boli multisistemice primare care ar putea provoca hepatită și miozită. În consecință, virusul neidentificat devine cea mai probabilă etiologie a hepatitei și miozitei. Neuropatia axonală motorie acută de tip sindrom Guillain-Barré a fost prezentă la pacientul nostru și a fost legată în trecut de mai multe infecții bacteriene și virale. Cu toate acestea, niciunul dintre testele noastre repetate nu a fost pozitiv pentru aceste infecții. Mai mult, sindromul Guillain-Barré a fost raportat la pacienții cu funcția imunitară suprimată de medicamente, HIV și CMV, dar aceste cauze au fost excluse la pacientul nostru imunocompromis temporar.
În concluzie, manifestările clinice la pacientul nostru sunt cel mai bine explicate de o infecție virală sistemică. Nu am găsit în literatură o astfel de combinație de manifestări la un singur pacient. Prezența trombocitopeniei acute, neutropeniei, limfocitopeniei, hemoragiei și a disfuncției multiorganice a fost raportată la pacienții cu infecție cu SFTS bunyavirus . Absența febrei mari la internare pledează împotriva SFTS la pacientul nostru. Cu toate acestea, temperatura a crescut odată ce trombocitopenia și leucopenia s-au dezvoltat în ciuda administrării de steroizi.
4. Concluzie
Manifestările clinice și epidemiologia spațio-temporală a bolii sugerează diagnosticul de infecție cu SFTS bunyavirus.
.
Lasă un răspuns