Management

La pacienții asimptomatici cu stenoză aortică ușoară până la moderată, supraviețuirea este similară cu cea a martorilor potriviți ca vârstă. Pilonul principal al tratamentului medical pentru acești pacienți este reprezentat pur și simplu de tratamente antibiotice profilactice adecvate pentru prevenirea endocarditei. Deși scăderea medie a suprafeței valvei la pacienții vârstnici este de 0,12 cm2 pe an, aceasta variază foarte mult de la un pacient la altul. Prin urmare, se recomandă o urmărire frecventă. În majoritatea cazurilor, alte medicamente pot fi utilizate în mod liber. De exemplu, chiar și vasodilatatoarele cu acțiune directă, cum ar fi nitrații și hidralazina, nu par să aibă niciun impact negativ asupra hemodinamicii la pacienții cu stenoză aortică ușoară până la moderată. Deși nu s-a demonstrat că niciun medicament nu întârzie progresia stenozei aortice, utilizarea adecvată a aspirinei, a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocantelor și a „statinelor” poate scădea mortalitatea cardiovasculară la pacienții cu alte afecțiuni cardiovasculare și este recomandată.

Tratamentul pacienților vârstnici cu stenoză aortică severă este dificil. După cum s-a menționat anterior, tratamentul gestionat medical al stenozei aortice severe are un prognostic sumbru, cu o supraviețuire medie globală de 3 ani de la debutul simptomelor. Înlocuirea chirurgicală a valvei vindecă în esență pacienții – restabilind o speranță de viață aproape normală. Cu toate acestea, la pacienții vârstnici, există adesea o reticență în a recomanda înlocuirea valvei aortice (AVR) din cauza prezenței comorbidităților și a riscului chirurgical aferent. Într-un studiu, doar 59% dintre pacienții vârstnici cu indicație pentru AVR au fost trimiși la operație. Comparativ cu grupurile mai tinere, pacienții vârstnici prezintă un risc crescut, cu o mortalitate operatorie de 5%-10% pentru AVR și de 15%-25% pentru AVR cu operație de bypass coronarian. Mortalitatea este uniform mai mare atunci când AVR se face ca o procedură de urgență; acest lucru sugerează că, dacă trebuie făcută o înlocuire, este mai bine să se facă devreme, când pacientul este mai stabil. Deși sunt supuse unor prejudecăți semnificative de selecție, multe serii chirurgicale raportează supraviețuiri la 3 ani de peste 80%, chiar și pentru octogenari. Astfel, la pacienții vârstnici selectați cu stenoză aortică severă, înlocuirea chirurgicală a valvei pare să îmbunătățească supraviețuirea.

Managementul medical al pacienților cu stenoză aortică critică ar trebui să fie considerat strict paliativ – deoarece nu s-a demonstrat că niciun tratament nu modifică evoluția malignă a acesteia. Mai mult, o astfel de terapie necesită o urmărire clinică frecventă și o abilitate clinică considerabilă. La pacienții vârstnici cu stenoză aortică critică care nu sunt candidați la chirurgie, tratamentul medical ar trebui să înceapă cu o limitare strictă a activității fizice. În plus, trebuie efectuată o revizuire atentă a medicației pacientului. Pacientul cu stenoză aortică severă este relativ „fixat în post-sarcină și dependent de pre-sarcină” – ceea ce înseamnă că debitul cardiac nu crește odată cu reducerea post-sarcină. Astfel, toți agenții de reducere a postîncărcării (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocante ale canalelor de calciu, blocante ) sunt contraindicați. Cu toate acestea, la pacienții cu stenoză aortică ușoară până la moderată, vasodilatatoarele, cum ar fi hidralazina, pot crește debitul cardiac. Nitrații și diureticele pot fi utilizate pentru a trata angina pectorală și congestia, dar cu mare atenție, deoarece pot provoca o scădere a debitului cardiac. O terapie care poate avea un impact semnificativ asupra calității vieții este restabilirea ritmului sinusal normal pentru pacienții care se decompensează odată cu apariția fibrilației atriale. Din nefericire, în timp ce 25% dintre pacienții vârstnici cu stenoză aortică dezvoltă fibrilație atrială, doar o minoritate poate fi cardiovertită cu succes la un ritm sinusal normal. La acești pacienți, trebuie luată în considerare utilizarea agresivă a antiaritmicelor pentru a menține un ritm sinusal normal.

Valvuloplastia cu balon percutanat este un concept seducător pentru tratarea pacienților sever simptomatici cu stenoză aortică critică care nu sunt buni candidați la chirurgie. Într-adevăr, procedura are adesea ca rezultat atât îmbunătățirea hemodinamicii, cât și a simptomelor. Din păcate, valvuloplastia cu balon suferă de rate de restenoză extrem de ridicate, 50%-75% dintre pacienți fiind simptomatici în termen de 6 luni. În plus, multe centre raportează rate de mortalitate și complicații ale procedurii de 10%-25%.

.