PulmCrit (EMCrit)

Ca rezident de medicină internă și bursier de pneumologie/îngrijiri critice, am iubit fluorochinolonele. Erau eficiente, ușor de prescris și aveau o biodisponibilitate orală de 100% (dezvăluire: am primit cadou o pereche de foarfece de traume Avelox în acea perioadă)(1). Cu toate acestea, faptul că lucrez cu normă întreagă în secția de terapie intensivă m-a forțat să realizez că aceste medicamente nu sunt atât de minunate pentru bolnavii în stare critică.

Motivul nr. 1: Creșterea rezistenței limitează utilizarea fluorochinolonelor ca monoterapie în sepsis

Ironic, avantajele fluorochinolonelor au fost, de asemenea, călcâiul lor de Ahile (fără joc de cuvinte). Fluorochinolonele sunt pe locul 1 în topul celor mai utilizate antibiotice în rândul medicilor care prescriu în ambulatoriu, fiind administrate pe scară largă pentru orice, de la diverticulită până la răceala obișnuită (Douros 2015). Acest succes a alimentat apariția rapidă a rezistenței la antibiotice (Asenio 2011):

La un moment dat, fluorochinolonele puteau fi utilizate ca monoterapie pentru urosepsie. Ciprofloxacina plus metronidazol („Cipro-Flagyl”) se folosea pentru sepsisul abdominal. Cu toate acestea, majoritatea antibiogramelor arată acum că fluorochinolonele acoperă doar ~75% din E. Coli (cel mai frecvent agent patogen gram-negativ; Rotschafer 2011). Astfel, nu se mai poate conta pe fluorochinolone pentru acoperirea gram-negativă.

Terapia empirică cu fluorochinolonele ca agent primar sau unic ar trebui să fie extrem de limitată -Rotschafer 2011 Critical Care Clinics

Motivul nr. 2: Fluorochinolonele adaugă puțin la antibioticele beta-lactamice atunci când sunt utilizate pentru acoperirea dublă a pseudomonas

Mai bine, poate că nu putem utiliza fluorochinolonele ca monoterapie. Dar am putea totuși să le combinăm cu o beta-lactamină pentru acoperirea dublă a pseudomonasului, nu? De exemplu, să presupunem că piperacilina-tazobactamul acoperă 90% din pseudomonas și ciprofloxacina acoperă 70% din pseudomonas. Atunci, combinația de ciprofloxacină și piperacilină-tazobactam ar trebui să acopere 97%!

Este greșit. Din păcate, bacteriile care sunt rezistente la piperacilină-tazobactam nu sunt 70% susceptibile să răspundă la ciprofloxacină. Acestea sunt adesea organisme rezistente la mai multe medicamente, astfel încât sensibilitatea lor la ciprofloxacină este mult mai mică, poate ~20%. Astfel, adăugarea ciprofloxacinei la piperacilină-tazobactamă nu vă crește rata de acoperire de la 90% la 97%, ci o crește doar marginal (de exemplu, de la 90% la 92%).

O postare care discută în continuare despre erorile dublei acoperiri cu o fluorochinolonă se află aici. În timp, pe măsură ce rezistența la fluorochinolone continuă să crească, orice beneficiu marginal al dublei acoperiri va continua să se diminueze.

Razonul nr. 3: Fluorochinolonele induc apariția bacteriilor multirezistente

Majoritatea antibioticelor selectează rezistența față de ele însele (de exemplu, vancomicina selectează enterococii rezistenți la vancomicină). Nu este o surpriză. Cu toate acestea, fluorochinolonele au, de asemenea, o tendință deosebită de a genera bacterii care sunt rezistente la alte antibiotice. De exemplu, fluorochinolonele selectează MRSA, bacili gram-negativi producători de beta-lactamază cu spectru extins și enterobacteriacee rezistente la carbapenem (CRE, un „superbug” de temut pe scară largă) (Falagas 2007, Charbonneau 2006). Am văzut cum s-a întâmplat acest lucru: un pacient internat din comunitate a dezvoltat CRE după o antibioterapie extensivă, inclusiv fluorochinolone, într-un spital care anterior nu avea CRE.

Fluorochinolonele sunt bine cunoscute ca precipitând infecția cu Clostridium difficile, unele epidemii fiindu-le atribuite (Pepin 2005). O tulpină foarte virulentă NAP-1 de clostridium difficile a fost legată în mod specific de utilizarea fluorochinolonelor (Vardakas 2012). Cu toate acestea, riscul de îmbolnăvire cu clostridium difficile din cauza fluorochinolonelor ar putea fi mai mic decât riscul din cauza clindamicinei sau a cefalosporinelor (Slimings 2014).

din cauza evenimentelor adverse, a apariției rezistenței antimicrobiene și a selecției agenților patogeni potențiali, chinolonele nu par a fi potrivite pentru utilizarea susținută în spitale ca terapie antibiotică „cal de bătaie” -Paiva 2015 Critical Care Medicine

Motivul #4: Există adesea abordări mai bune pentru „alergia la penicilină”

În mod tradițional, un factor major pentru utilizarea fluorochinonelor a fost „alergia la penicilină”.” De exemplu, orice pacient care era internat cu pneumonie cu alergie la penicilină era tratat automat cu levofloxacină. În ultimii ani, s-a recunoscut din ce în ce mai mult faptul că există puține reacții încrucișate între penicilină și cefalosporinele de generația a treia sau a patra (Campagna 2012). Acest lucru elimină adesea rațiunea de a utiliza o fluorochinolonă.

Motivul nr. 5: Delirul

Fluorochinolonele au fost recunoscute de mult timp ca fiind cauza delirului. Ele antagonizează direct receptorii GABA inhibitori și stimulează receptorii NMDA excitanți, activând creierul. Acest lucru poate provoca insomnie, delir agitat și convulsii (Chowdhry 2015). Deși raportat doar la ~1% dintre pacienți, acest lucru ar putea fi mai problematic în rândul pacienților aflați în stare critică, care prezintă un risc ridicat de delir (Douros 2015).

Motivul #6: Noua avertizare de tip black box pentru anomalii neurologice persistente

Fluorochinolonele rareori pot cauza un sindrom care implică o neuropatie periferică persistentă, uneori asociată cu slăbiciune și delir (Cohen 2001). Acest lucru poate cauza debilitate care poate dura luni sau ani de zile. FDA a emis recent o avertizare de tip „black box” cu privire la această complicație, precizând:

FDA a stabilit că fluorochinolonele trebuie rezervate pentru utilizarea la pacienții care nu au alte opțiuni de tratament pentru sinuzita bacteriană acută, exacerbarea acută a bronșitei cronice și infecțiile necomplicate ale tractului urinar, deoarece riscul acestor efecte secundare grave depășește, în general, beneficiile la acești pacienți. Pentru unele infecții bacteriene grave, beneficiile fluorochinolonelor depășesc riscurile și este adecvat ca acestea să rămână disponibile ca opțiune terapeutică.

Acest lucru ar putea fi deosebit de problematic în USI din două motive:

1. La un pacient intubat și sedat, ar fi imposibil să se diagnosticheze prompt un pacient cu toxicitate la fluorochinolone. Acest lucru ar împiedica întreruperea rapidă a tratamentului în cazul în care ar apărea toxicitatea.
2. Pacienții în stare critică prezintă un risc crescut de neuropatie de boală critică, un proces multifactorial care poate fi sever. Este posibil ca neurotoxicitatea indusă de fluorochinolone să fie mai problematică în acest context.

Acest lucru nu a trecut neobservat de avocații specializați în malpraxis medical:

Cu toate acestea, fluorochinolonele nu sunt atât de rele

În mod corect, fluorochinolonele sunt în general foarte eficiente și toxicitatea este neobișnuită. În situațiile în care fluorochinolonele sunt cea mai bună alegere antibiotică, acestea ar trebui cu siguranță utilizate. Obiecția mea față de fluorochinolone nu este că acestea sunt rele, ci mai degrabă că există de obicei alternative mai bune în terapie intensivă. Utilitatea fluorochinolonelor este probabil mai mare în rândul pacienților ambulatoriali, în rândul cărora multe dintre considerațiile de mai sus sunt mai puțin pertinente.

Fluorochinolonele nu sunt, în general, foarte utile în rândul pacienților în stare critică din mai multe motive:

1. Rezistența afectează capacitatea de a utiliza fluorochinolonele ca monoterapie pentru sepsis.
2. Fluorochinolonele adaugă foarte puțin la beta-lactame, ceea ce face ca „dubla acoperire” cu o fluorochinolonă să fie ineficientă.
3. Fluorochinolonele se remarcă prin capacitatea lor de a înmulți organismele multirezistente și clostridium difficile.
4. Majoritatea pacienților cu „alergie la penicilină” pot fi tratați în siguranță cu o cefalosporină de generația a treia sau a patra, mai degrabă decât cu fluorochinolone.
5. Fluorochinolonele blochează receptorii GABA și stimulează receptorii NMDA, ceea ce poate provoca delir și convulsii.
6. FDA a publicat recent un avertisment casetat conform căruia fluorochinolonele pot provoca o neuropatie periferică persistentă și debilitantă.

Mai multe informații:

• FDA Drug Safety Communication 7/26/2016
• Dublă acoperire a gram-negativelor cu o fluorochinolonă? (PulmCrit)

Note

1. Acest lucru s-a întâmplat cu peste cinci ani în urmă. În prezent nu am conflicte de interese și nu am mai acceptat nimic de la pharma de ani de zile.

Credite imagine: Imagine cu insecte de pe Wikipedia aici, imagine cu dinozauri aici.

• Autor
• Postări recente

Social Me

Josh este creatorul site-ului PulmCrit.org. El este profesor asociat de medicină pulmonară și de îngrijire critică la Universitatea din Vermont.

.