Resecția sigură a carcinomului cu celule renale cu invazie hepatică folosind tehnica de suspendare a ficatului susținută de embolizarea preoperatorie a venei portale

Abstract

În cazurile de CCR cu implicare hepatică, se știe că hepatectomia parțială oferă o șansă mai bună de supraviețuire pentru pacienți. Din acest motiv, se consideră că rezecția completă cu o marjă chirurgicală clară este necesară pentru a obține un rezultat favorabil. Manevra de suspendare anterioară a ficatului a fost extrem de utilă în timpul hemihepatectomiei în acest tip rar de CCR. Un bărbat în vârstă de 63 de ani a fost diagnosticat cu un carcinom renal drept de mari dimensiuni. Tumora măsura 10 cm în diametru, cu un tromb tumoral spre vena cavă inferioară (IVC). În plus, am observat o infiltrare directă în ficat. Am încercat o embolizare preoperatorie a venei porte (PVE) pentru a păstra volumul și funcția hepatică reziduală după lobectomia dreaptă. După PVE, volumul rezecat a scăzut de la 921 cm3 (71%) la 599 cm3 (53,4%). În timpul procedurii, o sondă nazogastrică a fost plasată în spațiul retrohepatic pentru manevra de suspendare a ficatului conform manevrei originale a lui Belghiti după disecția arterei și venei renale. După transecția parenchimului hepatic care a expus vena cavă, venele hepatice drepte au fost transectate în siguranță cu ajutorul capsatorului vascular; s-a efectuat nefrectomia dreaptă și hemihepatectomia. Pacientul s-a recuperat fără complicații hepatice sau urinare postoperatorii și a rămas fără recidivă locală și fără metastaze de novo timp de 18 luni.

1. Introducere

Aproximativ 20-30% dintre pacienții cu carcinom cu celule renale (RCC) sunt raportate ca având metastaze la momentul diagnosticului și metastaze la distanță după intervenția chirurgicală pentru tumora primară . Indicația pentru pacienții cu CCR metastatic (mRCC) rămâne controversată. Conti et al. au raportat că supraviețuirea mediană în rândul pacienților care au beneficiat de nefrectomie citoreductivă s-a îmbunătățit de la 13 la 19 luni în era terapiei țintite, în timp ce supraviețuirea în rândul pacienților care nu au beneficiat de nefrectomie citoreductivă a crescut ușor (de la 3 la 4 luni) . Pe de altă parte, intervenția chirurgicală se efectuează pentru CCR local avansat. Pentru CCR care implică organele adiacente, este necesară îndepărtarea în bloc a rinichiului și a organului implicat pentru controlul cancerului. În cazurile de implicare a ficatului, hepatectomia parțială oferă o șansă mai bună de supraviețuire; prin urmare, este necesară o rezecție completă cu o marjă chirurgicală clară pentru a obține un rezultat favorabil. Cu toate acestea, în cazul hepatectomiei majore de volum mare, rata de insuficiență hepatică este raportată ca fiind relativ ridicată în absența manipulării preoperatorii pentru a păstra volumul și funcția hepatică . În special, hepatectomia majoră după o chimioterapie multidroguri pentru perioade mai lungi a condus la un risc ridicat de morbiditate și mortalitate posthepatectomie în cazul metastazelor hepatice provenite din carcinomul colorectal . Embolizarea preoperatorie a venei porte (PVE) este o intervenție radiologică ideală care induce hipertrofia ficatului remanent pentru a evita insuficiența hepatică postoperatorie . Această strategie perioperatorie în doi pași de PVE și hepatectomie majoră este necesară și în cazul rezecției combinate cu nefrectomie dreaptă și chimioterapie neoadjuvantă pentru CCR mare. Deși mobilizarea părții laterale a ficatului drept este o procedură standard, este dificil de mobilizat în cazul în care este implicat un CCR mare și ficatul drept este ridicat spre peretele abdominal ventral sau diafragmă. O abordare alternativă sigură pentru hepatectomia dreaptă cu nefrectomie este, prin urmare, necesară pentru a evita riscul operator de sângerare masivă. Abordul anterior care aplică manevra de agățare a ficatului (LHM) a fost raportat ca fiind o opțiune utilă pentru astfel de cazuri .

În prezentul raport, am experimentat un caz rar de CCR în stadiu avansat cu invazie hepatică directă. Raportăm aici că o intervenție chirurgicală bine planificată în colaborare cu chirurgii hepatici a fost efectuată cu succes prin combinarea celei mai recente chimioterapii neoadjuvante, a PVE preoperatorie și a abordării anterioare folosind LHM.

2. Prezentarea cazului

Un bărbat în vârstă de 63 de ani s-a prezentat la un spital privat plângându-se de hematurie brută asimptomatică. Tomografia computerizată (CT) a arătat o tumoră hipervasculară care afecta rinichiul drept. Tumora măsura 10 cm în diametru, cu un tromb tumoral spre vena cavă inferioară (VCI) [Figura 1(A)]. În plus, a fost observată o infiltrare directă în ficat [Figura 2(a)]. Au fost observate, de asemenea, metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali, metastaze pulmonare multiple (Figura 1(B)) și metastaze intramusculare ale mușchiului femural stâng (Figura 1(F)) (stadiul clinic T4N1M1). Pacienta a fost trimisă la spitalul nostru pentru tratament. Inițial, indicația nefrectomiei citoreductive a fost pusă sub semnul întrebării; prin urmare, am administrat un tratament prechirurgical cu axitinib în conformitate cu protocolul nostru descris anterior . Tratamentul de o lună a obținut scurtarea trombului tumoral și micșorarea situsului primar (Figura 1(C)); cu toate acestea, invazia hepatică a progresat (Figura 2(b)). Metastazele pulmonare și intramusculare au putut fi controlate (figurile 1(D) și 1(G)). În ciuda unei creșteri a dozei de axitinib, s-a constatat o agravare a infiltrației hepatice la 2 luni de la tratamentul inițial [Figura 2(c)]. Prin urmare, am luat în considerare o intervenție chirurgicală imediată cu nefrectomie dreaptă în bloc și hemihepatectomie. După discuții cu chirurgii hepatici, am încercat o PVE perioperatorie pentru a păstra volumul și funcția hepatică reziduală după lobectomia dreaptă (inclusiv tumora invadată), având în vedere deteriorarea funcțională hepatică indusă de chimioterapie și riscul ridicat de hepatectomie majoră.

Figura 1

Constatarea prin tomografie computerizată (CT) a localizării primare (A, C), a metastazelor pulmonare (B, D, E) și a metastazelor intramusculare (F-H). Au fost observate tumoră renală hipervasculară cu invazie hepatică, extensie IVC (cap de săgeată, stânga) și metastaze pulmonare (cap de săgeată, dreapta). După o lună de tratament prechirurgical, trombul tumoral și metastazele pulmonare au scăzut (A-B, F: înainte de tratament, C-D, G: după tratament). Aspectul CT al metastazelor pulmonare și cel al metastazelor intramusculare la 18 luni după operație sunt prezentate (E, H).

(a)

(b)

(c)

.
(a)
(b)
(c)

Figura 2

Constatări prin CT și imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) la locul invaziei hepatice. Apariția frontului de invazie (săgeți) este prezentată înainte de tratamentul cu axitinib (a), la 2 luni după tratament (b) și la 3 luni după tratament (c). Invazia focală este suspectată în perioada de dinaintea tratamentului (a); cu toate acestea, invazia a progresat la 2 luni după tratament (b), iar la 3 luni (c) a fost observată o formare nodulară aparentă.

Politica Departamentului de Chirurgie al institutului nostru impune ca rata de retenție a verde-ului de indocianină la 15 minute (ICGR15) să fie determinată preoperator pentru ficatul care urmează să fie rezecat, folosind formula descrisă de Takasaki et al. . Volumul estimat al ficatului rezecat, cu excepția volumului tumoral (cm3), este măsurat prin volumetrie prin tomografie computerizată . Prezenta analiză volumetrică a fost efectuată cu ajutorul Synapse Vincent Work Station (Fujifilm Medical Co., Tokyo, Japonia). În esență, în cazurile în care volumul rezecat permis este mai mic decât volumul estimat, sau volumul estimat este mai mare de 65% în ficatul normal, se selectează PVE preoperator . În cazul de față, ICGR15 a fost de 5,7%, iar evaluarea cuprinzătoare a funcției hepatice a fost de grad Child-Pugh A. Volumul hepatic rezecat estimat a fost de 921 cm3 (71% din întregul ficat) (Figura 3(a)). PVE a fost efectuată de 2 radiologi intervenționiști. Substanțele utilizate pentru embolizare au fost 4 foi de lipiodol gelatinos, Serescue (Nihon-Kayaku Co., Tokyo, Japonia), amestecate în mediu de contrast, iar ulterior au fost plasate 2 microbobine permanente în venele porte drepte. Corespondența post-PVE a fost fără evenimente, volumul rezecat a fost redus de la 921 cm3 la 599 cm3 (53,4 % din întregul ficat) și s-a obținut o creștere a volumului ficatului stâng remanent de 523 cm3 (46,6 %) în ziua 14 după PVE (figurile 3(b) și 3(d)). ICGR15 preoperator a fost ușor înrăutățit la 18 %; cu toate acestea, volumul rezecat permis prin formula lui Takasaki a fost menținut. Operația programată a fost efectuată în ziua 35 după PVE, după o perioadă de 3 zile fără medicamente.

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(a)
(b)
(c)
(d)

Fig. 3

Rezultatul analizei volumetrice cu ajutorul Synapse Vincent Work Station ((a) înainte de embolizarea venei porte (PVE), (b) după PVE, D: volum hepatic estimat) și constatarea intraoperatorie a ficatului (c). În graficele tridimensionale din (a) și (b), ficatul rezecat estimat este prezentat în verde, ficatul rămas estimat este maro deschis, IVC și venele majore sunt albastre, vena portală este roz, iar rinichiul este violet. Volumul estimat al ficatului tumoral rezecat a fost de 921 ml (71% din întregul ficat) în starea pre-PVE (a). După PVE, volumul estimat al ficatului rezecat s-a redus la 599 ml (53,4% din întregul ficat) (b). Constatările intraoperatorii au arătat parenchimul hepatic drept micșorat din punct de vedere morfologic (săgețile arată linia mediană) din cauza ischemiei portale (c). Tubul suspendat este indicat prin săgeți punctate. Volumul total și volumul estimat al ficatului sunt arătate (d).

Pacientul a fost plasat în poziție hemilaterală stângă. Incizia toracoabdominală a fost făcută prin al 9-lea spațiu intercostal, însoțită de o incizie pe linia mediană abdominală superioară. Chirurgii urologi au mobilizat mai întâi colonul ascendent, colonul transvers și duodenul, iar artera renală dreaptă a fost disecată la nivelul regiunii interaortocavale. Examinarea ecografică intraoperatorie a arătat că un tromb tumoral scurtat a rămas în interiorul venei renale și disecția venei renale drepte. Din cauza conexiunii strânse dintre rinichi și ficat și a confirmării conexiunii tumorii la partea dreaptă a venei cave, nu am putut efectua o mobilizare obișnuită a ficatului în acest stadiu. În acest moment au fost mobilizați chirurgii hepatici. Plasarea sondei nazogastrice în spațiul retrohepatic pentru LHM a fost efectuată conform manevrei originale a lui Belghiti (Figura 3(c)) . Înainte de transecție, artera hepatică dreaptă și vena portală au fost ligaturate și divizate după confirmarea invaziei tumorale în ficat. Transecția hepatică la nivelul liniei mediane a ficatului a fost realizată cu ușurință sub ocluzie intermitentă a influxului hepatic (trei sesiuni la intervale de 15 minute) și hemiclampare continuă a venei cave infrahepatice prin menținerea presiunii venoase centrale la 8 mmHg. După transecția parenchimului hepatic care a expus vena cavă, venele hepatice drepte au fost transectate în siguranță cu ajutorul unui capsator vascular. În cele din urmă, chirurgii urologi au efectuat o rezecție parțială cu închiderea directă a venei cave infiltrate de tumoră sub o bună vedere operatorie și, în cele din urmă, au realizat rezecția combinată a rinichiului drept și a ficatului drept. Invazia aparentă la alte țesuturi retroperitoneale nu a fost observată, cu excepția glandei suprarenale drepte. Durata totală a operației a fost de 8 ore și 47 de minute, iar volumul total de sângerare a fost de 2370 ml. Pacientul s-a recuperat fără complicații hepatice sau urinare postoperatorii și a rămas fără recidivă locală și fără metastaze de novo timp de 18 luni (figurile 1(E) și 1(H)). Tratamentul cu inhibitor de tirozin kinază a fost inițiat la o lună după operație.

2.1. Constatări anatomopatologice

Tumoarea era compusă din celule poligonale atipice (grad 2 Fuhrman) cu citoplasmă clară care proliferau în principal în formă solidă sau în cuiburi (Figura 4(c)), iar arhitectura papilară a fost, de asemenea, observată într-o parte a tumorii. Rezultatele patologice au fost compatibile cu un CCR cu celule clare. Celulele tumorale s-au infiltrat direct în vena renală, pelvisul renal, glanda suprarenală dreaptă și ficatul (figurile 4(a)-4(b)). Diferența patologică aparentă între sediul primar și frontul de invazie nu a fost confirmată (Figura 4). Necroza a fost observată în aproximativ 50% din tumoră, cu organizarea vaselor de dimensiuni medii obstrucționate, sugerând efectul tratamentului prechirurgical (Figura 4). Nu s-a observat o infiltrare aparentă a celulelor canceroase către vena cavă.

(a)

(b)

.
(c)

(d)

(e)

.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Figura 4

Aspect macroscopic (a) și constatări patologice (b-e) ale specimenului rezecat. Tumoare renală care invadează direct lobul drept al ficatului (săgeți, (a)). Celulele tumorale care prezintă citoplasmă clară cu nuclei atipici infiltrate în parenchimul hepatic ((b) frontul de invazie este indicat prin săgeți). Aspectul patologic al celulelor tumorale la nivelul frontului de invazie este compatibil cu carcinomul cu celule renale de tip convențional cu celule clare (inset, mărire mare). Tumora primară prezintă, de asemenea, constatări patologice similare ((c) săgețile arată pelvisul renal, inset: mărire mare). Se observă infiltrarea vaselor mari ((d) săgeți) și o cantitate mare de zonă necrotică (e).

3. Discuții și concluzii

3.1. PVE

Kinoshita și colab. au introdus embolizarea preoperatorie a venei porte pentru a preveni insuficiența hepatică posthepatectomie . Principiul de bază a constat în ocluderea unei ramuri a fluxului portal, ceea ce a condus ulterior la atrofie hepatică ipsilaterală și hipertrofie compensatorie contralaterală. Makuuchi și colab. au introdus pentru prima dată acest concept în practica clinică de rutină la pacienții cu boală hepatică colestatică, hepatită cronică sau ciroză pentru a crește numărul de pacienți apți pentru o intervenție chirurgicală curativă . Siguranța PVE a fost clarificată și indicația pentru PVE a fost extinsă la orice rezecție majoră care necesită manipulare preoperatorie pentru a crește volumul ficatului . Într-adevăr, s-a raportat că PVE reduce riscul de insuficiență hepatică postoperatorie după hepatectomia parțială în multe cazuri , iar modificările funcționale reale ale ficatului remanent par să fie mai mari în comparație cu modificările volumetrice morfologice . În cazul de față, procedura PVE a fost efectuată sub anestezie locală. Ramura stângă a venei porte a fost punctată cu un ac de puncție pentru colangiodrenaj transhepatic percutanat (PTCD) de 18G/15 cm (ac CX-PTC, Gadelius Medical K. K., SUA) cu ajutorul ultrasunetelor. După o puncție reușită a venei porte, microcateterul (Carnelian® ER, TOKAI MEDICAL PRODUCTS, Japonia) și microghidul (FATHOM™-16, Boston Scientific, SUA) au fost introduse în vena portală prin tubul exterior din plastic al acului PTC. După introducerea microcateterului în vena portală dreaptă, s-a efectuat embolizarea prin injectarea de gel de burete de gelatină (Serescue®, Nihon-Kayaku Co., Japonia) cu ulei iodat (Lipiodol®, Guerbet, Franța) și 2 microbobine. Ca urmare, rămășița hepatică propusă a crescut de la 30% la 43,9% pe parcursul unei perioade de o lună. În plus, funcția hepatică remanentă favorabilă a fost păstrată după operație. După cunoștințele noastre, acest caz este primul raport de PVE indicat în CCR în literatura engleză.

3.2. Manevra de suspendare a ficatului

Chirurgia combinată de nefrectomie și lobectomie dreaptă este necesară pentru cazurile cu CCR local avansat care s-a infiltrat direct în lobul drept al ficatului. În mod convențional, ficatul drept este mobilizat complet în timpul acestei intervenții chirurgicale; cu toate acestea, această tehnică se aplică de preferință pentru cazurile în care mobilizarea hepatică este riscantă sau dificilă, cazuri cum ar fi o tumoră hepatică mare, tumora care invadează vasele sau organele din jur. În cazul nostru, o tumoră renală mare era strâns legată de ficatul drept, de țesutul retroperitoneal înconjurător și de vena cavă, iar spațiul de ridicare nu a putut fi obținut din cauza limitării create de arcul costal; prin urmare, mobilizarea convențională nu a putut fi efectuată. Pentru rezecția combinată a rinichiului și a ficatului, am ales o abordare anterioară folosind manevra de suspendare a ficatului (pentru suspendarea ficatului s-a folosit o sondă nazogastrică de 8Fr), așa cum au raportat Belghiti et al. . Ca urmare, rezecția în bloc a fost efectuată cu succes, fără complicații intraoperatorii severe. Acest raport este cel de-al patrulea caz de rezecție a CCR de dimensiuni mari prin abord anterior folosind manevra de suspendare a ficatului .

3.3. Indicația nefrectomiei citoreductive pentru pacienții cu mRCC în era TKI

Prognosticul pacienților cu mRCC este raportat a fi slab (ratele de supraviețuire la 5 ani nu depășesc 30%) în ciuda agenților îmbunătățiți, inclusiv TKI sau inhibitori ai punctelor de control imunitar în ultimul deceniu . Indicația pentru pacienții cu mRCC rămâne controversată. Conti et al. au raportat că supraviețuirea mediană în rândul pacienților care au beneficiat de nefrectomie citoreductivă s-a îmbunătățit de la 13 la 19 luni în era terapiei țintite, în timp ce supraviețuirea în rândul pacienților care nu au beneficiat de nefrectomie citoreductivă a crescut ușor (de la 3 la 4 luni) . Un alt studiu a sugerat că pacienții tineri de sex masculin cu oligometastaze și stare de performanță bună ar putea beneficia de chirurgia citoreductivă . Cu toate acestea, toate studiile au fost retrospective, iar noi așteptăm rezultatul unui studiu prospectiv în curs de desfășurare. În cazul nostru, tumora primară și situsurile metastatice au fost diminuate și trombul tumoral a fost scurtat prin tratamentul prechirurgical cu axitinib; cu toate acestea, dimensiunea secțiunii intrahepatice (frontul de invazie) a CCR a crescut. Discrepanța efectului tratamentului este uneori observată la pacienții cu mRCC. A fost raportată eterogenitatea intratumorală în CCR . În plus, micro-mediul din jurul celulelor tumorale se poate proteja împotriva tratamentului ca un așa-numit loc de sanctuar pentru celulele tumorale. Pentru astfel de cazuri, intervenția chirurgicală este singura opțiune pentru controlul cancerului. În cazul nostru, tratamentul postoperator cu sorafenib a menținut boala stabilă timp de 6 luni după intervenția chirurgicală, fără metastaze de novo sau recidivă locală.

Am efectuat cu succes rezecția în bloc a rinichiului drept cu hepatectomie majoră pentru CCR local avansat prin aplicarea unor pregătiri preoperatorii precise ca cea mai recentă chimioterapie neoadjuvantă și PVE eficientă, precum și a unor abilități operatorii sigure în colaborare cu chirurgii urologici și hepatici și radiologii. Un plan bine gândit, creat pentru a asigura includerea unei expertize preoperatorii și intraoperatorii integrate, este necesar pentru a promova rezultate de succes pentru pacienții în stadii avansate.

Abbreviații

Consimțământ

Consimțământul scris și informat a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz și a imaginilor care îl însoțesc.

Conflicte de interese

Autorii declară că nu au conflicte de interese.

Recunoștințe

Autorii doresc să mulțumească Dr. Takahiro Akioka, Nozaki Higashi Hospital, Miyazaki, Japonia, pentru sfaturile sale clinice.

.