Legitimări de tratament disponibile sau actuale
Cunoașterea sindromului durerii regionale complexe (SDCR) de către medicii generaliști este slabă, ceea ce duce adesea la întârzieri în tratament. Terapiile de reabilitare cuplate cu farmacoterapia sunt pilonii tratamentului precoce. Tratamentele intervenționale sunt luate în considerare dacă strategiile conservatoare eșuează.1 Nu există ghiduri de tratament bine acceptate pentru farmacoterapie.1 Cele mai bune dovezi susțin îngrijirea multidisciplinară.
Tratamente tradiționale
1. Kinetoterapia și terapia ocupațională
Terapia fizică (PT) și terapia ocupațională (OT) pot îmbunătăți rezultatele în SDCR, atunci când sunt începute devreme (simptome de mai puțin de 1 an).3Obiectivele PT și OT în SDCR sunt îmbunătățirea amplitudinii de mișcare, desensibilizarea, minimizarea umflăturii, promovarea poziționării normale, diminuarea pazei musculare și creșterea utilizării funcționale a extremității.4
2. Terapia cu cutie cu oglinzi
Terapia cu cutie cu oglinzi poate îmbunătăți amplitudinea de mișcare (ROM) a membrului afectat prin reorganizarea corticală a rețelelor neuronale motorii și ale durerii.5
3. Imagistica motorie gradată
Tratamentul cu imagistică motorie gradată (GMI) se concentrează pe antrenarea creierului pentru a se reconecta la partea corpului afectată de durere. Atunci când aveți CRPS într-o parte a corpului, creierul recunoaște extremitatea afectată ca fiind o amenințare dureroasă. Există 4 etape pentru GMI, iar acestea includ lateralitatea, imageria, discriminarea senzorială și terapia cu oglinzi. S-a demonstrat că GMI îmbunătățește procesarea centrală alterată în CRPS, ceea ce poate ameliora simptomele.6
4. Antrenamentul de discriminare tactilă (sau senzorială)
Antrenamentul de discriminare tactilă (sau senzorială) s-a dovedit a ajuta durerea și funcția în CRPS.7 Învățând partea corpului și zona asociată a creierului cum să diferențieze între diverse senzații ajută la clarificarea imaginii în creier.
5. Stimularea nervoasă transcutanată (TENS)
Există dovezi limitate care susțin eficacitatea CRPS de tip 1 (CRPS1). Cele mai multe articole demonstrează o metodologie defectuoasă, sau mărimea eșantionului, ceea ce duce la dovezi insuficiente că TENS este eficientă.7
6. Terapii cognitiv-comportamentale
Indiferent de durata afecțiunii, toți pacienții cu CRPS și familiile acestora ar trebui să primească educație cu privire la efectele negative ale neutilizării, la fiziopatologia sindromului și la posibilele interacțiuni cu factorii psihologici/comportamentali. Toți pacienții cu CRPS cronic ar trebui să beneficieze de o evaluare psihologică amănunțită, urmată de un tratament cognitiv-comportamental de gestionare a durerii, inclusiv antrenament de relaxare cu biofeedback, reîncadrarea, hipnoză și modificări comportamentale.8
Tratamente netradiționale
1. Terapii complementare
Studii de caz izolate arată un rol potențial pentru presopunctură și acupunctură. Medicamentele pe bază de plante, dietele de tip antiinflamator și suplimentele naturale au găsit, de asemenea, roluri în tratamentul pentru SDCR.5
2. Oxigenul hiperbaric
Se poate lua în considerare terapia cu oxigen hiperbaric, care poate duce la o potențială îmbunătățire a amplitudinii de mișcare, controlul durerii și gestionarea edemelor.5
3. Terapia electroconvulsivantă
Există rapoarte de caz de ameliorare secundară a simptomelor CRPS atunci când terapia electroconvulsivantă este utilizată pentru depresie.5
Terapii farmacologice
1. Agenți antiinflamatori nesteroidieni
Studiile clinice au arătat rezultate mixte, punând sub semnul întrebării beneficiul lor în SDCR.7
2. Medicamente antiepileptice
Gabapentina poate ameliora durerea și deficitele senzoriale. Opțiunile mai noi includ pregabalina și topiramatul. Opțiunile mai vechi includ carbamazepina.7
3. Bisfosfonați
Bisfosfonații pot fi benefici prin mai multe mecanisme diferite. Ei pot reduce activitatea osteoclastică și pot modifica citokinele inflamatorii. Studiile cu alendronat au arătat o îmbunătățire semnificativă a durerii și a mișcării.5
4. Calcitonina
Calcitonina poate fi benefică prin creșterea Ca intracelular în interiorul coarnelor dorsale, ceea ce poate spori peptida legată de gena calcitoninei, care ajută la antinocicepție și la întârzierea pierderii osoase.5
5. Corticosteroizi
Prednisona în doză de 30 mg/zi pentru o perioadă de 2 până la 12 săptămâni, (inclusiv o perioadă de diminuare) poate oferi o ameliorare semnificativă a durerii și a funcției în stadiul incipient al SDCR .5
6. Fenoxibenzamina
Fenoxibenzamina orală este un antagonist alfa-1 care a demonstrat beneficii în SDCR. Doza este crescută lent până la o doză zilnică maximă cuprinsă între 40 și 120 mg, cu o durată de tratament de 6 până la 8 săptămâni. Hipotensiunea ortostatică și problemele de ejaculare pot fi așteptate în intervalul de doze mai mari.5
7. Nifedipina
Datele limitate pot indica faptul că blocantul canalelor de calciu, nifedipina, poate fi util la doze zilnice de până la 60 mg.5
8. Opioidele
Există o lipsă de dovezi care să susțină opioidele pe termen lung (>6 luni) în CRPS. În timp ce tramadolul poate fi benefic în durerea neuropată, există, din nou, puțin suport științific în CRPS.7
9. Ketamina
Antagonist al receptorilor NMDA și al receptorului 1 al canalului 1 al canalului de potasiu pornit de nucleotide ciclice activat prin hiperpolarizare, care are, de asemenea, efecte dopaminergice care pot produce o ameliorare a durerii. Cu toate acestea, literatura de specialitate nu demonstrează o ameliorare funcțională semnificativă.5
10. Antidepresivele
În timp ce sunt utilizate în mod obișnuit în afecțiunile neuropatice și durerile cronice, există puține dovezi specifice privind beneficiile acestora în CRPS.7
11. Medicamente antireumatice modificatoare de boală
Inhibitorii factorului de necroză tisulară-alfa9 au dovezi limitate până la moderate, dar pot servi ca un potențial plan de tratament în SDCR.
12 Agenți topici
- Capsaicina
Aplicarea topică pe termen lung a capsaicinei poate reduce densitatea fibrelor C epidermice, cu scăderea rezultată a producției de substanță P. Există concentrații clinice variind de la 0,025% la 0,15%, dar aceasta a fost slab tolerată în CRPS din cauza senzației inerente de arsură la aplicare, în ciuda concentrațiilor administrate.5 - Lidocaina transdermică
În comparație cu capsaicina, lidocaina transdermică poate fi mai bine tolerată. Puține cazuri din literatura de specialitate demonstrează o ameliorare pe termen lung a durerii.7 - Dinitrat de izosorbidă
Vasodilatator, pentru care a existat doar un mic studiu în populația cu SDCR1, dar nu și cu SDCR2. Studiul a arătat o oarecare ameliorare a temperaturii medii a pielii dacă CRPS1 era de tip „rece”.5 - Clonidină topică
Clonidina este un agonist alfa-2 adrenergic, iar administrarea topică poate ajuta la alodinia și hiperalgezia locală indusă de CRPS.5 - Diclofenac topic
Diclofenacul este un medicament antiinflamator nesteroidian și poate servi ca o opțiune de tratament eficient pentru pacienții cu durere neuropată cauzată de CRPS.11
12. Imunoglobulina intravenoasă (IVIG)
Imunoglobulina intravenoasă (IVIG)
IVIG poate interfera cu markerii proinflamatori și citokinele. Studii mici cu doze mici de IVIG au arătat unele beneficii în sindroamele dureroase cronice și CRPS12
13. Schimbul terapeutic de plasmă
Considerând dovezile de implicare a sistemului imunitar în CRPS, schimbul de plasmă s-a dovedit a fi eficient la un subset de pacienți cu CRPS de lungă durată. Se presupune că schimbul de plasmă reduce o serie de factori care contribuie la durerea neuropată, cum ar fi citokinele inflamatorii și fibrinogenul, și poate crește, de asemenea, citokinele serice antiinflamatorii13
Terapii intervenționale
1. Blocul simpatic
Blocurile simpatice au fost utilizate atât în scop diagnostic, cât și terapeutic în CRPS. Blocul simpatic este considerat, în general, prima alegere atunci când sunt luate în considerare tratamentele intervenționale. Blocurile ganglionare stelate sunt indicate pentru CRPS la nivelul membrelor superioare, iar blocurile simpatice lombare sunt indicate pentru CRPS la nivelul membrelor inferioare. În ciuda utilizării istorice extinse în tratamentul SPCR, o analiză critică a literaturii de specialitate relevă o calitate slabă și dovezi limitate/moderate. Problemele includ lipsa populațiilor de control, dimensiuni mici ale eșantioanelor, protocoale retrospective și evaluarea inadecvată a răspunsurilor simptomatice.
Blocurile simpatice au, în general, mai multe șanse de a ajuta dacă sunt prezente decolorarea pielii și modificările de temperatură. De obicei, se prescrie o serie de injecții; cu toate acestea, nu există dovezi convingătoare pentru a concluziona că o serie de blocuri simpatice este indicată, cu excepția cazului în care există o ameliorare progresivă a simptomelor cu fiecare injecție.5
2. Simpatectomia prin radiofrecvență
Considerată atunci când blocurile simpatice oferă o ameliorare pe termen scurt.5
3. Blocuri regionale intravenoase
Administrarea de medicație intravenoasă (IV) după exanghinarea unui membru urmată de plasarea unui garou. Guanethidina, reserpina, droperidolul sau atropina nu s-a dovedit a fi eficientă. Cu toate acestea, blocajele regionale cu bretylium sau cetanserină pot duce la reducerea semnificativă a durerii.7
4. Stimularea măduvei spinării
Stimularea măduvei spinării stimulează direct coloanele dorsale pentru a modula durerea neuropatică. Dovezi bune care să susțină durabilitatea stimulării măduvei spinării pentru îmbunătățirea durerii și a calității vieții pe termen lung. Dovezi limitate în sprijinul îmbunătățirii funcționale.14
5. Stimularea ganglionului rădăcinii dorsale
Stimularea măduvei spinării (SCS) este o intervenție eficientă pentru CRPS, dar este împiedicată de provocările tehnice asociate cu direcționarea precisă a stimulării către extremitățile distale. Ganglionii rădăcinii dorsale (DRG) pot fi mai eficienți ca țintă fiziologică pentru modularea electrică datorită recrutării neuronilor senzoriali primari care inervează regiunile anatomice distale dureroase.
6. Pompă intratecală implantabilă de perfuzie continuă
- Infuzie de opioide:
Nu există studii specifice pentru SDCR cu pompe implantabile de perfuzie continuă cu terapie cu opioide și, în general, utilizarea nu este recomandată în SDCR. Aceasta a fost luată în considerare; cu toate acestea, numai în cazul unor pacienți specifici cu un control foarte slab al durerii, hipersensibilitate și o amplitudine de mișcare marcant diminuată. În cazuri rare, trebuie combinată cu o terapie fizică agresivă pentru a îmbunătăți mobilizarea.5 - Infuzie de clonidină și adenozină:
Datele preclinice sugerează că clonidina intratecală și adenozina reduc hipersensibilitatea. Prevalența câștigului și pierderii senzoriale la testare la pacienții cu durere neuropată variază în funcție de etiologia presupusă, hiperalgezia fiind cea mai frecventă în CRPS. Atât clonidina intratecală, cât și adenozina inhibă acut hipersensibilitatea indusă experimental și clinic la pacienții cu sindrom de durere regională cronică.14
7. Terapia cu baclofen intratecal
Câteva studii au arătat că terapia cu baclofen intratecal poate fi benefică la pacienții cu CRPS1, în special la cei cu distonie.7
Intervenții chirurgicale
1. Amputarea
Diverse studii retrospective ale pacienților cu CRPS1 (dar nu și cu CRPS2) indică faptul că aproximativ jumătate au avut o ameliorare a durerii după amputare. Cu toate acestea, o cantitate semnificativă a avut recidive cu durere la nivelul ciotului sau al membrului fantomă.7
2. Simpatectomia chirurgicală
Dacă există o ameliorare excelentă, dar temporară, în urma blocării simpatice în repetate ocazii, atunci simpatectomia chirurgicală poate fi benefică. Șansele sale de succes sunt cele mai bune dacă este efectuată în primele 3 luni de la traumatismul inițial. Ameliorarea durerii poate scădea cu timpul.5
3. Stimularea cortexului motor
Raportări de caz recente ilustrează utilizarea stimulării cortexului motor în CRPS. Se efectuează o craniotomie și se optimizează plasarea unei grile extradurale folosind răspunsuri evocate somatice pentru a acoperi zonele de durere. Mecanismul de acțiune implică probabil structurile măduvei spinării, inclusiv nucleul simpatic spinal și rădăcinile ventrale.
4. Stimularea cerebrală profundă
DBS este cea mai invazivă formă de neuromodulare. În mod specific, aceasta implică țintirea unei structuri profunde din creier. DBS vizează structuri ale SNC; dacă astfel de structuri sunt lezate/maladaptate, poate fi evidentă o inhibiție suboptimală.
Concluzii terapeutice
Tratamentul pentru SDCR poate fi dificil și frustrant. Fiecare pacient va fi diferit, iar o abordare individualizată este esențială. Tratamentul agresiv precoce ar trebui să fie accentuat printr-o abordare interdisciplinară. Majoritatea tratamentelor nu sunt bine documentate în literatura de specialitate bazată pe dovezi. Terapia fizică și ocupațională timpurie este importantă. Blocarea simpatică poate fi luată în considerare ca primă tehnică intervențională. Managementul medicamentos care să includă corticosteroizi și bifosfonați este cel mai bine susținut în literatura de specialitate. Pot fi luate în considerare și alte medicații adjuvante, așa cum au fost descrise anterior. Diferite intervenții farmaceutice pot fi apoi încercate pentru a încerca să amelioreze simptomele.
Intervenții emergente/unice
Prognosticul este cel mai bun cu diagnostic și tratament precoce. Odată întârziat, CRPS se poate răspândi proximal în membrul afectat și în alte zone ale corpului. Poate rezulta o pierdere semnificativă a funcției, atrofie și contracturi. Factorii neorganici pot agrava CRPS. Ca atare, terapia psihologică poate fi o componentă importantă și poate include terapia cognitiv-comportamentală
.
Lasă un răspuns