Rezultatul ablației endometriale Novasure la femeile cu sângerări menstruale abundente cu sau fără dismenoree, inclusiv la cele cu o lungime a cavității uterine mai mare de 6.5 cm

Obiectivul

Evalua rezultatul procedurii de ablație endometrială Novasure la pacientele cu sângerări menstruale abundente, cu sau fără dismenoree, inclusiv la femeile cu lungimea cavității uterine mai mare de 6,5 cm.

Metode

Studiu retrospectiv de cohortă care analizează rezultatele procedurii la 100 de femei pe o perioadă de patru ani. Rezultatele primare au fost amenoreea, reducerea sângerărilor menstruale, persistența perioadelor abundente și histerectomia. Ratele de succes au fost comparate cu cele publicate în literatura de specialitate.

Rezultate

Procedura Novasure a fost efectuată la 100 de femei; 91 cu o lungime a cavității uterine de 4-6,5 cm (grupul A) și 9 femei cu o lungime a cavității uterine > 6,5 cm (grupul B). Trei femei din grupul A au fost pierdute la urmărire. Dismenoreea a fost raportată la 29 (32,9%) femei din grupul A și la 5 (55,6%) femei din grupul B. În grupul A, rata amenoreei, a perioadelor mai ușoare și a histerectomiei a fost de 89,8%, 9,1% și, respectiv, 1,1%, comparativ cu 55,6%, 22,2% și 22,2% în grupul B. Două din cele 3 femei care au necesitat histerectomie au avut dismenoree. Rata de eșec la femeile care au prezentat menstruații abundente fără dismenoree a fost de 1/63 (1,59%) comparativ cu 2/34 (5,9%) la femeile cu menstruații abundente și dismenoree.

Concluzii

Procedura de ablație endometrială Novasure este un tratament foarte eficient pentru sângerările menstruale abundente cu și fără dismenoree la femeile care și-au completat familia. Deși rata de succes a fost mai mică la femeile cu o lungime a cavității uterine marginal mai mare de 6,5 cm, rezultatul a fost totuși acceptabil.

Cuvintele cheie

Ablația endometrială, Novasure, sângerări menstruale abundente, dismenoree, lungimea cavității uterine

Introducere

Sângerările menstruale abundente (HMB) reprezintă o problemă de sănătate frecventă și pot fi asociate cu anemia feriprivă care afectează calitatea vieții multor femei. Problemele de HMB pot fi mai complicate atunci când se asociază cu dismenoreea. În mod tradițional, managementul medical al HMB a reprezentat terapia de primă linie. Din păcate, multe opțiuni pot fi asociate cu efecte secundare hormonale sau lipsă de eficacitate, ceea ce duce la întreruperea tratamentului medical și la necesitatea intervențiilor chirurgicale . Cele mai frecvente intervenții chirurgicale pentru femeile care și-au completat familia sunt ablația endometrială sau o histerectomie. O histerectomie va fi 100% eficientă în ceea ce privește încetarea pierderilor de sânge și a dismenoreei, dar este o operație substanțială, invazivă, cu un timp de recuperare îndelungat și efecte secundare.

Ablația endometrială implică o mare varietate de metode pentru a distruge stratul glandei bazale a endometrului sub ghidare histeroscopică . S-a constatat că noile tehnici de ablație de „a doua generație” implică o durată mai scurtă a intervenției chirurgicale, o incidență mai mică a supraîncărcării cu fluide, a perforației uterine, a lacerațiilor cervicale și a hematometrelor, în comparație cu ablația de primă generație . În mod critic, pacientele care au beneficiat de ablația cu cele mai noi tehnici ablative endometriale au raportat o incidență mai mică a intervențiilor chirurgicale ulterioare sau a histerectomiei la 10 ani de urmărire .

Sistemul de ablație endometrială Novasure Endometrial Ablation (NEA) este destinat ablației mucoasei endometriale a uterului la femeile aflate la premenopauză cu sângerări excesive datorate unor cauze benigne, pentru care procrearea este completă. Procedura NEA implică aplicarea de energie electrică de radiofrecvență bipolară și această procedură se efectuează, de obicei, sub anestezie generală . Dispozitivul NEA are o acceptabilitate excepțional de mare a utilizării de către ginecologi (> 98%) . NEA este o formă eficientă de ablație endometrială, cu rate de succes în ceea ce privește amenoreea care variază între 30-75%, în funcție de durata urmăririi și foarte puține paciente prezintă menoragie la 12 luni (3,9%) . Există încă unele dezbateri cu privire la cel mai bun management pentru femeile cu dismenoree și HMB, în special pentru cele cu cavități uterine mari. S-a constatat că o lungime a cavității uterine de > 10 cm este asociată cu rate mai mari de dismenoree și cu un IMC mai mare . Campbell, Monaghan & Parker au concluzionat, în urma unui studiu retrospectiv, că femeile cu cavități uterine mai lungi au fost mai puțin susceptibile de a fi mulțumite de procedura NEA . Cu toate acestea, Lee și Kadra au raportat că nu a existat nicio diferență în ratele de succes ale utilizării procedurii NEA în ceea ce privește lungimea și lățimea uterului și au inclus participante cu o lungime totală a uterului de până la 12 cm . În plus, ablația endometrială are mai mult succes în obținerea amenoreei și are niveluri mai ridicate de satisfacție a pacientei la femeile fără dismenoree. Femeile cu dismenoree pot beneficia de combinarea ablației endometriale cu inserția unui DIU cu levonorgestrel (Mirena) .

Studiul de față își propune să evalueze rezultatele procedurii NEA la femeile cu lungimi marginale ale cavității uterine mai mari, cu și fără dismenoree.

Metodă

Aceasta este o analiză retrospectivă a 100 de paciente consecutive care au fost supuse NEA pentru HMB cu sau fără dismenoree la Darwin Private Hospital din Australia pe o perioadă de patru ani. Toate procedurile au fost efectuate de către autorul corespondent (NG). Acest studiu are aprobarea etică acordată de Comitetul Medical Consultativ al Spitalului Privat Darwin.

Niciuna dintre paciente nu a primit pregătire preoperatorie a endometrului. Majoritatea pacientelor au fost admise ca procedură de o zi și au fost externate în aceeași zi, cu excepția câtorva femei care proveneau din comunități îndepărtate și, prin urmare, au fost programate pentru o ședere peste noapte.

Preoperator, toate pacientele au fost supuse unei evaluări amănunțite care a inclus istoricul medical, examinarea fizică și ecografia pelviană. Femeilor cu următoarele antecedente nu li s-a oferit NEA: dorința unei viitoare sarcini, sângerări recente legate de sarcină, ablație endometrială anterioară, infecție pelvină activă, cezariană anterioară de segment superior și miomectomie transmurală anterioară. În plus, următoarele constatări ecografice pelviene au fost criterii de excludere: anomalie congenitală a uterului, uter foarte mare din cauza fibroamelor, lungime totală a uterului > 12 cm, patologie endometrială suspectată de malignitate sau premalignitate (cu excepția cazului în care o biopsie endometrială preoperatorie a exclus hiperplazia endometrială sau malignitatea).

Notele clinice ale pacientelor au fost analizate retrospectiv și înregistrate într-o bază de date. Datele colectate au inclus vârsta, paritatea, modul de naștere anterior, modelul de sângerare menstruală, prezența HMB sau dismenoree și constatările ecografice pelviene, inclusiv dimensiunea uterului și prezența fibroamelor sau a polipilor. Constatările operatorii colectate au inclus lungimea și lățimea cavității uterine și prezența oricăror polipi sau fibroame submucoase. Toate femeile au fost supuse unui chiuretaj endometrial intraoperator imediat înainte de ablație. Toate materialele obținute au fost trimise pentru evaluare histologică.

Evaluările postoperatorii inițiale au fost efectuate la 6-12 săptămâni. Urmăririle ulterioare pentru evaluarea amenoreei și a altor rezultate au fost efectuate prin vizite ulterioare la clinică sau prin contact telefonic. Participantele au fost evaluate pentru modificări ale modelului de sângerare, inclusiv amenoree, sângerare menstruală redusă, HMB și dismenoree.

Datele au fost analizate cu ajutorul statisticilor descriptive pentru a determina rata de succes a procedurii de NEA în managementul femeilor cu menstruație abundentă cu sau fără dismenoree. Femeile cu lungimea cavității > 6,5 cm au fost analizate separat. Procedura a fost considerată un eșec dacă femeile au declarat că nu au obținut niciun beneficiu în urma NEA sau au avut nevoie de histerectomie pentru problemele lor de menstruație/s.

Rezultate

Procedura Novasure a fost efectuată la 100 de femei consecutive; 91 cu o lungime a cavității uterine de 4-6,5 cm (grupul A) și 9 femei cu o lungime a cavității uterine > 6,5 cm (grupul B). Din grupul B, 7 femei au avut o lungime a cavității uterine de 7 cm, iar 2 participante au măsurat 7,5 cm. Trei femei au fost pierdute la urmărire în grupul A. Pacientele au fost direcționate de către medicul generalist local atunci când diferite tratamente medicale nu au reușit să le trateze HMB. În plus, dispozitivul intrauterin Mirena nu a avut succes la 17% dintre paciente.

Caracteristicile pacientelor

Tabelul 1 prezintă caracteristicile demografice ale participantelor în ceea ce privește vârsta, istoricul obstetrical și caracteristicile ginecologice, inclusiv prezența fibroamelor și a polipilor endometriali în ambele grupuri. Dismenoreea a fost raportată la 32,9% în grupul A și la 55,6% în grupul B. La un total de 10 (10%) femei li s-a inserat intraoperator DIU Mirena. În afară de dureri ușoare asemănătoare menstruației, nicio pacientă nu a prezentat complicații precum perforație uterină, hemoragie intraoperatorie, leziuni ale intestinului sau vezicii urinare, infecție uterină sau hematom. Histologia probelor endometriale a confirmat că nu a existat nicio incidență a hiperplaziei endometriale sau a malignității.

Durată de urmărire

Durata medie de urmărire pentru toate participantele a fost de 72,2 săptămâni (SD-61,6 săptămâni); trei paciente din grupul A au fost pierdute la urmărire. Pacienții din grupul B au avut o durată de urmărire semnificativ mai scurtă (75,08 săptămâni vs. 40,54 săptămâni; t (1,53), p = 0,001) (Tabelul 2).

Sindromul de sterilizare tubară post-ablație

În total, douăzeci de paciente (20%) au avut ligatură tubară (TL) preoperatorie, trei participante au avut TL intraoperatorie și alte opt participante au avut salpingectomie bilaterală în momentul NEA. Nicio pacientă nu a dezvoltat sindromul de sterilizare tubară post-ablație.

Ratele de succes și de eșec ale Novasure

Dintre cele 97 de femei care au avut date de urmărire disponibile, 84 (86,6%) au raportat amenoree, 10 (10,3%) au raportat sângerări mai ușoare sau spotting și 3 (3,1%) au avut nevoie de o histerectomie. Un test t cu eșantion independent a raportat că lungimea cavității uterine a fost invers legată de probabilitatea de a obține amenoree (t = 1,06, p = 0,045). Un test Chi-pătrat a susținut acest lucru și a constatat că a existat o diferență semnificativă în ceea ce privește amenoreea în grupul A (89,8 %) în comparație cu grupul B (55,6 %) (X2 = 8,34, p = 0,004). Femeile din grupul B au fost mai predispuse să raporteze sângerări punctiforme/ușoare (22,2%) în comparație cu grupul A (9,1%), acest lucru nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic. Un total de trei (3,1%) femei au suferit o histerectomie în urma NEA, una din grupul A și celelalte 2 din grupul B. Femeia din grupul A avea o lungime a cavității de 5 cm, dismenoree și HMB, precum și un fibrom submucos de 2-3 cm (confirmat la histologie) cu 2 = 11,59, p = 0,003). Două din cele 3 femei care au necesitat histerectomie au avut dismenoree; acest lucru nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic. Doar una dintre cele trei femei care au necesitat histerectomie a avut un Mirena inserat în timpul NEA; aceasta a avut HMB și dismenoree (tabelul 3).

Vinci și șapte din 34 (79,4%) de femei cu HMB și dismenoree au obținut amenoree, iar alte 5 (14,7%) au raportat sângerări menstruale mai ușoare/spottinguri și 2 (5,9%) au avut nevoie de histerectomie. În comparație, 63 de femei cu HMB și fără dismenoree 57 (90,5%) au avut amenoree, 5 (8%) au avut spotting și o femeie a avut nevoie de histerectomie (1,5%). Cu toate acestea, diferențele de grup nu au fost semnificative din punct de vedere statistic pentru femeile cu sau fără dismenoree în ceea ce privește amenoreea (X2 = 2,32, p = 0,13) sau spotting-ul (X2 = 2,07, p = 0,35). Două din cele trei femei care au necesitat o histerectomie au avut, de asemenea, dismenoree, dar acest lucru nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic (X2 = 1,29, p = 0,26).

Inserția intraoperatorie a DIU Mirena și dismenoreea

Un total de 10 femei au avut un DIU Mirena inserat intraoperator, deoarece unele paciente aveau nevoie de contracepție și/sau aveau dismenoree preoperatorie. Dintre aceste 10 femei, Mirena a fost inserat la 9,5% (6/63) dintre cele cu HMB fără dismenoree și la 11,8% (4/34) dintre cele cu dismenoree. Nu a existat o relație semnificativă între inserarea DIU Mirena și prezența dismenoreei (X2 = 2,16, p = 0,14). Femeile care nu au avut inserția DIU Mirena în timpul procedurii NEA au fost mai susceptibile de a raporta amenoree la urmărire (n = 69, 92%), comparativ cu cele cu inserție Mirena (n = 15; 71,4%; X2 = 6,35, p = 0,01) (Tabelul 4).

Discuție

Ablația endometrială este o procedură care poate îmbunătăți o serie de rezultate de sănătate și calitatea vieții pentru multe femei care se confruntă cu HMB. Metoda NEA este o procedură sigură și eficientă, cu o bună acceptabilitate a pacienților și rezultate benefice în ceea ce privește amenoreea, reducerea dismenoreei și rate scăzute de eșec care necesită histerectomie .

Rata generală de amenoree în studiul de față a fost de 86,6% și a fost chiar mai mare la femeile din grupul A (89,8%). Raportăm că în cazul femeilor cu o lungime a cavității uterine mai mare de 6,5 cm (grupul B), rata de amenoree a fost redusă (55,6%), însă aceasta a fost totuși comparabilă cu ratele de amenoree publicate în literatura recentă (tabelul 4). În comparație cu literatura relevantă, un studiu a evaluat utilizarea NEA la femeile cu o lungime totală a uterului > 10 cm și a raportat o rată de amenoree de 51,9%, care este mai mică decât în studiul de față . Rata de succes la femeile cu o lungime a cavității endometriale de 4-6,5 cm, cu o lungime a cavității endometriale mai mare de 6,5 cm și în general a fost de 98,9%, 77,8% și, respectiv, 96,9%.

În total, doar 3,1% din studiu au necesitat o histerectomie postoperatorie. Două dintre aceste trei femei au fost din grupul B cu o cavitate uterină > de 6,5 cm lungime, deși acest grup conținea doar 9 paciente. Studiul nostru a raportat o rată mai mică de histerectomie (1,1%) la femeile cu o lungime a cavității uterine între 4-6,5 cm în comparație cu literatura de specialitate publicată (4,0-8,9%) , cu toate acestea, a existat o rată mai mare de histerectomie atunci când lungimea cavității uterine a fost > 6,5 cm (22,2%).

În ciuda incidenței ridicate a femeilor care au avut dismenoree în studiul nostru 35,1% (34/97), am raportat o rată de succes ridicată. Rata generală de succes a fost de 96,9 (94/97), iar în cazul femeilor cu menstruație abundentă și dureroasă a fost de 94,1% (32/34). DIU Mirena a fost inserat doar la 10,3% (10/97) din toate pacientele, 9,5% în grupul A și 11,8% în grupul B. Dismenoreea a fost raportată la singura femeie din grupul A care a necesitat histerectomie. În plus, una dintre cele două femei din grupul B care a necesitat o histerectomie a raportat, de asemenea, dismenoree și i s-a introdus DIU Mirena în timpul procedurii NEA. Astfel, în studiul nostru, rata de eșec a fost de 3,1% la femeile care au avut doar menstruații abundente și de 5.9% la femeile cu menstruații abundente și dureroase. Descoperirea noastră se compară favorabil cu un studiu recent care a comparat rezultatele NEA singură versus NEA și inserția DIU Mirena la femeile cu HMB și dismenoree, care a raportat că doar o singură femeie care a avut NEA și inserție Mirena a avut nevoie de histerectomie, dar 24% dintre femeile care au avut doar NEA au avut nevoie de histerectomie.

Recunoaștem limitările studiului nostru, fiind retrospectiv, perioada scurtă de urmărire și numărul relativ mic de paciente, în special în grupul de femei cu uteri marginal de mari.

Concluzie

Acest studiu retrospectiv cu un singur loc și un singur chirurg a demonstrat că NEA este o metodă eficientă de ablație endometrială la femeile cu menstruație abundentă. În plus, are o rată de succes acceptabilă la femeile cu menstruații abundente și dismenoree și la cele cu uteri marginal de mari dimensiuni, cu o lungime a cavității uterine de până la 7,5 cm.

Dezvăluiri

Niciunul dintre autori nu a dezvăluit nimic.

1. Maybin JA, Critchley HO (2016) Medical management of heavy menstrual bleeding. Womens Health (Lond) 12: 27-34.
2. Lethaby A, Hickey M, Garry R, Penninx J (2009) Tehnici de rezecție/ablație endometrială pentru sângerările menstruale abundente. Cochrane Database Syst Rev.
3. Daniels JP, Middleton LJ, Champaneria R, Khan KS, Cooper K, et al. (2012) Tehnici de ablație endometrială de a doua generație pentru sângerări menstruale abundente: meta-analiză de rețea. BMJ 344: e2564.
4. Sharp HT (2006) Evaluarea noilor tehnologii în tratamentul menoragiei idiopatice și a leiomiomatelor uterine. Obstetrics Gynecology 108: 990-1003.
5. Pollock W, Jamieson W (2002) Next-generation NovaSure® device for endometrial ablation: assessing ease-of-use among physicians. Int J Womens Health 4: 109-113.
6. Gimpelson RJ (2014) Revizuirea de zece ani a literaturii de specialitate privind ablația endometrială globală cu dispozitivul NovaSure®. Int J Womens Health 6: 269-280.
7. Gallinat A, Nugent W (2002) Sistemul NovaSure controlat prin impedanță pentru ablația endometrială. J Am Assoc Gynecol Laparosc 9: 283-289.
8. Goldstuck N (2012) Evaluarea dimensiunii și formei cavității uterine: O revizuire sistematică care abordează relevanța pentru procedurile și evenimentele intrauterine. Afr J Reprod Health 16: 130-139.
9. Campbell P, Monaghan C, Parker M (2012) NovaSure endometrial ablation: O analiză a 400 de cazuri. Gynecol Surg 9: 73-76.
10. Lee MMH, Khadra M (2013) Factori predictivi care afectează succesul unei ablații endometriale Novasure. Hong Kong J Gynaecol Obstet Obstet Midwifery 13: 108-113.
11. Papadakis EP, El-Nashar SA, Laughlin-Tommaso SK, Shazly SA, Hopkins MR, et al. (2015) Utilizarea combinată a ablației endometriale și a sistemului intrauterin cu levonorgestrel la femeile cu dismenoree și sângerări menstruale abundente: o abordare nouă pentru cazurile dificile. J Minim Invasive Gynecol 22: 1203-1207.
12. Clark TJ, Samuel N, Malick S, Middleton LJ, Daniels J, et al. (2011) Radiofrecvență bipolară în comparație cu ablația endometrială cu balon termic în cabinet: Un studiu controlat randomizat. Obstet Gynecol 117: 109-118.
13. Penninx JP, Mol BW, Engels R, Van Rumste MM, Kleijn C, et al. (2010) Ablația endometrială cu radiofrecvență bipolară în comparație cu hidrotermoablația pentru sângerarea uterină disfuncțională: Un studiu randomizat și controlat. Obstet Gynecol 116: 819-826.
14. Bongers MY, Bourdrez P, Mol BW, Heintz AP, Brölmann HA (2004) Randomised controlled trial of bipolar radio-frequency endometrial ablation and balloon endometrial ablation. BJOG 111: 1095-1102.
15. Thiel JA, Briggs MM, Pohlman S, Rattray D (2014) Evaluarea procedurii de ablație endometrială novasure la femeile cu o lungime a cavității uterine de peste 10 cm. J Obstet Gynaecol Can 36: 491-497.

.