Terapia cu fluide intravenoase – context și principii

De Katharina Floss, MRPharmS, DipClinPharm, Mark Borthwick, MSc, MRPharmS, și Christine Clark, PhD, FRPharmS

Pregătirea sigură și eficientă a fluidelor intravenoase necesită înțelegerea fiziologiei homeostaziei fluidelor și electroliților, a răspunsurilor fiziologice la leziuni și boli, precum și cunoașterea proprietăților fluidelor intravenoase. Cercetările au arătat că prescrierea fluidelor intravenoase este, în general, lăsată în seama medicilor începători – ale căror cunoștințe pot fi limitate.1

Problemele iatrogene care decurg din terapia cu fluide necorespunzătoare pot crește morbiditatea și prelungi șederile în spital. Farmaciștii trebuie să fie pregătiți să consilieze cu privire la prescrierea fluidelor intravenoase alături de cea a altor medicamente.

Fiziologia de bază a fluidelor

Nivelurile de lichide și electroliți din organism sunt menținute relativ constante prin mai multe mecanisme homeostatice. În mod normal, lichidul este obținut din consumul de alimente și băuturi al unei persoane (inclusiv o cantitate mică din metabolismul carbohidraților). Acesta este pierdut prin urină, transpirație și fecale, precum și prin pierderi insensibile prin plămâni și piele.

În organism, apa este distribuită în compartimente intracelulare și extracelulare. Compartimentul extracelular cuprinde atât compartimentul interstițial, cât și cel plasmatic. Apa se mișcă liber prin membranele care separă compartimentele pentru a menține echilibrul osmotic.

Pompele de sodiu-potasiu de pe membranele celulare asigură în mod normal că potasiul este pompat în celule și sodiul este pompat afară, astfel încât concentrația intracelulară de sodiu este mai mică decât concentrația extracelulară de sodiu (invers se aplică în cazul potasiului) – a se vedea panoul 1.

.

Panelul 1: Componenții majori ai lichidului corporal
Constituent	Concentrația plasmatică (mmol/L)	Concentrația lichidului interstițial (mmol/L)	Concentrația lichidului interstițial (mmol/L)	Concentrația fluidului intracelular (mmol/L)
Sodiu	142	145	12
Potasiu	4	4.1	150
Clorură	103	113	4
Bicarbonat	25	27	12

La persoanele sănătoase, homeostazia volumului este reglată în mare parte de hormonul antidiuretic (ADH). Osmoreceptorii și baroceptorii detectează mici scăderi ale osmolalității și ale tensiunii arteriale, declanșând eliberarea de ADH. Aceasta provoacă senzația de sete și reduce excreția renală de apă.

Mecanismele renale joacă, de asemenea, un rol în homeostazia volumului – mecanismul renină-angiotensină este activat de scăderea presiunii de perfuzie renală.

Este important de reținut că mecanismele homeostatice normale pot să nu funcționeze bine după o leziune (din cauza unei traume sau a unei intervenții chirurgicale) sau în timpul episoadelor de septicemie sau a altor boli critice.

Indicații ale fluidoterapiei intravenoase

Fluidoterapia intravenoasă este utilizată pentru a menține homeostazia atunci când aportul enteral este insuficient (de exemplu, atunci când un pacient este „nul pe gură” sau are o absorbție redusă) și pentru a înlocui orice pierderi suplimentare. Aceste pierderi pot proveni din tractul gastrointestinal (din cauza vărsăturilor, diareei sau a unei fistule) sau din tractul urinar (de exemplu, diabet insipid), sau pot fi cauzate de pierderea de sânge în urma unui traumatism sau a unei intervenții chirurgicale. În plus, pierderile insensibile pot crește în timpul febrei sau după ce a suferit arsuri, deoarece funcția de barieră a pielii este afectată.

Lichidele se pot acumula în spații care în mod normal conțin volume minime de lichide (de exemplu, cavitățile peritoneală sau pleurală) în timpul unei intervenții chirurgicale, al anesteziei sau ca urmare a unor afecțiuni inflamatorii (de exemplu, sepsis). Acest lucru este cunoscut sub numele de „a treia spațiere” și este cauzat de vasodilatația și „scurgerea” pereților epiteliali vasculari. Această rupere a integrității normale a compartimentelor poate duce la pierderea volumului intravascular circulant.

Evaluarea necesarului

Un exemplu de prescripție de lichide intravenoase (Mark Borthwick)

Ancheta medicală a pacienților oferă o indicație a stării de lichidare preconizate a acestora. Cauzele deshidratării includ postul preoperator, boala gastrointestinală în curs de desfășurare și autoneglijarea în urma unei confuzii acute. Cunoașterea unui diagnostic detaliat este vitală pentru a obține informații despre compoziția probabilă a lichidului pierdut. Practicienii trebuie, de asemenea, să fie conștienți de orice afecțiuni concomitente care pot modifica distribuția fluidelor sau care îi fac pe pacienți mai sensibili la efectele adverse ale terapiei cu fluide (de exemplu, un istoric de insuficiență cardiacă).

Identificarea deshidratării

La examenul fizic, semnele de deshidratare includ:

• Setea
• Reducerea turgescenței (elasticității) pielii
• Mucoase uscate
• Timp de reumplere capilară crescut
• Nivelul de conștiență alterat

În cazul în care un pacient suferă de depleție de lichide (volum), atunci frecvența cardiacă a acestuia va crește pentru a îmbunătăți debitul cardiac și a crește tensiunea arterială, menținând astfel oxigenarea țesuturilor. Tensiunea arterială scade numai după ce volumul intravascular a scăzut cu 20-30%.

Urina se concentrează în cazurile de epuizare a volumului – cazurile mai grave duc la scăderea debitului urinar. Nivelurile crescute ale ureei plasmatice (peste 6mmol/L) și ale sodiului (peste 145mmol/L) pot indica deshidratare, la fel ca și acidoza la o analiză a gazelor din sânge.

Semnele și simptomele trebuie evaluate ca un întreg, deoarece specificitatea lor izolată este limitată. Trebuie avut în vedere faptul că afecțiunile coexistente pot modifica rezultatele (de exemplu, tahicardia poate fi suprimată de terapia medicamentoasă concomitentă).

Bilanțul de lichide

Un bilanț de lichide monitorizat cu acuratețe al aportului și debitului global este vital pentru a adapta administrarea de lichide. Pierderile prin urină, drenaje, stoma sau aspirate nazogastrice trebuie documentate. În plus, pierderile insensibile prin intermediul tractului respirator și al pielii (ajustate în funcție de temperatura corpului) ar trebui estimate și comparate cu cerințele fiziologice normale ale pacienților.

Este important să se interpreteze toate observațiile în contextul diagnosticului clinic al pacientului – un pacient edematos poate prezenta un bilanț hidric pozitiv, dar totuși să fie sărăcit din punct de vedere intravascular, ceea ce duce la o perfuzie și o oxigenare tisulară insuficiente.

Considerații speciale

Câteva condiții patologice necesită o atenție specială. Pacienții cu arsuri majore necesită cantități abundente de lichide intravenoase, calculate în funcție de greutatea corporală și de procentul de suprafață corporală afectată.

În cazul leziunilor cerebrale traumatice, volumul de lichide poate fi ajustat în funcție de presiunea arterială medie, deoarece aceasta este legată de presiunea de perfuzie cerebrală. Cantități mari de lichide intravenoase sunt, de asemenea, adesea necesare în urma unui traumatism sau a unei peritonite septice.

Administrarea de lichide trebuie să fie deosebit de atent echilibrată la persoanele cu insuficiență cardiacă, insuficiență renală sau insuficiență respiratorie aparentă.

Măsurarea succesului

În mod similar cu orice tratament medicamentos, administrarea de lichide intravenoase necesită monitorizarea răspunsului clinic și a efectelor adverse pentru a se asigura siguranța și eficacitatea acestuia.

În timp ce deshidratarea va duce la malperfuzii, insuficiență renală și, în cele din urmă, moarte celulară, administrarea excesivă de lichide este, de asemenea, asociată cu complicații.

Diverse studii au arătat că rezultatele pacienților post-chirurgicale și de îngrijire critică pot fi îmbunătățite cu o terapie cu fluide direcționată și chiar restrictivă – mai degrabă decât cu administrarea de lichide conform unei rețete prestabilite de mililitri pe kilogram de greutate corporală. În acest context, terapia „restrictivă” nu trebuie să fie înțeleasă greșit ca fiind administrarea mai puțin lichid decât este necesar, dar fără a administra mai mult decât este necesar.

Există mai multe moduri de a evalua terapia cu fluide. O terapie reușită poate fi indicată de:

• Semne clinice (de exemplu, îmbunătățirea debitului de urină, reducerea timpului de umplere capilară și reducerea frecvenței cardiace)
• Semne biochimice (de exemplu, normalizarea nivelurilor de sodiu, uree și creatinină)
• Experiențe subiective ale pacienților (de exemplu, „se simt mai bine” sau nu le mai este sete)

Aceste constatări pot fi absente dacă sunt mascate de alți factori. De exemplu, debitul urinar poate rămâne scăzut timp de 24 de ore după o intervenție chirurgicală, ca parte a răspunsului normal la leziuni, chiar și la pacienții care primesc un aport adecvat de lichide.

Debitul urinar poate fi, de asemenea, afectat de diureticele care sunt începute în mod necorespunzător pentru a menține debitul urinar, fără a se cunoaște starea lichidiană a pacientului.
Cântărirea zilnică este cel mai simplu și mai fiabil mijloc de monitorizare a stării lichidiene, dar nu oferă informații despre distribuția lichidelor administrate. Tehnicile invazive pot oferi o imagine mai detaliată a statusului volumului intravascular.

Tehnici invazive

Panelul 2: O provocare cu fluide

Pentru a efectua o provocare cu fluide, se administrează un bolus intravenos de 250-500mL de un fluid adecvat (de exemplu, soluția Hartmann) pe parcursul a 15-30 de minute. Dacă presiunea venoasă centrală rămâne neschimbată sau scade, sunt necesare alte provocări cu fluide. Dacă se obține o creștere susținută de 3-5mmHg, acest lucru sugerează că a fost atins un volum suficient și nu mai sunt necesare alte bolusuri.

Măsurarea presiunii venoase centrale (CVP) prin intermediul unui cateter venos central este adesea utilizată pentru a evalua volumul intravascular. Valorile absolute vor fi influențate de mai mulți parametri specifici pacientului, dar tendința CVP ca răspuns la o „provocare lichidiană” (a se vedea panoul 2) este o bună indicație a faptului că volumul lichidian al unui pacient este în creștere. Utilizarea acestei tehnici a fost recent pusă sub semnul întrebării2, dar rămâne frecventă în practica de rutină.

Rezultate similare pot fi obținute din măsurătorile debitului cardiac, folosind o varietate de tehnici, cum ar fi Doppler esofagian sau termodiluția. Aceste metode vor fi limitate la utilizarea în zonele de îngrijire critică și, deoarece valorile sunt influențate de mai mulți parametri (de exemplu, utilizarea medicamentelor vasoactive), sunt necesare cunoștințe de specialitate pentru interpretarea și aplicarea lor la tratamentul clinic.

Timing

Timingul terapiei cu fluide poate fi uneori mai important decât volumul administrat. S-a demonstrat că, prin tratarea agresivă și precoce a pacienților grav bolnavi care necesită resuscitare cu fluide (administrându-le cea mai mare parte a fluidelor de resuscitare în termen de șase ore de la deteriorarea lor), aceștia au rezultate mai bune decât acei pacienți a căror resuscitare cu fluide este întârziată (când cea mai mare parte a acestora este administrată la mai mult de șase ore de la deteriorarea lor).2,3

Tipurile de fluide disponibile

Lividele IV pot fi clasificate în funcție de compoziția lor fizică:

• Cristaloizii sunt soluții de molecule mici în apă (de exemplu, clorură de sodiu, glucoză, Hartmann’s)
• Coloizii sunt dispersii de molecule organice mari (de exemplu, Gelofusin, Voluven)

Fluidele pot fi, de asemenea, clasificate în funcție de mecanismul lor de distribuție în organism sau de încărcătura lor electrolitică.

Diferitele tipuri de fluide se distribuie în diferitele compartimente de fluide în moduri diferite (a se vedea figura 1 din rubrica „Terapia intravenoasă – ce trebuie să monitorizeze farmaciștii”). În general, coloizii rămân în spațiul intravascular, în timp ce cristaloizii se distribuie mai ușor în alte țesuturi.

Clorura de sodiu (NaCl) se distribuie în spațiul extracelular (spațiile intravascular și interstițial). Soluțiile de glucoză se distribuie în compartimentele intravascular, interstițial și intracelular.

Soluția de glucoză, la o concentrație de 5 la sută, are aceeași tonicitate ca și plasma și este utilizată pentru terapia cu fluide. Soluțiile hipertonice de glucoză (10 la sută sau 50 la sută) sunt utilizate atunci când este necesară substituirea glucozei (de exemplu, pentru tratarea hipoglicemiei).

Sunt disponibile, de asemenea, soluții hipo- și hipertonice de NaCl, dar utilizarea lor este limitată. NaCl hipotonic este utilizat pentru a trata hipernatremia. NaCl hipertonic este uneori utilizat pentru a corecta hiponatremia, iar soluțiile foarte puternice sunt utilizate pentru a gestiona aspectele legate de traumatismele craniene. Pentru aceste utilizări este necesară o monitorizare atentă.

Soluții coloidale

Caracteristicile perfuziilor coloidale depind în principal de dimensiunea lor moleculară. Multe soluții coloidale moderne se bazează pe hidroxietilamidon (HES), care au greutăți moleculare mari (70.000-450.000 daltoni) și pot asigura expansiunea volumului timp de 6-24 de ore. Durata de acțiune a soluțiilor depinde de dimensiunea moleculară a amidonului său (moleculele mai mari tind să aibă o durată mai lungă), de rata de degradare și de permeabilitatea endoteliului vascular.

Tetrastarch (HES substituit în proporție de 40 %), cu o greutate moleculară medie de 130.000 daltoni, își exercită efectul timp de 4-6 ore. Gelatina fluidă modificată, care este derivată din colagen animal, are o greutate moleculară de 30.000 daltoni. Timpul său de înjumătățire eficace este de aproximativ patru ore, dar efectul său de refacere a volumului poate fi mai scurt la pacienții cu scurgeri capilare.

Salegerea unui fluid

Decizia privind lichidele adecvate pentru fiecare pacient depinde de tipul de lichid care a fost pierdut și de compartimentul (compartimentele) corporal(e) care necesită un volum suplimentar. De asemenea, trebuie să se ia în considerare funcția renală, funcția cardiacă, gazele din sânge și nivelurile de electroliți ale pacienților, dacă sunt disponibile.

Pentru un pacient care necesită menținerea fluidelor și care are rinichi sănătoși și nu are comorbidități care afectează homeostazia fluidelor, un regim adecvat va fi o combinație între un fluid IV pe bază de glucoză și un al doilea fluid pentru a crește volumul intravascular (de obicei un fluid pe bază de sodiu).

Acesta din urmă va trebui să furnizeze 1-1,5 mmol/kg de sodiu și 1 mmol/kg de potasiu pe zi. Suplimentarea cu calciu și magneziu trebuie luată în considerare dacă aportul oral este întrerupt pentru mai mult de câteva zile și trebuie să fie ghidată de măsurătorile nivelului plasmatic.

De multe ori, aceasta va fi furnizată ca o combinație de perfuzii de NaCl 0,9% și glucoză 5%, sau ca „dextroză-salină” (de obicei 2.5-3L dintr-o perfuzie combinată de glucoză 4 la sută și NaCl 0,18 la sută timp de 24 de ore).

Această soluție de dextroză-salină nu este recomandată pentru întreținere pe termen lung, deoarece furnizează mai puțin decât cantitatea zilnică necesară de sodiu, cu excepția cazului în care se administrează un volum în exces. De asemenea, este doar puțin mai eficientă decât perfuziile simple de glucoză la restabilirea volumului intravascular, astfel încât volumul suplimentar necesar ar crește riscul de edem interstițial.

Resuscitare cu fluide

Resuscitarea cu fluide este necesară în situațiile în care există șoc circulator acut sau depleție de volum intravascular. Obiectivul este de a restabili volumul circulant și de a crește debitul cardiac, restabilind astfel perfuzia tisulară și aportul de oxigen.

În situațiile de resuscitare, restabilirea volumului intravascular este inițial importantă, iar pentru aceasta poate fi utilizat orice lichid pe bază de sodiu sau coloid. Fluidele care se distribuie în toată apa totală a corpului (de exemplu, glucoza) nu restabilesc volumul intravascular și pot exacerba edemul interstițial la pacienții care sunt septici sau care suferă de alte afecțiuni inflamatorii.

Practicienii ar trebui să își amintească faptul că orice fluid (și încărcătura electrolitică asociată) administrat în timpul fazei de resuscitare va trebui să fie eliminat sau redistribuit de organism. Acest lucru poate dura câteva zile sau săptămâni la un pacient cu o homoeostazie afectată.

Considerând complicațiile asociate cu o încărcătură excesivă de NaCl (a se vedea mai jos), este de preferat un cristaloid cu o compoziție mai „fiziologică” (de exemplu, soluția Hartmann) dacă sunt necesare volume mari de lichide.

Coloide vs cristaloizi

Coloidele permit restabilirea rapidă a volumului intravascular, dar au existat multe dezbateri cu privire la siguranța și superioritatea lor față de cristaloizi. O metaanaliză Cochrane recent actualizată4 nu a arătat nicio diferență în ceea ce privește mortalitatea între pacienții tratați cu coloizi și cei tratați cu cristaloizi pentru resuscitarea fluidelor. În analiza Cochrane originală, a existat o controversă deosebită în ceea ce privește perfuziile de albumină.

Subiectiv, studiul SAFE5, care a comparat albumina și soluția salină pentru resuscitarea fluidelor, nu a demonstrat nicio diferență în ceea ce privește rezultatele între albumina 4 % și NaCl 0,9 % pentru pacienții aflați la terapie intensivă.

Ca urmare a faptului că perfuziile de coloizi sunt semnificativ mai scumpe decât cele de cristaloizi, acestea sunt adesea mai puțin eficiente din punct de vedere al costurilor. Utilizarea albuminei este acum limitată în Marea Britanie la condițiile în care sinteza factorilor de coagulare este redusă (de exemplu, insuficiența hepatică severă). Cu toate acestea, nu este în alte țări (de exemplu, Australia, Noua Zeelandă).

Încărcarea globală mai mică a volumului cu coloizi este adesea subliniată ca fiind un avantaj. În ceea ce privește capacitatea lor de a reface volumul intravascular, se presupune în general că 3L de soluție cristaloidă sunt echivalenți cu 1L de soluție coloidă. Cu toate acestea, studiul SAFE a raportat un raport de 1,4L de soluție salină normală la 1L de albumină.

Prin urmare, perfuziile de gelatină au o dimensiune moleculară similară cu cea a albuminei și, prin urmare, este posibil ca nici acestea să nu permită o reducere semnificativă a volumului administrat. Poate fi posibil să se utilizeze volume mai mici de soluții de molecule mari de amidon (de exemplu, Voluven) pentru a reface volumul intravascular.

În special, în condițiile în care există o permeabilitate crescută a peretelui epitelial (de exemplu, sepsis, alte afecțiuni inflamatorii, anestezie), amidonul poate fi mai eficient în reducerea scurgerilor în spațiul interstițial prin creșterea presiunii oncotice.

O metaanaliză din 20076 nu a reușit să demonstreze nicio diferență în ceea ce privește rezultatele între diferitele tipuri de coloizi. Cu toate acestea, a fost inclusă o mare varietate de studii și sunt necesare cercetări suplimentare. Coloizii sunt asociați cu propriile lor profiluri de efecte adverse, care ar trebui luate în considerare atunci când se fac alegeri pentru fiecare pacient în parte.

Până de curând, toți coloizii conțineau cantități considerabile de sodiu, astfel încât administrarea lor a dus invariabil la faptul că pacienții primeau o încărcătură substanțială de sodiu. Cu toate acestea, Hextend, o perfuzie de amidon administrată într-o soluție mai fiziologică (adică cu un conținut mai mic de sodiu), este acum disponibilă și se așteaptă ca un produs similar pe bază de gelatină să devină disponibil în decurs de un an.

Complicații ale tratamentului

Numeroase complicații pot apărea ca urmare a terapiei cu fluide. Poate cea mai evidentă este administrarea unei cantități prea mari de lichide. Când acest lucru se întâmplă, inima poate să nu reușească să pompeze eficient volumul circulator extins.

Distensiunea excesivă a ventriculului stâng poate provoca insuficiență cardiacă și, în consecință, edem pulmonar. Pacienții care suferă de această complicație vor prezenta simptome de tuse (producând o spută roz, spumoasă) și de detresă respiratorie – adesea mai gravă atunci când sunt culcați. Insuficiența renală și insuficiența ventriculară preexistentă pot exacerba această afecțiune.

Sindromul de compartiment abdominal și sindromul de detresă respiratorie acută sunt ambele consecințe cunoscute ale resuscitării excesive cu fluide și ale supraîncărcării cu fluide. Trebuie să se acorde o atenție deosebită atunci când se tratează orice pacient cu insuficiență cardiacă sau respiratorie coexistentă sau care prezintă risc de instabilitate hemodinamică. În momentul în care edemul periferic sau edemul pulmonar sunt evidente, acești pacienți au fost deja afectați de volumul excesiv sau de alegerea greșită a lichidului intravenos.7,8

Dezordini biochimice

Anomaliile biochimice apar frecvent la pacienții care primesc terapie cu fluide intravenoase și reflectă răspunsul la lichidul administrat. Infuziile de NaCl 0,9 la sută pot duce la un aport excesiv de sodiu și clorură – acesta din urmă fiind un anion puternic care poate duce la acidoză hipercloremică (a se vedea panoul 3).

Panoul 3: Mecanismul acidozei provocate de perfuzia de clorură de sodiu9

„Abordarea Stewart” poate explica mecanismul prin care clorura de sodiu 0,9 la sută poate provoca acidoză metabolică. Această abordare presupune că doar trei variabile afectează echilibrul acido-bazic:

• Diferența ionică puternică (SID) – diferența dintre concentrația totală a cationilor elementari (sodiu , potasiu, magneziu și calciu) și a anionilor (clorură ) în plasmă. Sunt incluși și anumiți acizi puternici (cum ar fi sulfatul și lactatul). SID este în mod normal în jur de 42mmol/L.
• Concentrația totală a acizilor slabi (adică atât forma ionizată, cât și cea neionizată) din plasmă, inclusiv albumina și fosfații.
• Presiunea arterială a dioxidului de carbon.

Stewart a arătat că aceste variabile pot fi combinate pentru a calcula pH-ul arterial. În acest model, pe măsură ce crește diferența de ioni puternici sau scade concentrația totală de acizi organici slabi, pH-ul crește (alcaloză). Pe măsură ce SID scade sau concentrația totală de acizi organici slabi crește, pH-ul scade (acidoză).

Într-o soluție de clorură de sodiu, numărul de ioni de sodiu este egal cu numărul de ioni de clorură și nu există acizi slabi. Adăugarea de clorură de sodiu 0,9% (care conține 154 mmol/L Na+ și 154 mmol/L Cl-) în fluxul sanguin crește concentrația plasmatică a ambilor electroliți, dar proporțional crește mai mult Cl- (deoarece concentrația plasmatică de Cl- este de obicei mai mică – a se vedea panoul 1). Acest lucru îngustează SID și diluează acizii slabi. Efectul net este acidoza.

Soluția lui Hartmann depășește această problemă prin faptul că are un efect mult mai mic asupra SID și prin includerea bicarbonatului (sub formă de lactat, care este transformat în bicarbonat în ficat). Efectul net este menit să fie ușor alcalinizant.

La pacienții cu tendință subiacentă la acidoză (de exemplu, cei cu retenție de CO2 secundară insuficienței respiratorii sau cu niveluri crescute de lactat în urma unei intervenții chirurgicale), mecanismele de compensare pot fi ușor copleșite, ducând la acidoză metabolică severă.

Riscurile sunt, de asemenea, asociate cu corecția prea rapidă a nivelurilor de sodiu perturbate. Atunci când se utilizează lichide pentru ameliorarea hipernatremiei, în special a celei de durată cronică (mai mult de două zile), scopul ar trebui să fie acela de a reduce nivelurile de sodiu plasmatic cu cel mult 0,5 mmol/L pe oră. Acest lucru previne apariția edemului cerebral.

Corecția prea rapidă face ca celulele cerebrale să se micșoreze ca răspuns la creșterea rapidă a osmolalității extracelulare, rezultând un sindrom numit mielinoliză pontină centrală. Pentru a evita acest lucru, modificarea absolută a nivelurilor de sodiu nu trebuie să depășească 20mmol/L în primele 48 de ore de tratament.

Soluțiile saline hipertonice nu trebuie administrate la pacienții supraîncărcați cu lichide, deoarece pot precipita insuficiența cardiacă. Hiponatremia datorată excesului de lichide trebuie tratată prin restricție de lichide sau diuretice.

Hemodiluție

Administrarea de lichide IV în volume mari va duce inevitabil la hemodiluție. În urma unei resuscitări reușite, scăderea rezultată a nivelului hemoglobinei se corectează de obicei de la sine în câteva zile, pe măsură ce lichidul suplimentar este eliminat de rinichi. Cu toate acestea, poate fi necesară o transfuzie de sânge, în funcție de starea pacientului și de criteriile locale de transfuzie.

Coagulopatia de diluție este un alt efect al administrării de volume mari. În plus, unele perfuzii de coloizi afectează componentele cascadei de coagulare. Acest lucru are probabil consecințe clinice mai puțin importante în cazul coloizilor cu dimensiuni moleculare mai mici, dar amidonul cu greutate moleculară mai mare a fost asociat cu creșterea sângerării. De exemplu, soluțiile de dextran sunt agenți antitrombotici cunoscuți și sunt utilizate în prezent în principal pentru această indicație.

Amenajare renală

S-a sugerat recent că soluțiile de amidon ar putea provoca potențial o afectare renală. O posibilă explicație este insuficiența renală acută hiperoncotică. Dacă aceste produse sunt administrate cu o cantitate insuficientă de apă, presiunea oncotică a plasmei este crescută până la punctul în care se opune efectiv presiunii de filtrare în rinichi, afectând astfel filtrarea glomerulară normală.

Dovezile actuale în acest sens sugerează că anumite tipuri de HES sunt asociate cu o morbiditate crescută. Deși este posibil ca acest lucru să nu fie transferabil la toate perfuziile de amidon, trebuie să se ia serios în considerare înainte de a trata pacienții cu cantități mari de orice HES.

Hipersensibilitate

Un alt risc asociat cu coloizii, în special cu amidonul cu greutate moleculară mare și cu dextranii, este apariția de hipersensibilități și reacții anafilactice.

1. Lobo DN, Dube MG, Neal KR, Simpson J, Rowlands BJ, Allison SP. Probleme cu soluții: înecarea în saramura unei baze de cunoștințe inadecvate. Clinical Nutrition 2001;20:125-30.

2. Rivers E, Nguyen B, Hanstad S, Ressler J, Muzzin A, KnoblichB, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsisand septic shock. New England Journal of Medicine 2001;345:1368-77.

3. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, JaeschkeR, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock: 2008. Critical CareMedicine 2008;36:296-327.

4. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluidresuscitation in critically ill patients. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2007, Issue 3.

5. Investigatorii studiului SAFE. A comparison of albumin andsaline for fluid resuscitation in the intensive care unit. New EnglandJournal of Medicine 2004;350:2247-56.

6. Bunn F, Trivedi D, Ashraf S. Colloid solutions for fluidresuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.

7. Grocott MPW, Mythen MG, Gan TJ. Gestionarea perioperatorie a fluidelorși rezultatele clinice la adulți. Anesthesia and analgesia2005;100:1093-106.

8. Cotton BA, Guy JS, Morris JA, Abumrad NN. The cellular,metabolic and systemic consequences of aggressive fluid resuscitationstrategies. Shock 2006;26:115-21.

9. Morgan TJ. Revizuire clinică: Semnificația anomaliilor acido-bazice în unitatea de terapie intensivă – efectul administrării de fluide. Critical Care 2005;9:204-11.

Katharina Floss este farmacist de direcție pentru terapie critică, teatre și anestezie la Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust.

Mark Borthwick este farmacist consultant pentru terapie critică la Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust.

Christine Clark este jurnalistă independentă și fostă membră a unui grup de nutriție la Hope Hospital, Manchester