Rezultatul pe termen lung după repararea valvei mitrale: o analiză a factorilor de risc

Abstract

Obiectiv: Repararea valvei mitrale este standardul de aur pentru restabilirea funcției valvei mitrale și se știe acum că are rezultate bune pe termen lung. Pentru a ajuta la luarea deciziilor perioperatorii, am analizat colectivul nostru pentru a găsi factorii de risc independenți care afectează rezultatul acestora. Metode: Am studiat retrospectiv primii noștri 175 de pacienți adulți consecutivi (vârsta medie: 64 ± 10,4 ani; 113 bărbați) care au fost supuși unei reparații primare a valvei mitrale asociate cu orice alte proceduri cardiace între ianuarie 1986 și decembrie 1998. Factorii de risc care influențează reoperațiile și supraviețuirea târzie au fost trasați într-o analiză uni- și multivariată. Rezultate: Mortalitatea operatorie a fost de 3,4% (6 decese, 0-22-a zi postoperatorie (POD)). Mortalitatea târzie a fost de 9,1% (16 decese, a 3-a-125-a POD). Reoperarea a fost necesară la cinci pacienți. Analiza actuarială Kaplan-Meier a demonstrat o supraviețuire la 1 an de 96 ± 1%, o supraviețuire la 5 ani de 88 ± 3% și o supraviețuire la 10 ani de 69 ± 8%. Libertatea de reoperații a fost de 99% la 1 an după reparație, 97 ± 2% după 5 ani și 88 ± 6% după 10 ani. Analiza multivariată a demonstrat că clasele reziduale NYHA III și IV (p = 0,001, RR 4,55, IC 95%: 1,85-14,29), fracția de ejecție preoperatorie slabă (p = 0,013, RR 1,09, IC 95%: 1.02-1,18), RM funcțional (p = 0,018, RR 4,17, IC 95%: 1,32-16,67) și RM ischemic (p = 0,049, RR 3,13, IC 95%: 1,01-10,0) au fost toți factori predictivi independenți ai decesului tardiv. Regurgitarea mitrală persistentă la al șaptelea POD (p = 0,005, RR 4,55, IC 95%: 1,56-20,0), vârsta sub 60 de ani (p = 0,012, RR 8,7, IC 95%: 2,44-37,8) și absența inelului protetic (p = 0,034, RR 4,76, IC 95%: 1,79-33,3) au fost toți factori de risc independenți pentru reoperare. Concluzii: Repararea valvei mitrale asigură o supraviețuire excelentă. Cu toate acestea, rezultatul pe termen lung poate fi influențat negativ de factorii de risc perioperatori. Riscul de reintervenție este mai mare la pacienții mai tineri, cu o regurgitare mitrală reziduală și fără anuloplastie inelară.

1 Introducere

Conceptul de corectare a regurgitării mitrale prin eliminarea locului de scurgere a fost introdus de Merendino și colab. în 1959 cu tehnica lor de anuloplastie posteromedială. În 1969, Carpentier a propus o tehnică standardizată de reparare mitrală care, ca principiu-cheie, diminuează tensiunea asupra aparatului subvalvular încă bolnav. Un număr mare de studii au arătat că repararea regurgitării degenerative a valvei mitrale oferă o mortalitate operatorie redusă și o supraviețuire fără evenimente mai bună în comparație cu înlocuirea valvei mitrale . Acest lucru a dus la o utilizare sporită a tehnicilor de reparare în detrimentul celor de înlocuire în multe situații, cum ar fi boala reumatismală, infecțioasă și ischemică a valvei mitrale . Rata de supraviețuire Kaplan-Meier la 20 de ani după repararea regurgitării degenerative a valvei mitrale a fost de 48% (IC 95%: 40-57%), ceea ce este similar cu rata de supraviețuire pentru o populație normală cu aceeași structură de vârstă . Libertatea de supraviețuire la zece ani după o nouă operație de refacere a valvei mitrale variază între 72% și 90%. Factorii de risc care influențează rezultatele timpurii și tardive ale pacienților cu regurgitare a valvei mitrale ar trebui să fie evaluați pentru a ajuta la luarea deciziilor perioperatorii pentru un management optim. Rezultatul excelent pe termen lung este deja descris de mâinile experților, dar există puține date care să definească parametrii prognostici valoroși în perioada perioperatorie pentru rezultatele pe termen lung. În afară de expertiza chirurgicală, selecția pacienților și indicația corectă pentru repararea valvei mitrale (MVR) pot influența semnificativ rezultatele pe termen lung. În acest sens, am planificat studiul de față pentru a identifica acele variabile care, din experiența noastră, au fost asociate cu un risc crescut de rezultate adverse pe termen lung.

2 Pacienți și metode

2.1 Caracteristicile pacienților

Această serie a inclus primii 175 de pacienți consecutivi (vârsta medie: 64 de ani) care au fost supuși MVR în instituția noastră din ianuarie 1986 până în decembrie 1998. În acest studiu a fost inclusă orice MVR efectuată ca procedură izolată sau asociată cu orice alte proceduri cardiace. Datele privind variabilele pre-, intra- și postoperatorii au fost colectate retrospectiv din baza noastră de date și din dosarele pacienților de către un singur investigator (MAR). Datele demografice și operatorii sunt rezumate în tabelul 1 .

2.2 Proceduri chirurgicale

Operațiile au fost efectuate prin sternotomie mediană, canulație aorto-bicavală și tehnica standard de bypass cardiopulmonar cu hipotermie moderată (30-32 °C). Protecția miocardică a fost obținută cu cardioplegie anterogradă intermitentă cu cristaloid sau sânge rece combinată cu răcire topică. Ecocardiografia transesofagiană intraoperatorie a fost efectuată de rutină înainte și după reparație începând cu 1 ianuarie 1992.

Valva mitrală a fost expusă prin atriotomie stângă standard. Analiza valvulară după clasificarea funcțională a lui Carpentier a arătat o mișcare normală a frunzelor (tip I) la 37 de pacienți (21%). Majoritatea pacienților (n = 131, 75%) au prezentat prolaps de foiță posterioară cu ruptura uneia sau mai multor cordoane (tip II). În cele din urmă, mișcarea limitată a frunzelor (tip III) a fost diagnosticată la șapte pacienți (4%). Tehnica de reparare a fost practic standardizată cu rezecția quandrangulară a frunzei posterioare prolapsate și plicația inelului cu sutură Prolen 3-0 fără plastie glisantă; anuloplastia a fost efectuată cu inel Carpentier-Edwards. S-a efectuat o anulovalvuloplastie la 122 (70%) de pacienți, o anuloplastie singură la 35 (20%) de pacienți și o valvuloplastie fără inel protetic la 18 (10%) de pacienți, deoarece în timpul inspecției valvulare de rutină s-a constatat nedilatarea inelului posterior. La 57 de pacienți (32%), o altă procedură cardiacă a fost asociată MVR, 30 (17%) au avut o grefă de bypass coronarian arterial (CABG), 23 (13%) au avut o procedură valvulară complementară, iar 4 (2%) au avut atât CABG, cât și o operație valvulară. În perioada postoperatorie imediată, toți pacienții au fost anticoagulați cu o doză moderată de heparină IV, urmată de anticoagulare orală cu acenocumarol (Novartis, Basel, Elveția) timp de 3 luni, cu excepția cazului în care pacienții aveau o altă proteză valvulară sau fibrilație atrială cronică, care indicau anticoagulare pe termen nelimitat. Evenimentele operatorii au fost definite ca fiind cele apărute în termen de 30 de zile de la intervenția chirurgicală sau mai mult dacă aceasta a avut loc în timpul aceleiași spitalizări. Calitatea reparației a fost considerată reușită atunci când ecocardiografia transtoracică precoce a arătat doar o incompetență valvulară mitrală reziduală (IVM) trivială de 0-1/4, acceptabilă atunci când scorul ecografic a fost de 2/4 și eșuată atunci când scorul a fost de 3-4/4.

2.3 Urmărire

Datele privind rezultatul pe termen lung au fost obținute prin chestionare adresate o singură dată medicului responsabil de pacienți (rata de răspuns 82%) și prin interviu telefonic cu toți pacienții în viață și cu familia sau vecinii în caz de deces. Informații suplimentare despre complicații au fost obținute din rapoartele spitalicești și din certificatele de deces de la Oficiul Federal Elvețian de Stare Civilă. În final, 8 dintre cei 175 de pacienți au fost pierduți definitiv. Urmărirea a fost astfel completă în proporție de 95,4% și a reprezentat 728 de pacienți-ani, cu o medie de 8,7 ani și un interval de la 2,3 la 18,1 ani.

Am folosit liniile directoare publicate pentru raportarea morbidității și mortalității legate de valvă după operația valvulară cardiacă a STS/AATS . Evenimentele valvulare adverse raportate au fost toate în mod clar cardiace, moarte subită sau reoperații din cauza complicațiilor legate de valvă.

2.4 Analiza statistică

Analiza datelor a fost efectuată pe baza principiului intenției de a trata și a fost realizată cu ajutorul unui pachet software statistic JMP (JMP v. 5.1) de la SAS Institute Inc. (Cary, NC 27513, SUA) pe un computer Macintosh. Variabilele continue au fost furnizate ca medie ± SD și au fost comparate cu testul t al lui Student pentru variabilele parametrice și Wilcoxon pentru variabilele neparametrice. Datele categorice au fost analizate univariate prin testul χ2 sau testul exact al lui Fischer. Supraviețuirea actuarială și libertatea de reoperare au fost calculate prin metoda Kaplan-Meier și au fost comparate univariabil cu ajutorul statisticii log-rank. Pentru a identifica factorii de risc independenți semnificativi care influențează mortalitatea tardivă, toți factorii cu o semnificație mai mică de 0,1 au fost introduși în analiza multivariată. Raportul de risc și intervalele de încredere de 95% au fost calculate cu ajutorul unui model de hazard proporțional Cox. O valoare p mai mică de 0,05 a fost apoi considerată semnificativă din punct de vedere statistic.

3 Rezultate

Utilizând abordarea clasică Kaplan-Meier, libertatea față de decese timpurii și tardive combinate și față de reoperații a fost de 96 ± 1% la supraviețuirea la 1 an, 86 ± 3% la supraviețuirea la 5 ani și 61 ± 8% la supraviețuirea la 10 ani (Fig. 1 ).

3.1 Mortalitate precoce

Șase pacienți (3,4%) au murit perioperator, de la momentul OR până la a 22-a zi postoperatorie (POD). Două decese s-au datorat șocului cardiogen sever, unul de hemoragie intratabilă severă, unul din cauza unei tamponade tardive nediagnosticate, o embolie pulmonară masivă la un martor al lui Iehova și unul cu insuficiență multiplă de organe secundară unei pneumonii cu Pseudomonas aeruginosa. Analiza multivariată a arătat că RM ischemică și starea funcțională NYHA IV au fost factori de risc independenți pentru mortalitatea precoce.

3.2 Mortalitatea tardivă

Mortalitatea generală a fost de 12,6% (22/175). Șase pacienți au decedat perioperator, ceea ce a lăsat 169 de pacienți pentru urmărirea pe termen lung. Au existat 16 decese târzii (9,1%). Analiza actuarială Kaplan-Meier a arătat o supraviețuire la 1 an de 96 ± 1%, o supraviețuire la 5 ani de 88 ± 3% și o supraviețuire la 10 ani de 69 ± 8%. Majoritatea pacienților care au decedat se aflau în clasa NYHA III și IV și 75% au fost decese de cauză cardiacă, cu opt cardiopatii ischemice terminale, două morți subite și două insuficiențe cardiace (Fig. 2 ).

Pe analiză multivariată, predictorii independenți ai unor riscuri mai mari de reintervenție au fost pacienții cu vârsta mai mică de 60 de ani, absența inelului protetic și prezența unei insuficiențe mitrale postoperatorii la 7 zile mai mari de gradul I. (Tabelul 4 ).

4 Discuție

4.1 Rezultatul pe termen lung

De la introducerea tehnicilor standardizate pentru reconstrucția valvei mitrale de către Carpentier, Duran și colaboratorii , repararea valvei mitrale a devenit tratamentul chirurgical de elecție pentru regurgitarea mitrală. Au fost deja descriși predictorii independenți ai mortalității după orice procedură mitrală, cum ar fi vârsta, clasa funcțională NYHA IV, sexul feminin, diabetul, boala coronariană, atacul ischemic tranzitoriu anterior și insuficiența renală . Rezultatele noastre de supraviețuire pe termen scurt și lung au fost similare cu cele obținute într-un studiu recent, cu o supraviețuire la 10 ani de 68 ± 2%. Mortalitatea noastră generală a fost de 12,5% în repararea valvei mitrale pentru orice etiologie; aceasta este destul de asemănătoare cu rezultatele găsite în literatura de specialitate care variază între 4,5% în Italia și 18% în Alabama .

Principala constatare a acestui studiu este identificarea factorilor perioperatori asociați cu un rezultat suboptimal pe termen lung, care ajută la luarea deciziilor perioperatorii pentru îmbunătățirea managementului în medii complicate. Etiologia RM joacă un rol major. Am arătat că RM degenerativă este un factor care influențează pozitiv rezultatul tardiv, în timp ce regurgitarea mitrală ischemică (IMR) și regurgitarea mitrală funcțională (FMR) acționează ambele negativ asupra prognosticului pe termen lung. Regurgitarea mitrală ischemică este a doua cea mai frecventă cauză de intervenție chirurgicală mitrală în țările occidentale, având un impact puternic asupra supraviețuirii târzii. În cazurile noastre, reparația a fost efectuată din cauza dilatării inelare, în timp ce la pacienții cu mișcare modificată a frunzelor valva a fost înlocuită. IMR rămâne subiectul a numeroase dezbateri și doar recent au fost obținute informații importante cu privire la mecanismele fiziopatologice care stau la baza acestei afecțiuni. S-a dovedit că dilatarea inelară este doar una dintre cauzele IMR, în timp ce legarea frunzelor, deplasarea mușchiului papilar și remodelarea ventriculară joacă un rol major. Într-un studiu care a comparat repararea versus înlocuirea, mortalitatea târzie nu a fost diferită din punct de vedere statistic, cu o probabilitate de supraviețuire globală de 67 ± 7% la 5 ani după reparare versus 73 ± 9% după înlocuire . De fapt, în IMR, supraviețuirea pe termen lung depinde de condițiile ventriculare stângi preoperatorii și de mecanismele fiziopatologice subiacente, cum ar fi fracția de ejecție preoperatorie și hipertensiunea pulmonară preoperatorie, mai degrabă decât de alegerea procedurii operatorii . Se remarcă faptul că revascularizarea singură nu elimină efectele negative pe termen lung chiar și ale IMR ușoare .

Regurgitarea mitrală funcțională, definită ca eșecul valvei mitrale de a preveni refluxul sistolic în absența unei boli valvulare structurale sau intrinseci semnificative, a fost asociată la 11 (48%) din 23 de pacienți cu înlocuirea valvei aortice pentru stenoză aortică. Puține lucrări tratează această problemă. Ruel et al. au arătat că FMR semnificativ (>2+), vârsta crescută, scăderea funcției ventriculare și fibrilația atrială au avut toate efecte adverse independente asupra mortalității. Această demonstrație pledează pentru o mare parte din riscul crescut de mortalitate constatat în studiul nostru cu FMR.

Studiul nostru confirmă, de asemenea, că, în ciuda conservării aparatului mitral, disfuncția ventriculară stângă rămâne o cauză majoră a evoluției slabe pe termen scurt pentru pacientul vârstnic care suferă de o funcție cardiacă proastă reprezentată de FEVS scăzută sau de clasa funcțională reziduală III și IV, și o supraviețuire tardivă mai scăzută de către pacientul vârstnic cu operație valvulară asociată sau coronaropatie .

4.2 Reoperația

La pacienții cu boală valvulară mitrală degenerativă, repararea valvulară prin tehnica lui Carpentier este standardul de aur pentru corecția chirurgicală a regurgitării mitrale și a oferit rezultate excelente pe termen lung. Braunberger și colab. au raportat recent rezultatele pe termen foarte lung ale reparației valvulare în insuficiența valvulară mitrală non-reumatismală. La pacienții cu prolaps de foiță posterioară izolată, libertatea de reoperare la 10 și 20 de ani a fost de 98,5% și, respectiv, 96,9%. La cei cu prolaps anterior izolat, aceasta a fost de 86,2% și, respectiv, 86,2%. În cele din urmă, în cazul prolapsului de bilaflet, a fost de 88,1% și, respectiv, 82,6%. Aceste date confirmă rezultatele excelente ale tehnicilor standard de reparare ale lui Carpentier și stabilitatea lor pe o perioadă lungă de timp. Deoarece acest studiu reflectă începutul experienței noastre, cele mai multe reparații au fost efectuate în prolapsul posterior izolat și în ruptura cordoanelor. Rezultatele noastre bune sunt comparabile cu cele ale lui Perier et al. Deși durabilitatea reparației este bună la acești pacienți, unii vor necesita o reoperare târzie pentru disfuncție valvulară mitrală recurentă. Cauzele eșecului reparației valvei mitrale pot fi clasificate ca fiind legate de procedură (dehiscență de sutură, operație inițială incompletă, ruptură a cordoanelor scurtate anterior) sau legate de valvă (boală progresivă, endocardită). Numeroase studii au documentat o proporție ridicată de eșec al reparației legate de procedură și puține, precum Flameng et al. au raportat rata liniarizată de eșec legată de valvă. Acești autori au arătat că doar 50% dintre pacienți rămân liberi de incompetență mitrală mai mult decât trivială la 7 ani după reparație. Rata lor de recurență liniarizată de regurgitare >1/4 de 6,9% pe an și de regurgitare >2/4 de 2,5% pe an au fost comparabile cu rata noastră de recurență >2/4 de 1,6% pe an. Aceste constatări sugerează cu tărie o progresie a procesului degenerativ în timp. Acest lucru nu este surprinzător, deoarece modificările mixoide nu sunt în întregime dobândite, ci și determinate genetic. Constatările fiziopatologice, cum ar fi conținutul de glicozaminoglicani din celulele valvei, pot ajuta la explicarea motivului pentru care se constată o incidență progresivă a RM după o reparație inițială adecvată .

Regurgitarea reziduală la ecocardiografia intraoperatorie a fost identificată de Mohty et al. ca fiind un factor important asociat cu un risc semnificativ crescut de reintervenție. În studiul de față, am constatat că regurgitarea reziduală mai mare de gradul 1/4 la ETT postoperatorie de rutină, absența inserției inelului protetic în timpul procedurii și vârsta mai mică de 60 de ani au fost toți factori predictivi independenți ai intervenției chirurgicale tardive de refacere a valvei mitrale. Deși toți pacienții care au necesitat o nouă operație au avut o etiologie degenerativă, acest factor nu a fost un predictor independent în analiza noastră multivariată. La începutul experimentului nostru nu am verificat repararea cu ETO perioperator și doar eșecurile au fost date în investigațiile ecocardiografice postoperatorii. Din 1992, utilizarea de rutină a ETO perioperator a ajutat chirurgul să selecteze pacienții pentru repararea valvei mitrale și a oferit o verificare imediată a calității reparației. Prolapsul foiței anterioare a fost recunoscut în seria Carpentier ca fiind un risc independent pentru reoperare. Deoarece acest studiu reflectă experiența noastră timpurie în MVR, operatorii au fost foarte precauți în selectarea pacienților pentru repararea valvei. Am folosit definiția oarecum pragmatică a lui Fasol și Mahdjoobian, care se bazează pe aspectul grosier al valvei. Deși am făcut o încercare de a defini diferitele forme de boală valvulară degenerativă, în principal boala Barlow și deficiența fibroelastică. Deoarece am efectuat reparația doar dacă procesul degenerativ a implicat mai puțin de 50% din pliante (regula de 50%), am avut doar o reparație anecdoctică a pliantelor anterioare evitând analiza statistică a acestui subgrup.

Valvuloplastia lui Gerbode’ fără întărirea inelului inelar cu un inel protetic este, de asemenea, un marker de reintervenție. Alegerea noastră a fost dată inelului Carpentier, dar ancorarea strânsă a oricărui tip de întărire a inelului a prevenit o rată ridicată de progresie a regurgitării mitrale și necesitatea ulterioară de reoperare, așa cum a fost descris într-un studiu german recent.

În colectivul nostru, toți pacienții reoperați sufereau de regurgitare mitrală degenerativă, toți aveau RM reziduală trivială sau acceptabilă la controlul ecocardiografic la 7 zile postoperator și toți erau mai tineri de 60 de ani la momentul primei operații.

Chiar dacă, după cunoștințele noastre, niciun pacient reoperat nu a avut sindromul Marfan sau trăsătură de deficiență fibro-elastică, nu putem exclude, datorită ratei de reoperare statistic mai mare a pacienților mai tineri observată în analiza noastră multivariată, că o boală ereditară i-a predispus la progresia regurgitării după operație din cauza „calității” proaste a țesuturilor lor .

4.3 Limitarea studiului

Limitarea majoră a prezentului studiu este că majoritatea informațiilor au fost colectate retrospectiv, un proces care poate reduce validitatea unor date. Cu toate acestea, o atenție deosebită a fost acordată metodelor utilizate în urmărire prin examinarea amănunțită a dosarelor spitalicești și precizarea chestionarelor cu un interviu dublat cu medicii. Un accent deosebit a fost pus pe definirea precisă a cauzei decesului tardiv, deoarece majoritatea pacienților decedați nu au avut necropsie . Puterea statistică, atunci când s-au analizat covariatele în anumite subgrupuri, cum ar fi endocardita, a fost scăzută din cauza numărului mic de pacienți și de evenimente. În plus, constatările acestui studiu, ca în cazul oricărei cohorte observaționale, nu pot fi neapărat generalizabile la toți pacienții cu repararea valvei mitrale.

5 Concluzie

Managementul perioperator al pacienților supuși reparării valvei mitrale ar putea fi îmbunătățit prin acumularea de cunoștințe specifice. Repararea valvei mitrale are multe avantaje și îmbunătățește rezultatul intervenției chirurgicale pentru regurgitarea mitrală. Cu toate acestea, s-a constatat că vârsta înaintată, originea ischemică și funcțională a RM, operația valvulară suplimentară și funcția ventriculară proastă (NYHA IV sau FE scăzută) sunt factori de risc independenți de evoluție mai proastă pentru acești pacienți. Ratele de reintervenții au fost influențate negativ de vârsta mai mică la operație, regurgitarea mitrală semnificativă persistentă (≥2+) și absența implantării unui inel protetic.