Tamoxifen versus inhibitori de aromatază

În timp ce tamoxifenul este încă considerat pe scară largă ca fiind tratamentul endocrin standard adjuvant pentru femeile aflate la postmenopauză cu cancer de sân localizat, cu condiția ca acesta să fie pozitiv pentru receptorii hormonali, există probleme legate de recidivă și efecte adverse. Recent, au fost exprimate rezerve cu privire la locul viitorului tamoxifen și s-a argumentat că este timpul să se treacă de la tamoxifen la inhibitorii de aromatază pe cale orală .

Au fost raportate pe scurt unele dintre rezultatele studiului ATAC (parte a studiului CORE) la 9366 de femei, care a fost conceput să continue timp de 5 ani, o parte din el implicând compararea directă a tamoxifenului cu inhibitorul de aromatază anastrozol . Concluzia a fost că anastrozolul ar trebui să fie tratamentul preferat în astfel de cazuri. După o urmărire mediană de 68 de luni, anastrozolul a prelungit semnificativ supraviețuirea fără boală (575 de evenimente cu anastrozol față de 651 cu tamoxifen; raport de risc = 0,87; 95% CI = 0,78, 0,97), a prelungit timpul până la recidivă și a redus semnificativ metastazele la distanță (324 față de 375) și cancerele mamare contralaterale. Au existat mai puține retrageri cu anastrozol decât cu tamoxifen, reflectând aparent faptul că anastrozolul a fost, de asemenea, asociat cu mai puține efecte adverse (în special probleme ginecologice și evenimente vasculare), deși artralgia și fracturile au fost mai numeroase.

Au fost trecute în revistă rolurile tamoxifenului și ale inhibitorilor de aromatază ca terapie adjuvantă pentru cancerul mamar precoce la femeile aflate în postmenopauză, distingându-se trei abordări: înlocuirea tamoxifenului ca terapie adjuvantă timp de 5 ani (terapie adjuvantă precoce); secvențierea tamoxifenului înainte sau după un inhibitor de aromatază în primii 5 ani (terapie adjuvantă secvențială precoce); sau utilizarea unui inhibitor de aromatază după 5 ani de tamoxifen (terapie adjuvantă extinsă) . Pe scurt, concluziile au fost că, la momentul sondajului, nu existau prea multe motive pentru a alege între cele trei metode în ceea ce privește echilibrul dintre beneficii și daune. Cu toate acestea, la fel ca și alții, autorii au subliniat că agenții de acest tip se dovedesc a fi superiori tamoxifenului în ceea ce privește prevenirea recidivei bolii.

Este foarte posibil să existe un rol pentru terapia combinată atât cu tamoxifen cât și cu un inhibitor de aromatază dacă se dorește atingerea unui echilibru optim între beneficii și daune, așa cum sugerează un studiu privind o combinație de tamoxifen și exemestan timp de 8 săptămâni la 33 de femei aflate la postmenopauză cu cancer de sân . A existat o absență izbitoare de efecte adverse endocrine.

Alții au sugerat ca pacientele să fie tratate pentru o perioadă cu tamoxifen și apoi să fie trecute la anastrozol pentru urmărire. Un raport privind studiul ABCSG 8 și studiul ARNO 95 (ambele fiind studii prospective deschise) a furnizat informații privind această abordare . Femeile cu cancer mamar precoce sensibil la hormoni care au luat tamoxifen oral adjuvant 20 sau 30 mg/zi timp de 2 ani au fost randomizate la anastrozol oral 1 mg/zi (n = 1618) sau tamoxifen 20 sau 30 mg/zi (n = 1606) pentru restul tratamentului adjuvant. La o urmărire mediană de 28 de luni, a existat o reducere foarte semnificativă de 40% a riscului de apariție a unui eveniment cu anastrozol în comparație cu tamoxifenul (67 față de 110 evenimente; raport de risc = 0,60; IC 95% = 0,44, 0,81). Au existat semnificativ mai multe fracturi, dar semnificativ mai puține cazuri de tromboză la cele care au luat anastrozol decât la cele care au luat tamoxifen. Aceste date susțin trecerea de la tamoxifen la anastrozol la pacientele care au luat tamoxifen adjuvant timp de 2 ani.

Deși tamoxifenul a crescut densitatea minerală osoasă în studiile clinice, este mai puțin clar dacă acest lucru afectează semnificativ ratele fracturilor în practica obișnuită. Într-un studiu caz-control bazat pe populație la femeile cu vârsta de 50 de ani sau mai mult dintr-o provincie canadiană, 11 096 de femei cu fracturi osteoporotice (care implicau vertebrele, încheietura mâinii sau șoldul) au fost comparate cu 33 209 femei care nu avuseseră fracturi . Au existat mai puține fracturi osteoporotice la cele care luau tamoxifen curent (OR univariat = 0,68; IC 95% = 0,55, 0,84). După controlul pentru diagnosticele demografice și medicale cunoscute ca afectând riscul de fracturi, utilizarea curentă a medicamentului a fost asociată cu un risc global semnificativ redus de fracturi osteoporotice (OR ajustat = 0,68). Cu toate acestea, nici utilizarea recentă, nici cea din trecutul îndepărtat a tamoxifenului nu a fost asociată cu un risc redus.

Efectele nedorite ale tamoxifenului asupra endometrului (inclusiv inducerea fibroamelor, polipilor și a cancerului endometrial) sunt de mult timp motiv de îngrijorare, iar în prezent se încearcă găsirea unor modalități de prevenire sau de inversare a acestor complicații, sau găsirea unui tratament alternativ care să nu implice aceste riscuri. Din nou, experiența promițătoare cu inhibitorii de aromatază figurează în mod proeminent în recomandările actuale.

Într-un studiu prospectiv la 77 de femei consecutive cu cancer de sân la postmenopauză programate să înceapă un tratament endocrin pentru cancerul de sân, utilizarea fie a tamoxifenului, fie a unui inhibitor de aromatază tratamentul cu tamoxifen a crescut semnificativ grosimea endometrială și volumul uterin după 3 luni . În plus, tamoxifenul a indus chisturi și polipi endometriali și a crescut dimensiunea fibroamelor preexistente. În schimb, inhibitorii de aromatază nu au stimulat creșterea endometrială și nu au fost asociați cu patologia endometrială. Mai mult, aceștia au redus grosimea endometrială și volumul uterin la pacientele care luaseră anterior tamoxifen.

Acest studiu a confirmat din nou că problemele endometriale pot fi induse de tamoxifen la începutul tratamentului; și că aceste probleme nu apar cu inhibitorii de aromatază, care pot reduce de fapt modificările endometriale induse de tamoxifen. Ideea că noii inhibitori de aromatază pe cale orală ar putea înlocui tamoxifenul în cazul cancerului de sân a fost avansată cu titlu provizoriu în și a fost susținută acum de unele dintre materialele citate mai sus, precum și de un consens al grupului de experți . Citând date privind eficacitatea și siguranța anastrozolului, exemestanului și letrozolului, autorii au concluzionat că inhibitorii de aromatază din a treia generație pot fi considerați terapia de primă linie a cancerului de sân avansat cu receptori hormonali pozitivi la femeile aflate în postmenopauză și pot fi utilizați, de asemenea, pentru terapia preoperatorie a cancerului de sân.

.