PMC

Discuție

Studiul de față este prima investigație pe bază de populație care a comparat performanțele diferitelor teste de conducere nervoasă în diagnosticul de CTS. Rezultatele au arătat că măsurarea latenței motorii distale a nervului median, a latenței senzoriale de la nivelul degetelor la încheietura mâinii și a vitezei de conducere senzorială de la încheietura mâinii la palmă, precum și compararea vitezei de conducere senzorială în tunelul carpian cu cea din antebraț au avut o putere de diagnosticare similară, în timp ce diferența de latență senzorială mediană-ulnară a demonstrat o acuratețe mai mare.

Nu există un consens în ceea ce privește tipul și numărul de teste de conducere nervoasă necesare pentru a stabili diagnosticul neurofiziologic în CTS. Mai mult, nu există un consens în ceea ce privește definiția anormalității . În plus față de măsurătorile de latență motorie a nervului median și de latență senzorială încheietura mâinii-digit, au fost introduse succesiv numeroase teste noi pentru a îmbunătăți sensibilitatea testelor de conducere nervoasă . Efectuarea mai multor teste de conducere nervoasă pe un individ ar crește probabilitatea de a obține un rezultat fals pozitiv . Măsurătorile de conducere senzorială încheietura mâinii-palmă sau comparația mediană-ulnară au fost considerate superioare măsurătorilor de latență motorie distală și de latență senzorială deget-încheietura mâinii, în special în detectarea pacienților cu STC ușor .

Potrivirile studiului de față constau în designul său bazat pe populație, în evaluările clinice și electrofiziologice independente și în utilizarea curbelor ROC care compară performanța globală a diferitelor teste de diagnostic mai degrabă decât performanța lor la valori limită specifice. O posibilă limitare a acestui studiu, împărtășită, de asemenea, de aproape toate studiile anterioare, este utilizarea diagnosticului clinic de STC ca standard criteriu în raport cu care au fost evaluate testele electrodiagnostice. Cu toate acestea, nu există în prezent un standard criteriu superior pentru evaluarea testelor de conducere nervoasă, iar analiza a implicat compararea diferitelor teste în aceeași populație. Diagnosticul de STC, care a determinat sensibilitatea testelor de conducere nervoasă, a fost pus de către chirurgul examinator înainte de testare și a fost susținut independent de o diagramă validată a mâinii. Estimarea specificității s-a bazat pe rezultatele testelor de conducere nervoasă efectuate pe persoane complet asimptomatice selectate la întâmplare dintr-o populație generală. Chirurgul examinator a verificat absența simptomelor la nivelul mâinilor, confirmând răspunsurile persoanelor de control la chestionar.

Există o discrepanță între rezultatele acestui studiu și cele ale multor rapoarte anterioare în ceea ce privește sensibilitatea și specificitatea testelor de conducere nervoasă și, în special, performanța similară a testelor de conducere motorie și senzorială a nervului median. Deși majoritatea studiilor clinice anterioare au arătat că testele de conducere senzorială sunt mai sensibile decât testele de conducere motorie, această constatare nu a fost consecventă . Discrepanța arătată ar fi putut fi cauzată de mai mulți factori, cum ar fi diferențele metodologice, majoritatea studiilor anterioare bazându-se pe (1) pacienți referiți cu STC și/sau mici eșantioane de conveniență de controale (în cele care au inclus controale), spre deosebire de eșantioane aleatorii bazate pe populație, (2) examinări și interpretări neurofiziologice nevăzute, spre deosebire de examinări și interpretări neurofiziologice nevăzute, și (3) comparații ale sensibilității diferitelor teste la pacienți folosind anumite valori limită, spre deosebire de comparații ale performanței lor globale la persoanele cu STC și la controale. Valoarea limită ar determina sensibilitatea unui anumit test; pentru latența motorie distală, valorile limită utilizate în diferite studii au variat de la 3,8 ms la 4,6 ms . Cerința, menționată în parametrul de practică, conform căreia fiecare laborator neurofiziologic ar trebui să aibă propriile „valori de referință” nu facilitează o evaluare standardizată a testelor de diagnosticare. Diferența în ceea ce privește caracteristicile demografice și severitatea bolii în rândul populațiilor de pacienți studiate este un alt factor care ar putea explica diferențele în ceea ce privește sensibilitatea raportată pentru testele de conducere nervoasă în CTS. Deși studiul de față, la fel ca și alte studii care au arătat o sensibilitate moderată pentru testele de conducere nervoasă, se poate confrunta cu argumentul frecvent afirmat că nu au fost folosite testele „cele mai sensibile”, acest argument ignoră limitările acestor teste de diagnosticare .

Performanța testelor de conducere nervoasă în această investigație bazată pe populație nu se aplică neapărat la performanța lor în diagnosticarea CTS în mediul clinic. Estimările de sensibilitate din prezentul studiu se pot aplica la populații care sunt similare cu eșantionul examinat, fiind reprezentative pentru o populație generală cu un spectru larg de severitate a bolii. Rezultatele testelor în această populație au arătat puține persoane cu răspunsuri senzoriale absente (Tabelul (Tabelul1),1), mai frecvent întâlnite la pacienții cu STC sever.

Deși este recunoscut faptul că pacienții cu STC tipic ar putea avea rezultate normale ale testelor de conducere nervoasă, mărimea exactă a acestui grup nu a fost investigată în mod specific. Într-un raport de consens recent privind STC, autorii au declarat că nu s-a putut ajunge la un consens în ceea ce privește pacienții cu simptome tipice, dar cu rezultate normale ale testelor de conducere nervoasă . În două studii clinice prospective care au utilizat diagnosticul clinic de STC, precum și ameliorarea completă a simptomelor după intervenția chirurgicală ca standard de criteriu, sensibilitatea testului de conducere nervoasă a fost de 78% și, respectiv, 74% . Afirmația făcută în parametrul de practică potrivit căreia sensibilitatea testelor de conducere nervoasă depășește 85% la o specificitate de 95% pare a fi lipsită de dovezi solide de susținere; acest lucru poate fi determinat cu un grad ridicat de certitudine numai prin efectuarea unor studii clinice randomizate concepute în mod corespunzător și prin testarea unor eșantioane aleatorii mari de populație de persoane asimptomatice .

Studiul de față a arătat un nivel relativ ridicat de rezultate fals pozitive (18%) pentru testele de conducere nervoasă folosind o valoare de cutoff considerată optimă conform analizei ROC. Cea mai frecventă metodă de estimare a specificității a fost efectuarea testelor de conducere nervoasă pe un grup de persoane „normale” care, în aproape toate studiile anterioare, au fost recrutate din rândul angajaților din spitale sau din eșantioane de conveniență similare. Valorile normale au fost apoi calculate pe baza valorilor medii plus 2 până la 3 deviații standard înregistrate în aceste grupuri de control. Datorită naturii acestei metode, se obține o specificitate ridicată și se raportează de obicei valori de 95% până la 97% . Cu toate acestea, atunci când un test a cărui specificitate a fost calculată cu această metodă într-un grup de control este apoi utilizat într-o populație diferită de persoane „normale”, specificitatea obținută ar putea fi net inferioară.

S-au raportat anterior rezultate fals pozitive ale testului de conducere nervoasă în STC. Într-un studiu bazat pe populație din Anglia, un sondaj prin poștă efectuat pe 1000 de persoane (vârstă, 18-75 de ani) a constatat că simptomele de amorțeală, furnicături sau durere în cel puțin 2 din cele 3 degete radiale au fost raportate de 18% din cei 648 de respondenți . Examinarea electrofiziologică a aproximativ jumătate dintre persoanele simptomatice și a 40 de persoane asimptomatice selectate la întâmplare a arătat o neuropatie mediană (definită ca latență motorie distală de peste 4,5 ms sau latență senzorială încheietura mâinii-digitale de peste 3,7 ms) la doar 18% dintre cei cu simptome de CTS și la 20% dintre persoanele asimptomatice . Într-un studiu efectuat pe 50 de persoane asimptomatice (vârsta medie, 34 de ani), specificitatea diferenței de latență mediană-ulnară încheietura mâinii-palmă de 0,5 ms a fost raportată ca fiind de 100%; utilizarea aceluiași test și a aceleiași valori limită într-un studiu ulterior efectuat pe 1021 de candidați la un loc de muncă a dat rezultate fals pozitive la 16% . Într-un alt studiu efectuat pe 824 de lucrători (vârsta medie, 38 de ani), același test și aceeași valoare limită au indicat, de asemenea, rezultate anormale la 16% dintre lucrătorii asimptomatici (valoarea limită de 0,8 ms a dat, de asemenea, rezultate fals pozitive) . În mod surprinzător, în recenta revizuire extensivă a literaturii , pe care s-a bazat parametrul de practică actualizat, studiile citate mai sus care au arătat o rată ridicată de rezultate anormale ale testelor de conducere nervoasă în rândul persoanelor complet asimptomatice nu au fost incluse.

În studiul de față, o valoare de cutoff derivată din abaterile standard calculate pentru eșantionul de control ar fi dat o sensibilitate net inferioară. În absența unui criteriu standard universal acceptat pentru diagnosticul de STC și ca și în cazul altor teste de diagnosticare neperfecte, ar trebui aleasă o valoare limită care să producă niveluri de sensibilitate și specificitate care pot fi considerate acceptabile în scopuri clinice. Rezultatele analizelor ROC au arătat că, cu niveluri acceptabile de specificitate, sensibilitatea testelor de conducere nervoasă nu ar fi foarte ridicată. Aceste constatări, similare unui raport anterior, susțin punctul de vedere conform căruia diagnosticul de STC ar trebui să fie clinic, testele de conducere nervoasă fiind utilizate pentru a furniza dovezi obiective atunci când este necesar și pentru a susține diagnosticul în cazurile mai puțin tipice. Cu toate acestea, constatările se bazează pe un diagnostic clinic pus de un chirurg de mână cu experiență. Deoarece, în practica clinică, medici cu experiență variabilă se ocupă de pacienții cu STC, rolul de diagnostic al testelor de conducere nervoasă devine mai important.

Să ne bazăm doar pe examenul clinic în stabilirea diagnosticului de STC ar putea duce nu doar la ratarea diagnosticului de STC la unii pacienți, ci și la un diagnostic incorect și la intervenții chirurgicale inutile la alții. Pe de altă parte, faptul de a se baza exclusiv pe testele de conducere nervoasă ar putea duce la refuzarea tratamentului chirurgical pentru unii pacienți care au de fapt CTS din cauza rezultatelor normale ale testelor. În ciuda limitărilor testului de conducere nervoasă, acesta este singurul instrument disponibil în prezent care poate furniza dovezi directe ale neuropatiei mediane la nivelul tunelului carpian pentru a susține cu tărie diagnosticul de CTS la pacienții simptomatici. Testarea conducerii nervoase oferă, de asemenea, o evaluare a severității neuropatiei mediane, care poate fi utilă în luarea deciziilor privind tipul de tratament. Mai mult, în cercetările clinice care evaluează eficacitatea tratamentului în cazul STC, testarea conducției nervoase poate fi utilă ca parte a criteriilor de includere pentru a îmbunătăți certitudinea generală a diagnosticului; acest lucru poate minimiza riscul de clasificare greșită care reduce capacitatea studiului de a detecta diferențele reale. Cu toate acestea, este posibil ca rezultatele unor astfel de studii să nu poată fi generalizate la pacienții care sunt diagnosticați doar pe baze clinice, ceea ce este probabil mai frecvent în practica clinică.

Valorile predictive ale testelor de diagnosticare depind de prevalența bolii. Valoarea predictivă pozitivă scăzută a testului de conducere nervoasă nu este neobișnuită la o boală cu o rată de prevalență mai mică de 5% în populația generală. Acest lucru sugerează că testele de conducere nervoasă nu sunt adecvate în scopuri de screening în rândul populațiilor care nu sunt pacienți. Valoarea predictivă pozitivă ar fi mult mai mare atunci când testele sunt utilizate la pacienții care prezintă simptome de amorțeală și furnicături la nivelul mâinilor.

Pe lângă faptul că posedă o acuratețe diagnostică mai mare decât cea a testelor izolate de conducere motorie și senzorială a nervului median, măsurarea diferenței de latență mediană-ulnară are avantajul de a fi mai puțin influențată de factori precum vârsta, înălțimea, greutatea și temperatura mâinii. S-a sugerat că implicarea nervului ulnar ar putea fi prezentă în STC, după cum arată simptomele și pierderea senzorială care implică degetele ulnare și rezolvarea acestor constatări după eliberarea tunelului carpian . Similitudinea latențelor motorii și senzoriale ale nervului ulnar în rândul persoanelor cu CTS clinic cert și a controalelor prezentate în studiul de față sugerează că anomaliile de conducere a nervului ulnar în asociere cu CTS sunt neobișnuite.

Diagrama standardizată a simptomelor mâinii a demonstrat o sensibilitate ridicată, dar o specificitate slabă în diagnosticul de CTS în rândul acestui eșantion bazat pe populație de persoane cu amorțeală și furnicături la nivelul mâinii. În consecință, dacă diagrama este utilizată în rândul populației în scopul depistării STC, diagnosticul final ar trebui să fie confirmat printr-o anamneză detaliată realizată de un medic.

În concluzie, testul de conducere nervoasă are o sensibilitate și o specificitate moderate și o valoare predictivă pozitivă scăzută în STC la nivelul populației. Dintre diferitele teste de conducere nervoasă motorie și senzorială, măsurarea diferenței de latență senzorială mediană-ulnară pare să aibă cea mai mare acuratețe diagnostică.

.