PMC

DISCUȚII

Boala hidatică este o zoonoză caracterizată prin stadiul chistic al infestării cu larvele teniei Echinococcus granulosus. Omul este gazda intermediară și se îmbolnăvește prin ingerarea de legume și apă contaminate de excrementele câinelui care conțin ouă de Echinococcus. Embrionii eclozează în duoden și migrează în peretele intestinului subțire pentru a intra în circulația mezenterică și sunt filtrați în ficat, în plămâni sau în rinichi, unde embrionul se transformă într-o mică veziculă cu un epiteliu germinativ intern numit membrană lamelară care produce chisturi de puiet secundare sau fiice care conțin scolii. Formarea chisturilor hidatice este un proces insidios și pot trece mulți ani înainte de a se ajunge la o dimensiune semnificativă. Din secrețiile stratului germinativ al endochistului propriu-zis, se dezvoltă un strat ectochist extern nenucleat de nenumărate laminații delicate. În chisturile vechi, din cauza reacției inflamatorii din partea țesutului gazdă înconjurător, un al treilea strat care conține fibroblaste, celule gigante și infiltrate mononucleare și eozinofile formează o capsulă fibroasă groasă și se numește pericrist. Prin urmare, în stadiul foarte timpuriu, chistul hidatic poate conține un lichid transudat clar, care mai târziu este contaminat cu membrane laminate diferențiate, cu chisturi fiice care germinează și cu scolii care se desprind.

Chisturile hidatice pot fi observate în aproape toate organele corpului; cu toate acestea, ele se găsesc predominant (aproximativ 90%) în ficat și plămâni. Chisturile hidatice renale sunt rare și cuprind doar 2%-3% din toate cazurile de boală hidatică. Aceste chisturi din rinichi sunt considerate închise dacă toate cele trei straturi ale chistului sunt intacte. Atunci când chistul nu mai este protejat de cel de-al treilea strat, adică de pericrist, sau de mucoasa sistemului colector, este considerat a fi un chist expus. În cazul în care toate cele trei straturi ale chistului s-au rupt, rezultând o comunicare liberă cu caliciile și pelvisul, se numește chist deschis sau comunicant. Ca și chisturile renale simple, chistul hidatic renal rămâne asimptomatic timp de mulți ani, cu excepția cazului în care este suficient de mare pentru a întinde capsula renală. Un chist expus sau mărit prezintă o durere cronică surdă de flanc, în timp ce un chist rupt, diseminat sau comunicant poate prezenta hidatidurie și colici acute sau obstrucție, dar acest lucru este rar (în doar 10%-20% din hidatidozele renale) și de obicei de natură microscopică. Testele serologice în hidatidoza renală primară sunt de obicei negative, iar tehnicile imagistice rămân pilonul principal al diagnosticului. Descoperirea ecografică care se observă în majoritatea cazurilor este aspectul chistic multiloculat, care conține ecouri interne plutitoare și septuri interne curbilinii. În mod similar, constatările CT tipice pentru hidatidoza renală includ un chist cu un perete gros sau calcifiat sau un chist unilocular cu o membrană detașată sau un chist multiloculat cu densitate internă mixtă datorită chisturilor fiice cu o densitate mai mică decât matricea maternă. În plus, prin urmare, uneori, există probleme în diferențierea acestor leziuni de tumorile renale chistice și de alte chisturi și abcese renale complicate, atât cu ajutorul ecografiei, cât și al tomografiei computerizate. Cu toate acestea, dilema diagnostică nu se încheie aici. În stadiile incipiente, înainte de dezvoltarea chisturilor fiice, un chist hidatic se poate prezenta ca simple leziuni anecoice și, chiar dacă pereții chisturilor parazitare sunt puțin mai groși decât cei ai chisturilor seroase simple, un diagnostic prospectiv de chist renal hidatic poate fi dificil atunci când se detectează o leziune complet anecoică, ceea ce s-a întâmplat în cazul de față. Caracteristicile imagistice prin rezonanță magnetică (RMN) sunt, de asemenea, similare cu cele ale chisturilor simple care includ hipointensitate pe imaginile ponderate în T1 și hiperintensitate marcată pe imaginile ponderate în T2. O margine cu intensitate scăzută a semnalului („rim sign”), care este mai evidentă pe imaginile RM ponderate în T2 și reprezintă membranele parazitare și pericristul, a fost descrisă ca fiind caracteristică hidatidozei, spre deosebire de chisturile neparazitare. Cu toate acestea, acesta poate fi observat și în abcese. În schimb, septuri subțiri și calcificări ale peretelui pot fi întâlnite și în chisturile renale seroase simple. Indiciul constă în astfel de cazuri cu un perete gros cu dublu contur, care este mai bine delimitat cu CT cu substanță de contrast în comparație cu ecografia sau cu prezența „fulgilor de zăpadă care cad” creați prin dispersarea nisipului hidatic, prin rostogolirea pacientului în timpul evaluării ecografice. Pentru a realiza acest lucru, este necesar un indice de suspiciune ridicat dacă pacientul trăiește în zona endemică sau dacă sunt observate multiple chisturi simple mici în locații diferite la același pacient. Cazul de față este unic, deoarece a fost un chist renal simplu mare și solitar, iar posibilitatea de a avea de-a face cu un chist hidatic nu a fost niciodată suspectată.

Datorită varietății de prezentare radiologică, chisturile hidatice au fost clasificate de Gharbi et al. în 1981 și, ulterior, dePolat et al. în 2002. Deși nu există o clasificare separată pentru hidatidoza renală, Turgut et al. au discutat o adaptare amănunțită a clasificării lui Gharbi în contextul chisturilor hidatice renale. Chisturile hidatice clasice sunt în cea mai mare parte chisturi multiloculate de tip 2 și de tip 3 care au un model racemos sau cu spițe datorită membranelor plutitoare și chisturilor fiice. Cazul de față a fost un chist hidatic de tip 1 conform ambelor clasificări.

Chisturile renale sunt caracterizate în continuare pe baza clasificării Bosniak în ceea ce privește riscul de malignizare sau alte efecte asupra rinichiului. Decorticarea laparoscopică a chisturilor este un tratament consacrat pentru chisturile simple simptomatice mari, care este foarte eficient, cu o morbiditate minimă. Cu toate acestea, scenariul se schimbă în cazul în care un astfel de chist simplu s-a dovedit a fi un chist hidatic. Două provocări principale pentru laparoscopie în astfel de condiții sunt evitarea vărsării conținutului și reducerea la minimum a inciziei pentru livrarea specimenului. Riscul de vărsare este cel mai problematic, ceea ce poate duce la șoc anafilactic și crește riscul de recidivă. Cealaltă problemă cu care se confruntă tratamentul laparoscopic al chisturilor hidatice este dificultatea de a evacua conținutul de particule al chistului, chisturile fiice și membranele laminate, deoarece acestea pot bloca canula de aspirație, ceea ce s-a întâmplat în cazul de față. Pentru a face față unei astfel de probleme a fost descrisă o canulă bizotată cu două lumini sau un sistem de canule de trocar hidatic Palanivelu (HTCS), care nu numai că previne orice scurgere de lichid hidatic, dar ajută la evacuarea completă a conținutului chistului și permite o vizualizare intrachistică mărită pentru a verifica îndepărtarea completă a scolii. În plus, se preferă o abordare retroperitoneală în locul unei abordări transperitoneale pentru a evita vărsarea sau contaminarea cavității peritoneale virgine. În cazul de față, nu am fost nici pregătiți, nici pregătiți pentru aspirarea și excizia laparoscopică a unui chist hidatic, deoarece am fost complet păcăliți de caracterul radiologic al acestuia, care apărea ca un simplu chist renal. Prin urmare, cazul a fost rapid convertit în chirurgie deschisă și s-a făcut pericistectomie după aspirarea chistului. Din nou, cele mai frecvent utilizate scolicide, cum ar fi soluție salină hipertonică 20%, clorhexidină, etanol 80%, cetrimidă 0,5%, H2O2 3% sau nitrat de argint 0,5%, nu au fost disponibile în OT în anticiparea unui chist hidatic; totuși, ne-am descurcat cu utilizarea prudentă a povidonei iodate și a soluției saline hipertonice 3%.

.