Abstract
Context contextual. Cifoplastia percutanată cu balon este o tehnică minim invazivă consacrată pentru tratarea fracturilor dureroase de compresie vertebrală, în special în contextul osteoporozei, cu o rată minoră de complicații. Scop. Să descriem tratamentul anticoagulant cu heparină al paraplegiei în urma cifoplastiei cu balon. Designul studiului. Raportăm primul caz de sindrom al arterei spinale anterioare cu paraplegie reversibilă postoperatorie în urma unei intervenții chirurgicale minim invazive la nivelul coloanei vertebrale (cifoplastie cu balon) fără scurgeri de ciment. Metode. O pacientă în vârstă de 75 de ani a fost supusă unei cifoplastii cu balon pentru o fractură proaspătă a primei vertebre. Rezultate. Postoperator, pacienta a dezvoltat un sindrom acut al arterei anterioare a coloanei vertebrale cu paraplegie motorie a extremităților inferioare, precum și pierderea senzației de durere și temperatură, cu păstrarea propriocepției și a senzației vibratorii. Recuperarea completă a avut loc la șase ore după un tratament în bolus cu 15.000 UI de heparină slab moleculară. Concluzii. Chirurgii de coloană vertebrală ar trebui să ia în considerare complicațiile vasculare la pacienții cu sindroame medulare incomplete după cifoplastia cu balon, nu numai după intervenții chirurgicale mai invazive la nivelul coloanei vertebrale. Heparina cu doze mari de heparină slab moleculară ar putea ajuta la reperfuzarea arterei Adamkiewicz.
1. Introducere
Cifoplastia cu balon percutanat este o tehnică minim invazivă pentru tratarea fracturilor dureroase de compresie vertebrală, în special în contextul osteoporozei .
Sub anestezie generală sau locală, un balon este introdus printr-un ac în corpul vertebral pentru a crea o cavitate care este umplută cu ciment acrilic, odată ce balonul este îndepărtat, pentru a stabiliza corpul vertebral . În această procedură, scurgerea cimentului este cea mai frecventă complicație, apărând în 7% până la 9% din cazuri. În aproximativ 1% până la 5% din cazurile complicate, cimentul se scurge în circulația venoasă, inducând embolie pulmonară .
Într-o meta-analiză a complicațiilor după tratamentul percutanat al fracturilor de compresie vertebrală, Lee și colab. au raportat o rată de 0,9% pentru cifoplastie . Aici, cele mai multe scurgeri simptomatice de ciment au cauzat radiculopatie la un singur nivel și au fost tratate fie cu injecție de steroizi, fie cu decompresie chirurgicală . Deficite neurologice severe au fost, de asemenea, descrise în acest context .
Alimentarea vasculară a măduvei spinării se bazează pe trei trunchiuri arteriale longitudinale: artera spinală anterioară, care provine la nivel cervical din arterele vertebrale, și arterele spinale posterolaterale. La nivelurile toracic și lombar, artera spinală anterioară este alimentată suplimentar de vase aortice segmentare . Cea mai importantă arteră de hrănire a măduvei spinării toracolombare este marea arteră radiculomedulară anterioară, cunoscută și sub numele de artera Adamkiewicz . Această arteră alimentează cele două treimi inferioare ale măduvei spinării prin intermediul arterei spinale anterioare . Dacă această arteră este lezată sau întreruptă în mod neintenționat (alimentarea vasculară dominantă a măduvei spinării anterioare), ar putea duce la ischemia cornului ventral, a comisurii ventrale și a centrilor simpatici din regiunea intermediolaterală; aceasta se manifestă prin sindromul arterei spinale anterioare cu afectarea funcției motorii și senzoriale a extremităților inferioare bilaterale și pierderea continenței urinare și fecale .
Localizarea anatomică a acestui vas este un motiv de îngrijorare pentru chirurgi, deoarece ligatura sa ar putea reduce semnificativ alimentarea cu sânge a măduvei . Ischemia medulară cu paraplegie este rareori raportată după ligatura vaselor segmentare și, dacă este cazul, după chirurgia spinării toracolombare anterioare . În literatura de specialitate actuală privind chirurgia minim invazivă, nu a fost descris încă niciun sindrom al arterei spinale anterioare ca complicație.
2. Materiale și metode
Descriem o pacientă în vârstă de 75 de ani care a prezentat o fractură a primei vertebre (tip A1 Magerl) a coloanei lombare (L1) legată de osteoporoza postmenopauză. O fractură proaspătă a fost diagnosticată la RMN deasupra fuziunii intervertebrale lombare posterioare (PLIF) în L2/3 care a fost operată cu 2 ani mai devreme din cauza unei osteocondroze erozive (Figura 1). Ea suferea, de asemenea, de hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă (NYHA II), fibrilație atrială cronică, insuficiență renală compensată, adipozitate și diabet zaharat insulino-dependent (tip II).
Radiografie preoperatorie în poziție stând în picioare în plan sagital și antero-posterior și AP. Fractură proaspătă în L1. Operația anterioară a fost efectuată în L2/3 cu o fuziune intervertebrală lombară posterioară (PLIF) în urmă cu 2 ani.
A fost efectuată cifoplastie cu balon bifedular folosind ciment osos din polimetilmetacrilat. Pe ambele părți, baloanele au fost umflate sub control vizual și de presiune. 2 ml de ciment pe fiecare parte, 4 ml în total, au fost introduse sub monitorizare fluoroscopică în vertebră. Fluoroscopia intraoperatorie nu a evidențiat nicio urmă de scurgere de ciment, ceea ce indică faptul că intervenția a fost bine realizată.
3. Rezultate
Postoperator, pacientul a dezvoltat o paraplegie motorie a extremităților inferioare și o pierdere a senzației de durere și temperatură, cu păstrarea propriocepției și a senzației vibratorii. Pacientul s-a plâns de dureri de tip centură; reflexele tendinoase au fost fără constatări patologice pe brațe, iar reflexul rotulian a fost slăbit; reflexul achilian a expirat. A existat o hipoestezie moderată caudală de la L1. Un RMN efectuat cu promptitudine a exclus cauze precum ciment în canalul spinal, hematom intraspinal, abordare transpediculară incorectă, strângere intraspinală sau mielopatie (figurile 2, 3, 4 și 5). Consultantul neurologic a diagnosticat un sindrom al arterei spinale anterioare și a recomandat un tratament cu heparină de 15.000 UI cu moleculă mică ca bolus intravenos. Șase ore mai târziu, paraplegia a regresat complet. A doua zi, pacientul a putut fi mobilizat fără restricții.
RMRI sagital postoperator (STIR).
RMRI axial postoperator (ponderat T2) la nivelul L1.
RMRI sagital postoperator (ponderat T1) la nivelul pediculelor (stânga).
RMRI sagital postoperator (ponderat T1) la nivelul pediculelor (dreapta).
4. Discuție
Paraplegia după o intervenție chirurgicală la nivelul coloanei vertebrale (anterioară) rămâne rară. Există mai mulți factori de risc majori pentru deficitul neurologic postoperator, de exemplu, corecția deformării coloanei vertebrale sau hipotensiunea în timpul intervenției chirurgicale . Paraplegia rezultată în urma ligaturii vaselor a fost raportată de mai mulți autori . Wadouh și colab. au constatat că ligatura tuturor arterelor segmentare de la L1 la S1 (7 niveluri), inclusiv la nivelul arterei Adamkiewicz, a dus la parapareză la 3 porci și la paraplegie la 2 . Folosind un model de câine, Kato și colab. au demonstrat că întreruperea arterelor segmentare bilaterale la mai mult de 4 niveluri consecutive, inclusiv la nivelul arterei Adamkiewicz, riscă să producă disfuncții ischemice ale măduvei spinării .
Pe de altă parte, în alte cazuri, artera Adamkiewicz a fost secționată la nivelul rădăcinii nervoase fără consecințe neurologice, iar, în 4 cazuri de tumori spinale, în angiograma postoperatorie s-a descoperit o nouă arteră de alimentare . În alte 3 cazuri, nu s-a constatat niciun deficit neurologic postoperator și, la 1 sau 2 luni după operație, angiograma a arătat o arteră Adamkiewicz reînnoită la un alt nivel . Cu toate acestea, s-a constatat că rata acestei complicații este cuprinsă între 0% și 0,75% .
În 2011, Yazbeck et al. au raportat un caz de paralizie ireversibilă după vertebroplastie percutanată, deoarece cimentul s-a scurs în artera spinală anterioară . Dar în literatura de specialitate nu se găsește deocamdată niciun caz de sindrom reversibil al arterei spinale anterioare după cifoplastia cu balon.
Există multe cauze pentru un sindrom al arterei spinale anterioare, de exemplu, mikroangiopatia, fistulele dural-AV, vasculita sau leziunea/embolismul arterei Adamkiewicz descrisă mai sus. În acest caz, patomecanismul este legat de zonele limită; heparinizarea circuitului este indicată pentru a inhiba agregarea plachetară.
În concluzie, cifoplastia minim invazivă cu balon prezintă rareori complicații. După cunoștințele noastre, este primul caz raportat de sindrom de arteră vertebrală anterioară reversibilă după cifoplastie cu balon. Dar chirurgii de coloană vertebrală trebuie să fie capabili să facă față acestei complicații rare, utilizând heparină cu doze mari de heparină cu grad molecular scăzut pentru reperfuzarea arterei Adamkiewicz și reducând presiunea intraabdominală pentru a evita embolia. Prognosticul general al sindromului cordului anterior este nefavorabil , subliniind relevanța acestui raport de caz.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.
Lasă un răspuns