DISCUȚII

A fost demonstrat că PCT are o bună specificitate și o bună valoare predictivă pozitivă pentru infecția bacteriană sistemică. Cu un nivel cut off pentru PCT de >0,5 ng/ml pentru diagnosticul de infecție bacteriană, doar cinci pacienți din seria noastră (trei cu infecții virale, unul cu artrită cristalină și unul cu vasculită) au avut rezultate fals pozitive. În rapoartele publicate anterior, nivelul limită dincolo de care o infecție bacteriană este considerată ca fiind definitivă variază între 1 și 2 ng/ml, cu excepția pacienților care primesc OKT3, la care nivelurile de PCT sunt crescute fără infecție.3,7,8 Prin urmare, în seria noastră, pentru nivelurile de PCT >1,2 ng/ml, nu au existat rezultate fals pozitive. Acesta este nivelul pe care îl folosim în mod obișnuit ca valoare de referință odată ce s-au făcut investigațiile biologice și înainte de începerea tratamentului antibiotic empiric.

Specificitatea (96%) și sensibilitatea (65%) PCT în seria noastră, pentru niveluri de PCT >0,5 ng/ml, sunt comparabile cu cele raportate în alte părți.3,8 Pot apărea rezultate fals negative. PCT nu este crescută în infecțiile bacteriene localizate. Natura agentului infecțios cauzal influențează, de asemenea, creșterea nivelului de PCT. Într-un studiu experimental la om, nivelurile de PCT au crescut după injectarea de endotoxină bacteriană. Creșterea PCT a fost precedată de o creștere a citokinei factorului de necroză tumorală α (TNFα), sugerând un rol al TNFα în secreția PCT. În plus, în timpul infecțiilor asociate cu o eliberare marcată de TNFα, cum ar fi infecțiile Gram-negative și malaria, se observă cele mai ridicate niveluri de PCT.9,10 În cazul malariei, nivelurile de PCT pot crește de 1000 de ori față de valoarea normală. Infecțiile în care sunt activate alte căi inflamatorii nu cresc nivelurile de PCT. Această observație a fost bine documentată în tuberculoză, ca la cei patru pacienți ai noștri cu dovezi dovedite ale bolii.11 În plus, nivelurile PCT nu cresc în boala Lyme sau în infecțiile micobacteriene.3,12 În seria noastră, doi pacienți care au avut endocardită, unul din cauza Streptococcus anginosus și celălalt din cauza Staphylococcus aureus, au avut niveluri normale de PCT. În cele din urmă, timpul de înjumătățire scurt (22 de ore) al PCT poate explica de ce nivelurile PCT înregistrate la scurt timp după începerea tratamentului cu antibiotice sunt uneori normale.2

Cu excepția vasculitei asociate anticorpilor citoplasmatici antineutrofile și a bolii țesutului conjunctiv, nivelurile PCT nu au fost studiate în timpul proceselor inflamatorii abacteriene.13,14 La pacienții studiați, nivelurile PCT, spre deosebire de cele ale CRP, au rămas normale sau au crescut doar puțin, făcând astfel posibilă diferențierea între o acutizare a bolii inflamatorii și o infecție bacteriană sistemică. În granulomatoza Wegener, s-a observat o creștere moderată a nivelurilor de PCT în formele foarte active.15 Prin urmare, se recomandă ca nivelurile de PCT >1 ng/ml să fie utilizate pentru a face distincția între un puseu de vasculită și o infecție bacteriană.16 Niciunul dintre cei cinci pacienți ai noștri cu un puseu de granulomatoză Wegener nu a avut o creștere a nivelurilor de PCT. Există puține informații publicate cu privire la nivelurile de PCT în alte boli autoimune și procese inflamatorii. Din cauza costului suplimentar, utilitatea măsurării nivelurilor de PCT în cazurile dovedite de infecție bacteriană este un subiect de dezbatere. Cu toate acestea, PCT poate fi utilă pentru a face diferența între infecția bacteriană și alte procese inflamatorii la pacienții care prezintă o creștere a markerilor inflamatori clasici fără izolarea unui agent infecțios în probele biologice. Arterita cu celule gigantice care se prezintă sub formă de febră izolată, artrita cristalină și boala Still sunt afecțiuni care sunt uneori dificil de distins de o adevărată infecție bacteriană. În aceste trei boli, așa cum se observă în constatările pacienților noștri, există un sindrom inflamator marcat (valori mediane ale CRP și WBC, respectiv 84,6 mg/l și 9,1×109/l, 234 mg/l și 10,1×109/l, 229,5 mg/l și 12,2×109/l). Aceste variabile inflamatorii au fost similare cu cele ale pacienților cu septicemie sau infecție cutanată sau pneumonie (tabelul 1). În schimb, nivelurile de PCT au fost foarte diferite între cele două grupuri. Valorile mediane ale PCT au fost întotdeauna <0,5 ng/ml la pacienții cu boală inflamatorie abacteriană, în timp ce valorile PCT au fost de 6,5 ng/ml în cazul septicemiei, 4,2 ng/ml în cazul infecției cutanate și 1 ng/ml în cazul pneumoniei. De asemenea, valorile mediane ale CRP și WBC au fost ridicate în grupul neoplasmelor și la pacienții cu embolie pulmonară, în timp ce valoarea mediană a PCT a fost <0,5 ng/ml. Se pare, prin urmare, că nivelurile normale de PCT în timpul bolii inflamatorii severe pledează în favoarea unei cauze abacteriene a acestei afecțiuni. În schimb, în timpul proceselor inflamatorii în care nivelul CRP și WBC sunt mai puțin crescute (ca la pacienții noștri cu vasculită sau colită ulcerativă, care au avut variabile inflamatorii comparabile cu cele ale pacienților cu endocardită), nivelurile normale de PCT nu sunt o cauză suficientă pentru a exclude o infecție bacteriană localizată sau o infecție Gram pozitivă.

Nivelurile de PCT au fost întotdeauna crescute la cei cinci pacienți cu infecție bacteriană care au primit tratament imunosupresor. Un pacient a avut septicemie, unul a avut infecție cutanată, unul a avut diaree și alți doi au avut pneumonie. Toți cei cinci pacienți au avut febră și variabile inflamatorii crescute, care au fost evocatoare ale unei crize de boală inflamatorie și ale unei complicații infecțioase. Am început tratamentul cu antibiotice în toate cazurile înainte de a se obține rezultatele studiilor bacteriologice care să stabilească originea bacteriană sau fungică a febrei. PCT poate ajuta, de asemenea, la depistarea infecției bacteriene în timpul perioadelor febrile sau inflamatorii la pacienții cu boală inflamatorie anterioară, chiar și atunci când aceștia primesc tratament imunosupresor. Această constatare nu este surprinzătoare, deoarece niveluri crescute de PCT au fost găsite la pacienții cu febră neutropenică și infecție bacteriană.17 Deși locul de producere a procalcitoninei în timpul sepsisului este incert, acesta nu pare a fi în leucocite.

Nivelurile de PCT au crescut semnificativ doar în timpul infecției bacteriene sau fungice sistemice. La pacienții cu febră sau sindrom inflamator care au niveluri de PCT >1,2 ng/ml, considerăm că trebuie căutată o infecție bacteriană și inițiat un tratament antibiotic chiar înainte de a se obține rezultatele investigațiilor bacteriologice. Această abordare este recomandată cu atât mai mult la pacienții cu boală inflamatorie cărora li se administrează tratament imunosupresor. În schimb, odată ce tuberculoza și infecția micobacteriană au fost excluse, nivelurile normale de PCT nu pledează în favoarea unei infecții bacteriene.

.