PMC

Tusea este un simptom de prezentare frecvent la copiii întâlniți în asistența medicală primară. Ea apare de obicei în urma unor infecții virale intercurente și este de scurtă durată. Atunci când tusea este asociată cu alte simptome sau semne respiratorii, cum ar fi febra și tahipneea, la un copil care în general nu se simte bine, se suspectează pneumonie.

Pediatrilor, medicilor pediatri respiratori și specialiștilor în boli infecțioase li se cere frecvent să evalueze pacienții despre care se crede că au un diagnostic de pneumonie recurentă. Pneumonia recurentă este definită ca ≥2 episoade într-un an sau ≥3 episoade vreodată, cu ștergerea radiografică a densităților între episoade (1). Dificultatea inițială pentru consultant este adesea determinarea bazei pe care a fost pus diagnosticul de pneumonie. În cazul în care la auscultație nu au fost evidențiate zgomote respiratorii bronșice sau crepitații/crepitații focale, și mai ales atunci când radiografiile toracice nu au fost întotdeauna efectuate pentru a evalua dovezile de boală/consolidare a spațiului aerian, termenul „infecție acută sau recurentă a căilor respiratorii inferioare” descrie mai bine situația (2). În unele cazuri, sesizarea este declanșată de rapoartele radiologilor cu privire la „pneumonie”, în timp ce, în altele, părintele solicită o sesizare din cauza îngrijorării cu privire la „diagnosticele repetate de pneumonie” care necesită mai multe cure de antibiotice. Această din urmă situație poate fi însoțită de prezentarea de către părinte a unei liste computerizate a medicamentelor copilului lor, furnizată de farmacist.

Pacientul tipic trimis la consultație este un copil de vârstă preșcolară/școlară timpurie (între doi și opt ani) cu antecedente de simptome respiratorii recurente (nu cronice) asociate cu febră, la care constatările clinice și/sau radiologice au sugerat episoade repetate de ‘pneumonie’. Nu este neobișnuit ca diagnosticul de „pneumonie” să fi fost pus pe baze pur clinice (o provocare la un copil mic), fără a se efectua o radiografie toracică. De obicei, au fost prescrise mai multe cure de antibiotice. O anamneză mai concentrată poate dezvălui că episoadele încep cu coriză urmată de tuse, aceasta din urmă persistând timp de până la două-patru săptămâni. Caracteristicile asociate includ febră de până la 39°C până la 40°C, lipsă de energie și pierderea poftei de mâncare. Radiografiile toracice, atunci când sunt efectuate, dezvăluie adesea „pneumonie” și, de obicei, se prescriu antibiotice. Aceste episoade se pot repeta frecvent, în special iarna, și, atunci când sunt apropiate unul de altul, lasă părinților impresia că copilul lor este mereu bolnav. Acest tipar de îmbolnăvire este observat în special la copiii care frecventează grădinițele, centrele de zi și alte medii în care expunerea la infecții virale este frecventă. Frații de vârstă școlară pot, de asemenea, să transmită viruși. Tusea copilului, inițial uscată, devine cu un sunet umed, iar părinții, dacă sunt întrebați, vor raporta că pot simți congestia atunci când își pun mâinile pe pieptul copilului, în concordanță cu rutina raportată de Elphick et al. (3). Sforăitul clasic poate fi auzit sau nu. Ocazional sunt observate trăsături atopice la copil și/sau în familie. Între exacerbări, în special în timpul verii, copilul este de obicei asimptomatic. Tusea umedă și congestia toracică pot fi evidente pentru consultant atunci când copilul este examinat în timpul unei exacerbări. În aceste momente, radiografiile toracice demonstrează de obicei secreții reținute, îngroșarea peretelui bronșic și, ocazional, atelectasie (care implică adesea lobul mijlociu drept). Consolidarea lobară care reflectă boala spațiului aerian este rareori observată atunci când radiografiile sunt examinate de un radiolog pediatru cu experiență. Un diagnostic de astm poate fi luat în considerare în unele cazuri, dar a fost exclus atunci când copilul nu a răspuns la bronhodilatatoarele inhalate și/sau la corticosteroizii inhalați, administrați de obicei cu ajutorul inhalatoarelor cu doză măsurată. În această situație, aceste observații nu trebuie interpretate ca excluzând astmul. În plus față de antibiotice, lista de medicamente furnizată de farmacist include adesea bronhodilatatoare inhalate, corticosteroizi și alte medicamente pentru astm. Un indiciu important pentru diagnosticul clinic poate apărea dacă părintele raportează o ameliorare semnificativă a simptomelor copilului atunci când acesta este tratat cu bronhodilatatoare administrate prin nebulizare umedă și/sau steroizi sistemici, de obicei asociate cu o vizită la serviciul de urgență.

Există dovezi că cea mai frecventă cauză a „pneumoniei recurente” și a „bronșitei recurente” la copii este astmul subapreciat (4), iar astmul hipersecretor, în care producția de secreții bronșice în exces este deosebit de proeminentă, poate juca un rol important (5). Acest lucru este susținut de experiența clinică a autorului. Opacitățile radiografice, interpretate în mod eronat ca „pneumonie”, rezultă din aceste secreții. Dificultatea diagnosticării radiografice a pneumoniei și supradiagnosticarea pneumoniei au fost bine descrise (6,7).

Nu se pune la îndoială faptul că adevărata pneumonie recurentă poate apărea la pacienții cu o afecțiune subiacentă, cum ar fi aspirația pulmonară, defecte cardiace congenitale, tulburări neuromusculare, imunodeficiență etc. Problema este dacă copiii altfel sănătoși sunt supuși pneumoniei recurente sau chiar dacă pneumonia recurentă este o complicație a astmului. Într-un studiu retrospectiv de 10 ani asupra a aproape 3000 de copii internați în spital cu pneumonie, doar 8% au îndeplinit criteriile pentru pneumonie recurentă (8). La 92% a fost identificată o boală de bază care să explice recurențele. Optsprezece pacienți nu au avut un diagnostic etiologic de bază, dar nu au fost efectuate teste detaliate. În cazurile în care etiologia subiacentă a fost descoperită după diagnosticul de pneumonie, astmul a fost cel mai frecvent.

În mod similar, la pacienții consultați într-un cadru ambulatoriu pe o perioadă de cinci ani, 70 din 2264 de copii (3%) care au frecventat o clinică toracică pediatrică din India au îndeplinit criteriile pentru pneumonie recurentă (9). O cauză subiacentă a fost observată la 59 și nicio cauză la 11, însă toți acești copii aveau bronșiectazii. De remarcat că astmul a fost identificat ca fiind cauza subiacentă la 10 din 59 de pacienți.

Noțiunea că astmul la copii poate fi complicat de pneumonie recurentă are o istorie îndelungată și contribuie la confuzia în evaluarea acestor copii. Acest lucru este valabil mai ales atunci când este implicată RML. RML este supusă atelectasiilor din cauza anatomiei bronhiilor și a lipsei de ventilație colaterală cu alți lobi. Producția excesivă de mucus în astmul hipersecretor poate duce la atelectazia RML. Este bine recunoscut faptul că cea mai frecventă cauză a așa-numitului „sindrom al lobului mijlociu drept” este astmul. Confuzia din jurul acestei probleme datează din anii 1950 și 1960 (10,11). Kjellman (11), în studiul său care a investigat relația dintre astm și pneumonia recurentă, a observat că 14 din 125 de copii astmatici îndeplineau criteriile pentru pneumonie recurentă și, din punct de vedere radiografic, LMR era suprareprezentat, dar, din păcate, după cum a afirmat autorul, nu s-a făcut nicio distincție între atelectazie și pneumonie.

Probabil cel mai ilustrativ studiu a fost cel al lui Eigen et al (4), care a examinat 81 de pacienți trimiși la clinica lor cu diagnosticul de pneumonie persistentă sau recurentă. Diagnosticul s-a bazat pe radiografii toracice anormale care demonstrau „densități segmentare sau subsegmentare sau o creștere a densităților asociate bronhovasculare”. Douăzeci dintre cei 81 de pacienți au avut o cauză aparentă pentru pneumonia persistentă sau recurentă. Dintre cei 61 fără etiologie evidentă, 30 aveau antecedente de alergie sau antecedente familiale de astm, 19 aveau antecedente de respirație șuierătoare și 11 aveau respirație șuierătoare observată la examinarea fizică. Nouăsprezece pacienți fără etiologie subiacentă au fost supuși testării funcției pulmonare, iar nouă dintre ei prezentau obstrucție a fluxului de aer, patru din cinci demonstrând un răspuns bronhodilatator. Doisprezece pacienți au fost rechemați pentru testarea funcției pulmonare și trei au prezentat obstrucție a căilor respiratorii și răspuns bronhodilatator. Cei nouă cu funcție pulmonară normală au fost supuși unei provocări la metacolină, iar opt au avut răspunsuri pozitive. În total, 92% din grupul fără etiologie au avut dovezi de hiperreactivitate a căilor respiratorii. Autorii au concluzionat că studiul lor a „identificat un grup de astmatici la care producția excesivă de mucus, mai degrabă decât bronhospasmul, a cauzat majoritatea simptomelor și la care infiltratele toracice recurente își au originea mai degrabă în atelectasie din cauza astupării mucusului decât în procese infecțioase”.

Astmul hipersecretor nu se încadrează complet în descrierea unei entități nou descoperite, denumită „bronșită bacteriană persistentă sau prelungită” (PBB), deoarece aceasta din urmă este descrisă ca tuse umedă cronică care durează mai mult de patru săptămâni și rezolvarea tusei cu tratament antibiotic (12). Cu toate acestea, există posibilitatea ca unii pacienți cu PBB să aibă astm hipersecretor. Din 81 de pacienți cu PBB, Donnelly et al. (13) au observat un diagnostic de astm la 31% dintre ei. Autorul a sugerat că PBB este adesea diagnosticată greșit ca astm; cu toate acestea, o explicație alternativă este că astmul este diagnosticat greșit ca PBB.

Trebuie subliniat faptul că acest autor se referă la copii cu tuse umedă recurentă asociată cu infecții virale ale tractului respirator, nu la tuse umedă cronică cu sau fără producție de spută. În această din urmă situație, trebuie luată în considerare bronșiectazia. Dovezile de bronșiectazie pe radiografia toracică includ infiltrate persistente petice, bronhii dilatate pline de mucus care seamănă cu degetele într-o mănușă sau bronhii dilatate pline de aer care seamănă cu urme de tramvai. Bronșiectazia poate fi confirmată cu ajutorul tomografiei computerizate a toracelui. Cauzele bronșiectaziei includ fibroza chistică, diskinezia ciliară primară, imunodeficiența, corpul străin reținut și aspirația recurentă (5).

Confuzia de diagnostic între astm și pneumonia recurentă a fost recent discutată de Brand et al. (14). Autorii afirmă că astmul nu este o cauză subiacentă comună a pneumoniei recurente, dar rămâne probabilitatea ca diagnosticul de pneumonie recurentă în sine să fie discutabil. Se recomandă ca consultantul să limiteze investigațiile la o revizuire a radiografiilor toracice anterioare, la testarea transpirației, la imunoglobuline serice și, pentru persoanele suficient de în vârstă, la spirometrie. Copiii mici înghit mai degrabă decât expectorează și, în consecință, sputa este rareori disponibilă pentru cultură sau examinare (15).

Pentru copiii cu simptome recurente „asemănătoare pneumoniei” datorate astmului subiacent și/sau astmului hipersecretor, exacerbările se ameliorează de obicei cu administrarea intermitentă de salbutamol. Din experiența autorului, salbutamolul administrat numai prin nebulizare umedă este deosebit de benefic. Rareori autorul a întâlnit un copil cu acest fenotip de astm care să poată fi gestionat cu succes cu ajutorul inhalatoarelor cu doză măsurată, deși acestea pot exista. Steroizii pe cale orală, cum ar fi prednisolonul, pot fi necesari pentru exacerbări mai severe. După o explicație și reasigurarea faptului că copilul lor, de altfel sănătos, nu are niciun motiv să experimenteze episoade recurente de pneumonie (inclusiv instrucțiuni scrise), părinții sunt instruiți să inițieze terapia la domiciliu la debutul simptomelor copilului și să continue, în general, timp de șapte până la 10 zile. Nu se prescriu antibiotice. Copiii cu episoade recurente, mai severe, beneficiază de utilizarea zilnică a steroizilor inhalați, similar cu alți copii cu astm (16).

Având posibilitatea de a urmări acești pacienți timp de mulți ani, a devenit evident că tusea umedă recurentă devine în cele din urmă una uscată și niciunul nu a dezvoltat bronșiectazii.

În 30 de ani, autorul nu a observat niciodată o pneumonie bacteriană recurentă la un copil altfel normal, și totuși nu trece aproape nicio săptămână fără să i se trimită un astfel de copil supus la multiple radiografii toracice și la o abundență de antibiotice. Medicii ar trebui să ia în considerare un diagnostic de astm hipersecretor la acești copii și să ofere o terapie mai adecvată și mai eficientă.

.