Simptomele, localizarea și prognosticul emboliei pulmonare

Introducere

Embolia pulmonară (EP) este o boală frecventă, cu o incidență anuală de 110 cazuri la 100.000 de adulți,1 care a crescut în ultimii ani.1,2 Simptomele pot varia, de la cele asimptomatice până la șocul obstructiv în urma colapsului circulator.3 Mortalitatea generală nu este doar ridicată, ci și foarte variabilă. Într-un studiu recent, mortalitatea generală a fost de 8,65% la trei luni.4 Arterele centrale sunt cel mai frecvent implicate,5,6 în timp ce EP subsegmentală reprezintă 4-7% din cazuri.7-9 Cu toate acestea, o serie de studii raportează implicarea subsegmentală la până la 30% din pacienți.9

Relevanța clinică a extensiei EP este încă discutabilă, iar rolul anticoagulării la pacienții cu implicare subsegmentală a fost contestat într-o serie de studii.10,11

Obiectivul studiului nostru a fost acela de a descrie particularitățile clinice ale pacienților cu EP în spitalul nostru și de a analiza prognosticul acestora în funcție de extensia bolii.

Metode

Am efectuat un studiu retrospectiv al tuturor pacienților cu vârsta de peste 18 ani cu diagnosticul confirmat de EP prin tomografie computerizată toracică12 la Complexul Spitalicesc din Pontevedra, Spania, între ianuarie 2005 și decembrie 2010. Urmărirea s-a încheiat la 31 ianuarie 2012, data limită de supraviețuire. Astfel, urmărirea minimă a fost de 14 luni. Pentru selectarea pacienților au fost utilizate date administrative din externările spitalicești codificate. Au fost excluși din eșantionul inițial de 470 de pacienți acei pacienți cu date incomplete și/sau cu diagnostic realizat prin alte metode decât tomografia toracică. Astfel, 313 cazuri au fost incluse în studiu.

Au fost analizate următoarele date:

• Detalii personale: vârstă, sex, fumat activ și obezitate (indice de masă corporală >30).

• Date clinice, de examinare fizică și teste suplimentare: intervenții chirurgicale recente, anestezie, traumatisme, cancer, călătorii și/sau imobilizare prelungită; paralizie a membrelor inferioare; introducerea unui cateter central, trombofilie sau sindrom antifosfolipidic; boală tromboembolică venoasă (TEV) anterioară; varice la nivelul membrelor inferioare; sarcină, contracepție sau terapie hormonală. Tahipnee, rânjet crepitant, semne de TVP la nivelul membrelor inferioare; semne vitale, hipotensiune sistolică (TAS

100mmHg), hipotensiune diastolică (DBP60mmHg) și tahicardie (frecvență cardiacă>100).13,14 Analiza gazelor din sângele arterial, hemoglobina, hematocritul, numărul de trombocite, leucocitoza, neutrofilia, glucoza, ureea, creatinina, sodiul, potasiul și fibrinogenul, stratificate ca fiind normale sau anormale conform valorilor de referință de laborator din spitalul nostru. Nivelurile de D-dimer au fost determinate prin imunodozare turbidimetrică de înaltă sensibilitate. Nivelurile de D-dimeri peste 500ng/ml au fost considerate patologice. Funcția renală a fost considerată normală cu rata de filtrare glomerulară conform ecuației prescurtate MDRD peste 60 ml/min/1,73m2.15 Constatări electrocardiografice și imagistice: radiografie toracică simplă; eco-Dopplerul membrelor inferioare (complet sau distal) a fost efectuat la discreția radiologului, pe baza prezentării clinice a pacientului. PE au fost colectate și clasificate în trei grupe cu ajutorul tomografiei toracice: centrale (trunchiul principal, artera pulmonară dreaptă sau stângă, arterele intermediare sau arterele lobare), segmentare și subsegmentare. Localizarea trombilor a fost determinată în funcție de cea mai mare arteră implicată. Comorbiditatea a fost măsurată prin indicele Charlson (ICC), clasificat în „0”, „1-2” și „≥3”.16

Analiză statistică

Datele variabilelor categorice sunt prezentate ca frecvențe (procente); datele variabilelor continue sunt prezentate ca mediane și intervale intercuartile.

Pentru a compara variabilele categorice au fost utilizate testele exacte ale lui Fisher și Chi pătrat. Între grupuri, variabilele continue au fost comparate prin ANOVA sau testul Kruskal-Wallis cu distribuții non-normale.

Curbele de supraviețuire și, respectiv, creșterile probabilității de deces au fost calculate cu ajutorul testului Kaplan-Meier și al regresiei Cox. Diferențele au fost considerate semnificative la p

0,05. Datele au fost analizate cu SPSS 15 pentru Windows.Rezultate

Studiul a inclus 313 pacienți cu EP; 56% au fost femei, iar vârsta mediană a fost de 70 de ani (interval interquartil 53-78 de ani). EP centrală a reprezentat 68% din cazuri; EP segmentară și subsegmentară, 25% și 7%. Pacienții cu EP subsegmentară au fost mai tineri, au avut o comorbiditate mai mică și niciunul dintre ei nu a prezentat TVP proximală (tabelul 1). Pacienții din grupul cu EP subsegmentală au inclus 10 (45%) cu EP unică și 12 (55%) cu EP multiplă.

În ceea ce privește simptomele, dispneea este cea mai frecventă la pacienții cu EP centrală, iar durerea este, de asemenea, frecventă în cazul EP segmentară și subsegmentală (tabelul 1). Comorbiditatea măsurată prin ICC a fost prezentă în 78% din cazuri și a fost mai frecventă în EP centrală (tabelul 1). 22 % dintre pacienți fuseseră diagnosticați cu cancer înainte de PE (date neprecizate). În ceea ce privește prezența factorilor de risc și probabilitatea clinică a PE în conformitate cu scorurile Wells și Geneva, nu s-au constatat diferențe privind extinderea bolii (tabelul 1). În ceea ce privește testele suplimentare, pacienții cu afectare a arterei centrale au prezentat valori semnificativ mai mari ale D-dimerilor și au avut rezultate mai slabe la analiza gazelor din sânge. Nu s-au constatat diferențe semnificative la niciunul dintre parametrii rămași (tabelul 2). Toți pacienții au fost internați în spital și au fost tratați cu anticoagulante.

Mortalitatea la 30 de zile a fost de 7%, atribuită EP în 3,5% din cazuri. Pacienții cu EP subsegmentară au prezentat rate de supraviețuire semnificativ mai mari atât la 30 de zile, cât și la finalul urmăririi (Fig. 1). Nu a fost observată nicio diferență în ceea ce privește cauza decesului în funcție de gradul de extindere a PE (Fig. 2). Factorii legați în mod independent de o probabilitate mai mare de mortalitate au fost diagnosticul de cancer și o comorbiditate mai mare măsurată prin indicele Charlson (tabelul 3).

Figura 1.

Ratele generale de supraviețuire și extinderea PE.

(0.1MB).

Figura 2.

Cauzele decesului și extinderea PE.

(0.09MB).

Discuție

Prevalența EP subsegmentară a fost de 7%, similară cu cea raportată de alți autori.5 Nu s-a constatat nicio diferență semnificativă între sexe în ceea ce privește amploarea bolii; cu toate acestea, proporția de femei este ușor mai mare în eșantionul nostru. Vârsta pacienților cu EP subsegmentară a fost mai mică decât cea a pacienților cu EP centrală și segmentară. Diferența ar putea fi legată de hipercoagulare și de modificările endoteliului vascular care apar odată cu îmbătrânirea19: acestea ar putea facilita extinderea trombilor la pacienții mai în vârstă, mai ales având în vedere că nu s-a constatat nicio diferență de vârstă în ceea ce privește prevalența factorilor de risc pentru EP.

Deși simptomele EP sunt nespecifice și prezentarea este de obicei similară la adulți, am constatat durere toracică la pacienții mai tineri și o asociere pozitivă între vârstă și dispnee.19 În studiul nostru, durerea toracică la pacienții mai tineri cu EP periferică și dispneea la pacienții mai în vârstă cu EP centrală și niveluri mai ridicate de hipoxie au fost cel mai des raportate. În general, dispneea a apărut mai rar la pacienții cu EP subsegmentară.10 Aceștia au avut rezultate mai bune la analiza gazelor sanguine și au avut o prezentare clinică în general mai puțin severă,20 inclusiv o TVP proximală mai mică.5,10

Nivelurile de D-dimeri la pacienții cu EP par să fie asociate cu dimensiunea trombului, sunt legate de severitatea EP și au valoare de marker prognostic.21 Noi am constatat niveluri serice mai scăzute la pacienții cu EP subsegmentară, care au avut o prezentare clinică mai benignă și un rezultat mai bun pe termen mediu. Cu toate acestea, testarea D-dimerilor a fost efectuată doar în 30 % din cazuri. Astfel, rezultatele noastre nu sunt concludente.

În studiul nostru, mortalitatea la 30 de zile a fost mai mare decât în alte studii,22 deși proporția deceselor legate de PE a fost similară.4 Niciunul dintre pacienți nu a murit ca urmare a PE subsegmentală. Diferențele de mortalitate s-ar putea datora unor cauze diferite: vârsta medie a pacienților noștri este mai mare, mulți dintre ei au boli cronice însoțitoare care pot condiționa rezultatul nefavorabil al PE, iar numărul deceselor cauzate de comorbiditate este, de asemenea, ridicat. De fapt, cel mai important factor determinant al mortalității este comorbiditatea, în special cancerul. Pacienții cu cancer și EP nu numai că au un prognostic prost, dar și unul mai rău decât pacienții care au doar cancer sau EP.23 Simptomele EP ar putea fi confundate cu cele din exacerbările unor boli cardiopulmonare anterioare,24 ceea ce duce la un diagnostic și tratament întârziat, la un prognostic mai prost și la o mortalitate mai mare. Pacienții mai în vârstă sunt mai complecși și pot avea o comorbiditate mai mare și un diagnostic întârziat24; comorbiditatea a fost, de asemenea, sugerată ca factor de risc pentru PE la acești pacienți.25,26

Semnificația clinică a PE subsegmentare este necunoscută. Cu toate acestea, ar putea avea relevanță clinică și consecințe pe termen lung la pacienții cu rezervă cardiopulmonară scăzută.2 De obicei, are o mortalitate scăzută2,27 și un prognostic bun.5,28 Astfel, o serie de autori au sugerat că anumiți pacienți nu ar necesita tratament anticoagulant.29,30

Datele noastre sugerează că pacienții cu EP subsegmentară diferă în mare măsură din punct de vedere clinic de cei cu EP mai proximală. Prognosticul este influențat de prezența tulburărilor însoțitoare mai degrabă decât de extinderea bolii.

Declarații eticeProtecția subiecților umani și a animalelor

Autorii declară că procedurile urmate au fost în conformitate cu reglementările comitetului de etică a cercetării clinice relevant și cu cele ale Codului de etică al Asociației Medicale Mondiale (Declarația de la Helsinki).

Confidențialitatea datelor

Autorii declară că au respectat protocoalele centrului lor de lucru privind publicarea datelor pacienților și că toți pacienții incluși în studiu au primit informații suficiente și și-au dat consimțământul informat în scris pentru a participa la studiu.

Dreptul la intimitate și consimțământul informat