Introducere

Neoplaziile peretelui toracic sunt fie primare, fie metastatice, cu o rată de malignitate de aproximativ 50% la sută (1). Afectarea peretelui toracic de către neoplaziile pulmonare primare sunt neobișnuite, apărând în aproximativ 5% din toate tumorile pulmonare primare (2). Tumorile primare ale peretelui toracic își au originea în țesuturile moi, osoase și cartilaginoase; incidența lor este de 2-5% în populația generală (3). Supraviețuirea globală la cinci ani după rezecția neoplasmelor primare ale peretelui toracic este de aproximativ șaizeci de procente; recidiva apare la până la 50% dintre pacienți, cu o supraviețuire la cinci ani de 17% (4).

Diagnosticarea unei tumori a peretelui toracic trebuie să includă o anamneză și o examinare atentă a pacientului, o tomografie computerizată (CT), o rezonanță magnetică nucleară (RMN) și o tomografie cu emisie de pozitroni (PET). Un diagnostic histologic preoperator ar trebui obținut prin aspirație cu ac fin (FNAB) sau biopsie excizională.

Complicațiile peri și postoperatorii (în principal pulmonare și infecțioase) după rezecțiile peretelui toracic apar la aproape 25% dintre pacienți, motiv pentru care este foarte recomandată o evaluare preoperatorie amănunțită a pacientului, inclusiv testele funcționale pulmonare cu DLCo și evaluarea cardiacă (5).

În acest context, prezentăm în cele ce urmează tehnica noastră de reconstrucție chirurgicală în urma unei rezecții anterioare a peretelui toracic și a unui wedge al corpului sternal pentru o tumoră primară a peretelui toracic (condrosarcom).

Tehnica chirurgicală

Reconstrucțiile peretelui toracic pot fi deosebit de dificile în funcție de mărimea rezecției, de locul și de habitusul pacientului.

Strategia chirurgicală trebuie să fie atent analizată preoperator ținând cont de:

  • Nevoia de a obține o rezecție radicală oncologică (R0);
  • O identificare corectă a coastei (coastelor) și a implicării sternului de către tumoră prin intermediul unei tomografii computerizate este primul pas (uneori tumora nu este palpabilă/vizibilă);
  • O reconstrucție adecvată cu materiale protetice adecvate, cu scopul de a evita herniile pulmonare, de a restabili stabilitatea fiziologică, rigiditatea și sincronizarea mișcărilor peretelui toracic legate de respirație și de a proteja organele interne.

Ca exemplu al acestei tehnici chirurgicale, prezentăm cazul unui domn în vârstă de 74 de ani care s-a prezentat la unitatea noastră pentru dureri toracice. La examinare, a fost observată și palpată o leziune proeminentă a peretelui toracic anterior drept. Pacientul a descris o creștere a durerii și a dimensiunii leziunii în doar câteva săptămâni. Tomografia computerizată a confirmat prezența unei mase heteroplastice (46×42×43 mm3) care implica coastele a 4-a și a 5-a anterior (Figura 1). S-a efectuat un FNAB ghidat ecografic și s-a obținut un diagnostic final de condrosarcom mixt. Masa a fost PET pozitivă cu un SUV max de 7. RMN a arătat un spor dimensional (54×51×53 mm3) al tumorii, masa fiind foarte aproape de corpul sternal (Figura 1). A fost dată indicația chirurgicală. De obicei, accesul chirurgical preferat pentru aceste leziuni este o toracotomie anterioară, cu incizia cutanată prelungită cutanat pe linia sternală mijlocie (Figura 2). O rezecție a peretelui toracic (coastele III, IV și V) a fost efectuată în bloc cu o curea de corp sternal, pentru a păstra margini sigure față de leziune (Figura 3). Reconstrucția a fost realizată cu o „tehnică de tip sandwich”, prin ancorarea a trei plăci de titan pe coastele rezecate și pe corpul sternal, între două straturi de plase biologice, unul sub plăci – pentru a reconstrui cavitatea endotoracică și pentru a preveni hernierea plămânului și pentru a proteja organele interne – și unul deasupra, pentru a reconstrui planul muscular (figura 4). S-a efectuat o exereză în formă de diamant a pielii și a țesuturilor subcutanate în locul biopsiei (FNAB) (pozitivă pentru infiltrarea tumorală) (Figura 4). Drenajul toracic a fost îndepărtat în ziua postoperatorie 2 (Figura 5).

Figura 1 CT și RMN care arată un condrosarcom al peretelui toracic anterior drept, aproape de corpul sternal.

Figura 2 Acces chirurgical-reconstrucție CT. Săgeata indică leziunea.

Figura 3 Rezecția peretelui toracic al condrosarcomului.

Figura 4 Reconstrucția peretelui toracic. „Tehnica sandwich”-apunere de plăci de titan fixate pe coaste și pe corpul sternal, între două ochiuri biologice.

Figura 5 RxC postoperator. Drenajul toracic a fost îndepărtat în POD 2. CXR, radiografie toracică; POD 2, ziua postoperatorie 2.

Discuție

Caracteristicile unei reconstrucții reușite a peretelui toracic ar trebui să vizeze restabilirea rigidității peretelui toracic, păstrarea mecanicii pulmonare și protejarea organelor intratoracice, evitarea mișcărilor paradoxale ale cavității toracice și, eventual, reducerea deformării toracice (6).

Diverse tehnici și materiale de reconstrucție au fost descrise în literatura de specialitate de-a lungul anilor. Cu toate acestea, cititorii vor fi de acord că nu există un singur material sau o singură tehnică care să funcționeze cel mai bine pentru toate reconstrucțiile, ci fiecare reconstrucție trebuie abordată cu materialul și tehnica corectă în funcție de necesități, ținând cont de cerințele elucidate de le Roux și Sherma încă din 1983 (6). Alegerea materialelor disponibile este abundentă și include ochiuri sintetice și biologice, metacrilat de metil, PTFE (GORE-TEX), plăci de titan, alogrefă și homogrefă (materiale bioprotetice umane și porcine), lambouri musculare sau de omentum și, în ultimul timp, proteze personalizate tipărite 3D (7,8).

Preferința noastră pentru reconstrucția rezecțiilor peretelui toracic anterior cu implicarea sternului se bazează pe utilizarea a două materiale protetice diferite, o plasă biologică (XCM Biologic Tissue Matrix™) și plăci de titan (MatrixRIB™). Abordarea reconstrucției cu două materiale protetice diferite ar trebui să fie bine chibzuită, deoarece, în caz de infecție, necesitatea de a îndepărta ambele materiale protetice este foarte mare. De fapt, unii autori raportează o rată de infecție a ochiurilor sintetice cuprinsă între 10% și 25%, cu necesitatea de a le îndepărta pentru a rezolva infecția (9). XCM Biologic Tissue Matrix™ este o matrice tridimensională biologică sterilă și neretricționată, derivată din dermul porcin. Această plasă este tratată printr-un proces care dezinfectează țesutul, inactivează virușii acordând în continuare o reepitelizare celulară, menținând cea mai mare parte a componentelor naturale ale matricei extracelulare și minimizând deteriorarea arhitecturii tisulare. Caracteristicile acestei ochiuri de plasă consimt la utilizarea ei în siguranță cu un al doilea material protetic (plăci de titan), poate fi ușor modelată cu precizie și acordă o bună întărire peste defect datorită rezistenței sale uniforme la tensiune; de asemenea, creează un substrat ideal care evită hernierea și deteriorarea plămânilor și protejează celelalte organe interne.

Mecanica respiratorie fiziologică care se stabilește prin sistemul plămân-toracelui (complianță/elastanță), este acordată dacă atât plămânul cât și peretele toracic sunt intacte. Cușca toracică, constituită din coastele care sunt ancorate anterior cu cartilajele lor costale de stern și posterior de vertebrele toracice, este un sistem rigid, dar plastic, fundamental în contribuția la stabilitatea și sincronicitatea respirației.

Defectele mari care afectează integritatea cuștii toracice, alterează grav mecanica respiratorie (respirație paradoxală), determinând detresă respiratorie și instabilitatea pacientului.

Din acest motiv, este important să se restabilească integritatea acesteia, recreând rigiditatea și stabilitatea inițială prin intermediul unor plăci fixate peste marginile coastelor rezecate și corpul sternal propriu-zis.

Noi preferăm sistemul de fixare MatrixRIB™ pentru reconstrucțiile noastre; acestea sunt plăci de titan preconturate care, după o minimă remodelare după profilul coastelor, sunt fixate cu șuruburi pe marginile coastelor rezecate, recreând aspectul anatomic și fiziologic al cutiei toracice.

Șuruburile de blocare în locul barei de fixare a clipsurilor costale sunt, în opinia noastră, mai recomandabile, deoarece: (I) sunt susceptibile de a fi mai bine tolerate postoperator din cauza durerii mai mici datorate stresului minor al fasciculului costal și (II) sunt mai predispuse la o rată mai mică de luxație/rupere postoperatorie (7,10).

După cum se vede în înregistrările video ale cazului nostru (figurile 6,7), din cauza habitusului tisular deficitar al pacientului, am implantat și fixat pe țesuturile moi extratoracice și pe mușchiul mare pectoral (anterior deconectat de cutia toracică), peste barele de titan, o a doua plasă XCM Biologic Tissue Matrix™ modelată („tehnica sandwich”).

Figura 6 Rezecția și rezecția sternului în formă de pană – partea I (11). De obicei, accesul chirurgical preferat pentru aceste leziuni este o toracotomie anterioară, cu incizia cutanată prelungită cutanat pe linia sternală mediană (figura 1). Pentru a obține o rezecție radicală (R0), coastele de deasupra și de dedesubtul celor implicate trebuie rezecate în bloc. Mușchii pectorali, dacă nu sunt implicați de tumoră, sunt disecați și ridicați pentru a avea acces la cutia toracică. Coastele sunt apoi pregătite pentru rezecție prin scarificarea mai întâi a periostului coastelor neimplicate, cu ajutorul elevatoarelor periostale. Rezecția se efectuează cu un costotome (Liston) începând lateral, păstrând o marjă de siguranță de cel puțin 2 cm de la tumoră. Masa în bloc cu coastele rezecate sunt apoi ridicate medial pentru a avea acces la stern și pentru a verifica o eventuală infiltrare pulmonară. Trebuie acordată atenție vaselor mamare, care trebuie ligaturate înainte de rezecție. Se realizează apoi o cuneificare a corpului sternal cu ajutorul atât a fierăstrăului sternal, cât și a fierăstrăului oscilant, acesta din urmă permițând o sternotomie mai precisă. Este obligatorie o marjă sigură a rezecției sternale. O secțiune congelată a țesuturilor moi poate fi de ajutor pentru a confirma eliberarea marjei. Înainte de a începe reconstrucția, trebuie efectuată o hemostază precisă și plasarea drenajului toracic. Disponibil online: http://www.asvide.com/watch/33047 http://www.asvide.com/watch/33047

Figura 7 Rezecția și reconstrucția sternal wedge-parte II (12). O plasă biologică (XCM Biologic Tissue Matrix™) este suturată la pleura parietală și la fascia endotoracică (marginea inferioară a coastelor rezecate), reconstruind în mod ideal planul endotoracic, pentru a închide cavitatea pleurală, pentru a preveni hernierea plămânilor și posibilele leziuni pulmonare prin frecarea/rasarea acestora pe plăci. Reconstrucția peretelui toracic se realizează apoi prin modelarea plăcilor de titan preconturate pentru a se adapta la profilul original al coastelor (Sistemul de fixare MatrixRIB™) și prin blocarea acestora cu șuruburi pe coaste și pe corpul sternal, garantând astfel rigiditate, stabilitate a peretelui toracic și evitând mișcările paradoxale. În special în cazul rezecțiilor mari ale peretelui toracic anterior și/sau la pacienții slabi, este recomandabilă o altă plasă biologică pentru a reconstrui câmpia musculară și fascia peste plăci, așa cum este prezentat în materialul video. Este foarte recomandată o exereză în formă de diamant a pielii și a țesuturilor subcutanate în locul de prelevare a FNAB. Disponibil online: http://www.asvide.com/watch/33048

Indiferent de tehnica utilizată pentru stabilirea stabilității scheletului, acoperirea tisulară completă a protezei este obligatorie, folosind sutură directă, grefe de piele, lambouri de avansare locală, lambouri miocutanate pediculate sau lambouri libere (13).

Recunoștințe

Nimic.

Nota de subsol

Conflicte de interese: Autorii nu au conflicte de interese de declarat.

Declarație etică: Autorii sunt răspunzători pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător. A fost obținut consimțământul în cunoștință de cauză scris de la pacient pentru publicarea acestui manuscris și a tuturor imaginilor care îl însoțesc.

  1. D’Addario G, Früh M, Reck M, et al. Metastatic non-small-cell lung cancer: Ghidul de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament și urmărire. Ann Oncol 2010;21 Suppl 5:v116-9.
  2. Filosso PL, Sandri A, Guerrera F, et al. Primary lung tumors invadează peretele toracic. J Thorac Dis 2016;8:S855-62.
  3. Shah AA, D’Amico TA. Tumori primare ale peretelui toracic. J Am Coll Surg 2010;210:360-6.
  4. King RM, Pairolero PC, Trastek VF, et al. Tumori primare ale peretelui toracic: factori care afectează supraviețuirea. Ann Thorac Surg 1986;41:597-601.
  5. Spicer JD, Shewale JB, Antonoff MB, et al. The Influence of Reconstructive Technique on Perioperative Pulmonary and Infectious Outcomes Following Chest Wall Resection. Ann Thorac Surg 2016;102:1653-9.
  6. le Roux BT, Shama DM. Rezecția tumorilor de perete toracic. Curr Probl Surg 1983;20:345-86.
  7. Sanna S, Brandolini J, Pardolesi A, et al. Materiale și tehnici în reconstrucția peretelui toracic: o revizuire. J Vis Surg 2017;3:95.
  8. Wu Y, Chen N, Xu Z, et al. Aplicarea tehnologiei de imprimare 3D la rezecția tumorală a peretelui toracic și reconstrucția peretelui toracic. J Thorac Dis 2018;10:6880-90.
  9. Daigeler A, Druecke D, Hakimi M, et al. Reconstrucția peretelui toracic – urmărire pe termen lung, inclusiv teste de funcție pulmonară. Langenbecks Arch Surg 2009;394:705-15.
  10. Muthialu N, McIntyre D, McIntosh N, et al. Disturbingly high fracture rate of STRATOS bars in pectus corrections. Eur J Cardiothorac Surg 2019;55:300-3.
  11. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. Rezecția și rezecția sternal wedge-parte I de rezecție. Asvide 2020;7:003. Disponibil online: http://www.asvide.com/watch/33047
  12. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. Rezecția și reconstrucția sternal wedge-parte II. Asvide 2020;7:004. Disponibil online: http://www.asvide.com/watch/33048
  13. Seder CW, Rocco G. Reconstrucția peretelui toracic după rezecția extinsă. J Thorac Dis 2016;8:S863-71.
Citati acest articol ca:

: Sandri A, Donati G, Blanc CD, Nigra VA, Gagliasso M, Barmasse R. Rezecția anterioară a peretelui toracic și cuplarea corpului sternal pentru tumora primară a peretelui toracic: tehnica de reconstrucție cu ochiuri biologice și plăci de titan. J Thorac Dis 2020;12(1):17-21. doi: 10.21037/jtd.2019.06.45

.