Acesta este metodologia pe care o folosesc pentru administrarea de fier dextran intravenos, pentru perfuzie cu doză totală. Am folosit această metodă timp de peste treizeci și cinci de ani și a funcționat destul de bine, cu rezultate uniform de sigure. În acest timp, pacienții mei au avut reacții alergice mult mai rar de una la o sută de perfuzii și niciuna dintre aceste reacții nu a reprezentat un eveniment advers grav și nu a apărut niciun caz de anafilaxie. La acest memorandum este atașată o copie a prospectului pentru dextranul de fier (Infed). Întotdeauna trebuie revăzut prospectul actual pentru produsul de dextran de fier utilizat, deoarece aceste prospecte sunt actualizate periodic, iar produsul este fabricat în prezent de mai mulți producători.

Administrarea dextranului de fier trebuie să se facă întotdeauna în condiții controlate, cu monitorizarea frecventă a semnelor vitale ale pacientului, în special în prima ½ oră de la administrare și la fiecare două ore sau cam așa ceva după aceea. Echipamentul de resuscitare și medicația, în special epinefrina, trebuie să fie disponibile în momentul perfuziei. Cu toate acestea, sunt încântat să raportez că în cei peste 35 de ani de utilizare clinică, după ce am administrat fier dextran la peste 2.500 de pacienți, niciunul dintre pacienții mei nu a avut vreodată un eveniment advers grav, nu a necesitat tratament cu epinefrină sau nu a avut nevoie de spitalizare sau de îngrijiri medicale acute în urma unei perfuzii cu fier dextran.

Utilizez o metodă numită perfuzie cu doză totală (TDI), în care doza totală de fier de substituție calculată este administrată într-o singură perfuzie de 4 ore. Această metodă nu conferă un risc mai mare decât administrarea unei doze mai mici de fier dextran (sau orice altă sare de fier intravenos), dar nici nu conferă mai multă siguranță per doză. Cu toate acestea, permite pacientului să primească o singură doză de fier intravenos mai degrabă decât doze multiple de fier și, astfel, riscul net pentru fierul intravenos este mult redus. Acest lucru se datorează faptului că anafilaxia nu este un eveniment legat de doză, ci mai degrabă un fenomen de hipersensibilitate, iar scăderea numărului de expuneri antigenice are ca rezultat mai puține riscuri de generare a sensibilizării medicamentoase.

Deși dextranul de fier este aprobat pentru administrare intramusculară, în literatura medicală au fost raportate cazuri de apariție a sarcomului sau a altor malignități în vecinătatea unor astfel de injecții, așa că nu folosesc dextranul de fier intramuscular.

FDA a aprobat dextranul de fier pentru o cantitate maximă de 100 mg pe zi. Astfel, TDI este o utilizare off-label a fierului dextran.

Protocol și tehnică pentru perfuzia cu doză totală de fier dextran

Se începe o linie intravenoasă, folosind un cateter intravenos. Se preferă un cateter de calibru 20 sau mai mare. Cea mai mică dimensiune care trebuie utilizată trebuie să fie de calibru 22. Soluția intravenoasă care trebuie utilizată este soluție salină normală.

DEXTROZA ȘI APA NU TREBUIE FOLOSITE NICIODATĂ PENTRU A ADMINISTRA FIER DEXTRAN!

Frecvența reacțiilor adverse este substanțial mai mare atunci când se utilizează D5W în loc de soluție salină normală. Volumul meu de preferință pentru perfuzie este de 500 cc. O cameră de picurare mare (marca Buretrol) este conectată la punga de perfuzie și se lasă 100 cc de soluție salină în camera de picurare și se începe debitul perfuziei, la 125 cc/oră. O pompă IV poate fi folosită aici pentru comoditate, dar nu este necesară. Când este clar că linia intravenoasă funcționează, doza completă de fier dextran este adăugată în punga intravenoasă prin portul de adăugare a medicamentelor și amestecată cu soluție salină. Una sau două picături de fier dextran diluat se lasă apoi să intre în camera mare de picurare. Pentru o doză de dextran de fier de 3000 mg, concentrația rezultată de dextran de fier în camera de picurare ar fi acum <0,008mg/cc, dar încă nu va fi ajuns la pacient nici un dextran de fier. Debitul IV va transporta o parte din fierul dextran la pacient în decurs de 2 până la 5 minute. Aceasta este efectiv o „doză de test”. Dacă nu apare nicio modificare a semnelor vitale, atunci adăugați treptat soluție suplimentară de dextran de fier în camera de picurare în decurs de 10 până la 15 minute. Va exista o creștere continuă a concentrației soluției care ajunge la pacient, până când, în cele din urmă, pacientul primește întreaga concentrație a preparatului (care este de aproximativ 6,0mg/cc). O recomandare din literatura de specialitate pentru viteza maximă sigură de perfuzie este de 12,5mg/minut, ceea ce ar limita viteza de administrare la 2,08cc/min = 125cc/oră. Nu sunt citate date pentru această recomandare, iar eu depășesc frecvent această rată maximă recomandată, administrând soluția la o rată de 150 până la 180 cc/h. (=300 până la 375mg/h. = 15 până la 18 mg/hr). Dacă în orice moment în timpul perfuziei pacientul prezintă simptome, încetinesc viteza de perfuzie la o viteză mai tolerabilă și continui perfuzia. Pentru rarele pacienți cu greață sau orice sugestie de sensibilitate la perfuzie, voi trata în acest moment cu difenhidramină și/sau glucocorticosteroid. Nu tratez în mod obișnuit pacientul cu medicamente pentru a preveni simptomele, cu excepția cazului în care pacientul a avut simptome în urma unei perfuzii anterioare cu fier dextran.

Beneficiul evident pentru această metodă de „doză de test/desensibilizare rapidă” este de a permite pacientului să înceapă cu o doză minusculă de dextran de fier, mai degrabă decât doza de 25 mg, recomandată pe prospect, care este suficientă pentru a precipita o anafilaxie în toată regula dacă pacientul este într-adevăr sensibil. Doza minusculă oferă posibilitatea ca pacientul să aibă o reacție mai mică și ca personalul medical să oprească rapid perfuzia, înainte ca reacția adversă să se dezvolte pe deplin. Ocazional, am fost nevoit să încetinesc o perfuzie, dar niciunul dintre pacienții mei nu a fost în imposibilitatea de a finaliza întreaga perfuzie și nu a fost necesară niciodată o „resuscitare medicală” dincolo de difenhidramină și prednison sau dexametazonă.

Atenție la evitarea extravazării soluției de fier, deoarece aceasta colorează țesuturile, deși nu permanent. Pentru a diminua riscul de colorare a țesuturilor, solicit ca linia intravenoasă să fie spălată cu 20 cc de soluție salină normală la sfârșitul perfuziei pentru a minimiza prezența oricărui dextran de fier rezidual în cateterul intravenos.

Pacientul ar trebui să fie avertizat cu privire la alte două mici preocupări. În special cu doze mai mari de fier dextran, poate că până la 1 din 3 pacienți pot prezenta câteva zile de dureri după perfuzie. Aceasta este autolimitată și rareori durează mai mult de câteva zile. Pacienții cu pielea albă pot observa apariția unui ușor „bronz solar” timp de câteva săptămâni după dextranul de fier, din nou, mai mult în cazul dozelor mai mari, din cauza localizării temporare a unei părți din dextranul de fier în piele.

O reticulocitoză rapidă apare adesea începând cu câteva zile după perfuzie. Rata de producere a globulelor roșii și de creștere a hemoglobinei este în general proporțională cu severitatea anemiei pacientului: majoritatea pacienților cu deficit sever de fier vor prezenta o creștere a hemoglobinei de aproximativ ½ gram/zi timp de o săptămână (adică o creștere a hemoglobinei de 3 până la 4 grame într-o săptămână) dacă nu există alte probleme medicale complicate. Pacienții cu un deficit mai mic sau cu boli complicate vor avea o rată de creștere mai lentă.

Calcularea dozei pentru dextranul de fier utilizând prospectul este stângace și necesită ca medicul să utilizeze tabelul furnizat. Mi se pare mult mai simplu să fac următorul calcul al dozei: pur și simplu înmulțiți deficitul pentru hemoglobină (în grame) cu 250 mg (cantitatea necesară pentru a forma o jumătate de litru de sânge) și adăugați încă 1000 mg pentru a înlocui cantitatea normală de rezervă. Astfel, o fată de 17 ani cu deficit de fier din cauza menometroragiei, cu un hgb de 5 și feritină de 3, ar trebui să primească 7 (deficitul de hgb în grame) X 250 mg de fier dextran = 1750 mg, pentru înlocuirea deficitului, plus 1000 mg pentru refacerea rezervelor normale de fier = 2750 mg pentru doza totală. Aceasta ar fi administrată în 500 cc de soluție salină normală, intravenos, timp de 4 ore.

.