Recidivele de sarcoidoză: ce sunt și putem prezice cine le va avea?

Inflamația granulomatoasă la nivelul plămânilor poate apărea dintr-o varietate de cauze. Multe dintre acestea sunt rezultatul unor antigene specifice care ajung la nivelul plămânului și induc un răspuns granulomatos. Un prototip al acestei scheme este tuberculoza pulmonară în care organismul servește ca antigen incitator. Tratamentul tuberculozei are ca scop uciderea și eliminarea organismului. Ar fi nesăbuit și potențial letal să tratăm doar inflamația granulomatoasă a tuberculozei cu medicamente antigranulomatoase imunosupresoare.

Sarcoidoza este, evident, foarte diferită. Cauza sarcoidozei este necunoscută, iar tratamentul îndreptat împotriva inflamației granulomatoase este eficient . Când medicamentele anti-sarcoidoză sunt retrase, recidiva este foarte frecventă. Ratele de recidivă raportate ale sarcoidozei variază între 13% și 75%, în funcție de populația studiată . Aceste recidive apar de obicei între 1 lună și 1 an după ce terapia este redusă sau întreruptă .

În majoritatea studiilor, definiția recidivei a fost vagă. În unele cazuri, recidiva bolii poate fi considerată o exacerbare acută a sarcoidozei . În alte situații, este posibil ca boala să nu fi fost niciodată cu adevărat sub control, ci pur și simplu manifestarea a devenit mai evidentă pe măsură ce medicamentele antiinflamatorii au fost retrase. În plus, progresia sarcoidozei nu este bine definită. Noi propunem o serie de criterii pentru a defini progresia bolii (tabelul 1). Acestea includ o necesitate semnificativă de a crește medicamentele antiinflamatorii sistemice, de exemplu, creșterea dozei de glucocorticoizi sau adăugarea altor agenți, cum ar fi infliximab. Aceasta nu ar include adăugarea unui nou agent pur și simplu pentru economisirea steroizilor. La pacienții cu sarcoidoză cu boală în ultimii 5 ani, aproximativ 10% vor fi avut o creștere a medicamentelor antiinflamatoare în anul precedent . O înrăutățire a imagisticii toracice a fost observată la mulți, dar nu la toți pacienții cu înrăutățire clinică. O înrăutățire a imagisticii s-a corelat cu o înrăutățire a funcției pulmonare . O modificare semnificativă din punct de vedere clinic a funcției pulmonare a fost raportată cu mai multe tratamente pentru înrăutățirea sarcoidozei . Modificările capacității vitale forțate și ale capacității de difuzie a plămânului pentru monoxidul de carbon sunt asociate cu creșterea mortalității în fibroza pulmonară idiopatică . Un predictor major al necesității unui tratament cronic a fost dispneea . Considerăm că prezența uneia sau a mai multora dintre aceste caracteristici ar fi considerată progresie a bolii.

În mod interesant, unul dintre factorii de risc asociat cu o rată ridicată de recidivă a sarcoidozei este utilizarea anterioară a corticosteroizilor . În plus, un factor de risc pentru utilizarea continuă a terapiei cu corticosteroizi la 2 ani după diagnosticul de sarcoidoză este utilizarea de corticosteroizi la vizita inițială . Studii genetice recente au indicat faptul că prezența anumitor antigeni ai leucocitelor umane sau a altor factori este asociată cu o rată ridicată de rezolvare spontană sau de cronicizare a bolii .

Datele de mai sus sugerează că aceste exacerbări ale sarcoidozei ar putea, eventual, să nu fie cu adevărat recidive, ci mai degrabă situații în care boala nu a „plecat” niciodată cu adevărat și răspunsul granulomatos la ceea ce cauzează sarcoidoza a fost doar temporar compromis în timp ce se folosea terapia imunosupresoare. Deoarece nu știm dacă sarcoidoza este cauzată de antigene, cu atât mai puțin de unele specifice, nu este posibil în prezent să se determine când „cauza” sarcoidozei a fost eliminată și când boala este cu adevărat în remisie. Din nefericire, toți markerii noștri disponibili anterior pentru inflamația granulomatoasă activă în sarcoidoză, inclusiv enzima serică de conversie a angiotensinei , rezultatele scanării cu galiu-67 și analiza lavajului bronhoalveolar , sunt adesea suprimați în cazul unui tratament eficient și nu sunt predictivi pentru recidivă. În special captarea gallium-67 este rapid suprimată de glucocorticoizi, independent de efectul glucocorticoizilor asupra sarcoidozei propriu-zise .

Infliximab s-a dovedit a fi o formă eficientă de terapie pentru boala pulmonară și extrapulmonară refractară . Cu toate acestea, tratamentul cu infliximab trebuie deseori să fie întrerupt din cauza reacțiilor alergice, a infecțiilor sau a problemelor legate de costuri . Pacienții cu sarcoidoză tratați cu infliximab par să aibă o probabilitate foarte mare de recidivă a bolii lor atunci când medicamentul este întrerupt . Într-un studiu în care medicamentul a fost retras după 1 an sau mai puțin, 90% dintre pacienți au avut o recidivă a bolii lor simptomatice . Această rată ridicată de recidivă este similară cu ceea ce s-a înregistrat la pacienții cu poliartrită reumatoidă .

În acest context, Vorselaars et al. raportează analiza lor retrospectivă privind rezultatul a 47 de pacienți cu sarcoidoză care au întrerupt tratamentul cu infliximab. Studiul a propus oprirea medicamentului după 6 luni la toți pacienții. 62% dintre pacienți au prezentat o recidivă a bolii după retragerea medicamentului. Cu această populație mare și bine definită, autorii au putut examina mai mulți markeri potențiali pentru prezicerea recidivei. Receptorul solubil al interleukinei (IL)-2 și tomografia prin emisie de pozitroni (PET) cu 18F-fluorodeoxiglucoză (FDG) la sfârșitul tratamentului cu infliximab au fost predictori independenți ai recidivei.

Receptorul solubil al IL-2 reflectă activarea limfocitelor T CD4 și alții l-au raportat ca marker al activității bolii . În comparație cu alți markeri serici, acesta pare să fie la fel de predictiv al activității bolii . Alți autori au constatat, de asemenea, că este complementar cu scanarea FDG PET. Cu toate acestea, markerul prezintă o anumită variabilitate și nu este specific pentru boala pulmonară.

Scanarea FDG PET are avantajul de a detecta inflamația specifică unui organ . Rapoartele anterioare au indicat că prezența activității parenchimatoase pulmonare este asociată cu deteriorarea clinică în următoarele 6 luni . Spre deosebire de scanarea cu galiu, care este suprimată de glucocorticoizi, scanarea cu FDG PET poate rămâne marcant pozitivă la pacienții cu sarcoidoză care nu reușesc tratamentul . Astfel, FDG PET pare a fi util în evaluarea răspunsului la tratament în sarcoidoza refractară.

Studiul lui Vorselaars et al. demonstrează utilitatea receptorului solubil IL-2 și a scanării FDG PET în managementul pacienților cu sarcoidoză. Vor fi necesare studii suplimentare pentru a confirma această observație, dar aceste rezultate pot avea un impact clinic și financiar major. În timp ce scanarea FDG PET este un test costisitor, utilizarea judicioasă a FDG PET poate permite clinicianului să întrerupă un regim de tratament și mai costisitor, precum și potențial mai periculos. Mai mult, persistența ridicării receptorului IL-2 solubil și rezultatele pozitive ale scanării FDG PET susțin ideea că multe recidive de sarcoidoză reprezintă de fapt o boală cronică care a fost suprimată prin imunosupresie și că remisiunea nu a fost de fapt niciodată obținută.

• ©ERS 2014