PMC

Starea nutrițională precară și malnutriția la populația vârstnică sunt domenii importante de preocupare. Malnutriția și pierderea neintenționată în greutate contribuie la declinul progresiv al stării de sănătate, la reducerea stării funcționale fizice și cognitive, la utilizarea crescută a serviciilor de îngrijire a sănătății, la instituționalizarea prematură și la creșterea mortalității. Cu toate acestea, mulți practicieni din domeniul asistenței medicale abordează în mod inadecvat aspectele multifactoriale care contribuie la riscul nutrițional și la malnutriție. O presupunere comună este aceea că deficiențele nutriționale sunt o consecință inevitabilă a îmbătrânirii și a bolii și că intervenția pentru aceste deficiențe este doar puțin eficientă. Evaluarea și tratamentul nutrițional ar trebui să fie o parte de rutină a îngrijirii tuturor persoanelor vârstnice, indiferent dacă se află în ambulatoriu, în spitalul de îngrijire acută sau în mediul instituțional de îngrijire pe termen lung.

O perspectivă convențională, specifică bolii, poate să nu conducă întotdeauna clinicienii la cauza de bază a malnutriției și a pierderii în greutate. De exemplu, o femeie în vârstă de 85 de ani, cu un istoric de trei luni de dureri abdominale intermitente, greață, diaree și pierdere treptată în greutate, trăise independent într-un parc de case mobile. Fiica sa, care locuia în apropiere, o aducea pe femeie acasă pentru unele mese și îi pregătea resturi și mâncăruri pe care le încălzea în cuptorul convențional sau în cuptorul cu microunde atunci când era singură. Examenul medical inițial nu a arătat nicio cauză de bază pentru pierderea în greutate și simptomele abdominale. Pacientei i s-au administrat medicamente pentru disconfortul abdominal și a fost încurajată să adauge suplimente nutritive fără prescripție medicală la dieta sa zilnică, însă starea pacientei a continuat să se deterioreze. O trimitere la programul de management de caz al Kaiser Permanente (KP) pentru persoanele vârstnice fragile a dus la o vizită la domiciliu – și la o revelație cu privire la simptomele abdominale: Managerul de caz a descoperit că frigiderul femeii vârstnice era zgomotos și îi deranja somnul. Femeia încercase să rezolve această problemă scoțând frigiderul din priză în fiecare seară, la ora 20.00, când se pregătea de culcare. Când a fost informată de această situație, familia a înlocuit frigiderul, iar simptomele abdominale și pierderea în greutate au dispărut.

Evaluarea și tratamentul nutrițional ar trebui să fie o parte de rutină a îngrijirii tuturor persoanelor vârstnice …

Deși doar 1% dintre adulții vârstnici care sunt independenți și sănătoși sunt subnutriți, datele Health and Nutrition Examination Survey (HANES) au indicat că 16% dintre americanii de peste 65 de ani care locuiesc în comunitate consumă mai puțin de 1000 de calorii pe zi – o statistică care ar plasa aceste persoane la un risc ridicat de subnutriție.1,2 Riscul nutrițional crește în cazul vârstnicilor care locuiesc în comunitate, care sunt bolnavi, săraci, țintuiți la domiciliu și care au acces limitat la asistență medicală. Malnutriția poate deveni o preocupare majoră. Incidența malnutriției variază între 12% și 50% în rândul populației vârstnice spitalizate și între 23% și 60% în rândul vârstnicilor instituționalizați.1,3 Atunci când nu poate fi atribuită în mod direct unei boli de bază, pierderea în greutate la vârstnicii instituționalizați se datorează cel mai frecvent depresiei, utilizării medicamentelor anorexigene și dependenței de personal pentru hrănire.

Malnutriția se datorează adesea unuia sau mai multora dintre următorii factori: aport alimentar inadecvat; alegeri alimentare care duc la deficiențe alimentare; și boli care determină creșterea necesarului de nutrienți, creșterea pierderilor de nutrienți, absorbția slabă a nutrienților sau o combinație a acestor factori.4 Insuficiența nutrițională la vârstnici poate fi rezultatul unuia sau mai multor factori – fiziologici, patologici, sociologici și psihologici (tabelul 1). Dificultatea pentru clinician constă în identificarea factorilor subiacenți care contribuie la problemă și în modul de a interveni eficient.

Tabel 1

Factori care influențează inadecvarea nutrițională la populația vârstnică 5,10

Un declin fiziologic al aportului alimentar a fost observat la oameni pe măsură ce îmbătrânesc, indiferent de afecțiunile și bolile cronice. Modificările fiziologice care scad aportul alimentar – adesea denumite anorexia îmbătrânirii – implică modificări ale neurotransmițătorilor și hormonilor care afectează impulsul central de hrănire și sistemul periferic de sațietate.2,5,6 Pierderea masei corporale slabe și scăderea ratei metabolice bazale observate la persoanele de vârstă înaintată pot, de asemenea, influența apetitul și aportul alimentar. Scăderea senzorială, atât în ceea ce privește olfacția, cât și gustul, scade plăcerea de a mânca, duce la scăderea varietății alimentației și favorizează creșterea utilizării în alimentație a sării și a zahărului pentru a compensa aceste scăderi.5

Patologia subiacentă și tratamentul medical pot cauza în mod direct anorexie și malnutriție. Tulburările sistemului gastrointestinal – de la probleme de dentiție și de înghițire până la dispepsie, reflux esofagian, constipație și diaree – sunt legate de aportul deficitar și de malabsorbția nutrienților. Multe boli (de exemplu, boli tiroidiene, cardiovasculare și pulmonare) duc adesea la o pierdere neintenționată în greutate prin creșterea cererii metabolice și scăderea apetitului și a aportului caloric.7 Bolile cronice, cum ar fi diabetul, hipertensiunea, insuficiența cardiacă congestivă și boala coronariană sunt tratate cu restricții alimentare și cu medicamente care afectează aportul alimentar. Deoarece zahărul, sarea și grăsimile contribuie la gustul alimentelor, restricțiile dietetice pot face ca alimentele să devină neplăcute. Medicamentele afectează starea nutrițională prin efecte secundare (de exemplu, anorexie, greață și alterarea percepției gustului) și prin alterarea absorbției, metabolismului și excreției nutrienților.8

Statul socio-economic și capacitatea funcțională sunt adesea indicatori majori ai stării nutriționale. Costul locuinței și al cheltuielilor medicale (mai ales al medicamentelor) intră adesea în competiție cu banii necesari pentru hrană. Atunci când există preocupări financiare, mesele sunt adesea omise, iar alimentele achiziționate pot să nu asigure o dietă adecvată din punct de vedere nutrițional. Scăderea stării funcționale, atât fizică, cât și cognitivă, afectează capacitatea unei persoane de a cumpăra alimente și de a pregăti mesele. Pierderea abilităților instrumentale legate de activitățile vieții de zi cu zi (de exemplu, cumpărături, transport, pregătirea meselor, gospodărie, administrarea medicamentelor, gestionarea finanțelor, utilizarea telefonului) duce la dependența de alte persoane. Problemele de nutriție sunt compromise și mai mult de rețelele inadecvate de sprijin social și de izolarea socială rezultată, ceea ce duce în mod obișnuit la apatie față de mâncare și, prin urmare, la scăderea aportului alimentar.

Vârsta târzie a vieții poate fi o perioadă de pierderi multiple. Persoana în vârstă a experimentat schimbări și pierderi prin pensionare, invaliditate și decesul prietenilor și familiei, precum și schimbări în starea de sănătate financiară, socială și fizică. Aceste schimbări pot duce la depresie, o cauză bine cunoscută a anorexiei și a pierderii în greutate. Chiar și o dispoziție depresivă tranzitorie (ca în cazul doliului) poate provoca o pierdere în greutate semnificativă din punct de vedere clinic. Depresia este adesea nerecunoscută la persoanele în vârstă, multe dintre acestea fiind consultate pentru plângeri clar somatice. Malnutriția poate fi un simptom de prezentare a depresiei la vârstnici.

Malnutriția poate fi un simptom de prezentare a depresiei la vârstnici.

Evaluarea stării de nutriție și a pierderii în greutate trebuie să înceapă cu chestionarea pacientului cu privire la orice antecedente de pierdere în greutate în ultimele trei luni și în ultimul an și cu privire la problemele de nutriție percepute de pacient. Includerea unui membru al familiei sau a îngrijitorului este utilă pentru obținerea unui istoric precis. O evaluare generală completă ar trebui să ia în considerare următoarele:

• Severitatea compromisului nutrițional și rata de scădere a greutății;

• Situația de viață a pacientului (locuiește independent, singur, într-un centru de îngrijire asistată sau într-un centru de îngrijire calificată);

• Starea funcțională, incluzând în mod specific mobilitatea, capacitatea de a face cumpărături și de a pregăti mesele, capacitatea de a se hrăni singur;

• Starea mentală și psihologică, inclusiv depresia și orice declin al memoriei sau al cogniției;

• Evaluare dietetică: consumul de alimente și lichide în ultima zi; disponibilitatea alimentelor și tipurile de alimente consumate; metodele folosite pentru prepararea meselor; și identitatea persoanei sau persoanelor care pregătesc mesele pacientului;

• Anamneza medicală și chirurgicală, inclusiv boli gastrointestinale, cardiace, respiratorii și renale, infecții recurente și boli psihiatrice;

• Utilizarea curentă de medicamente.6,9

Examinarea fizică trebuie să se concentreze în mod restrâns pe informațiile obținute în istoricul medical și trebuie să evalueze greutatea actuală a pacientului și indicele de masă corporală (IMC); cavitatea bucală, în special dentiția și capacitatea de a înghiți; și sistemele gastrointestinal, precum și cel respirator.

Diagnosticarea unei probleme specifice concentrează intervenția asupra tratamentului cauzei care stă la baza acesteia. Adesea, însă, este necesară o abordare în echipă pentru a aborda problemele de nutriție și pierdere în greutate. Asistentele medicale, dieteticienii, un logoped, un terapeut ocupațional și personalul serviciilor sociale pot contribui cu componente importante la tratamentul malnutriției. Terri Franklin, dietetician autorizat pentru servicii ambulatorii la KP Walnut Creek Medical Center, afirmă că poate contribui la îmbunătățirea nutriției și la stabilizarea pierderii în greutate pentru pacienții cu insuficiență de creștere care îi sunt trimiși. Terri consideră că dieteticienii sunt oarecum subutilizați în mediul ambulatoriu, dar primește un număr substanțial de trimiteri pentru pacienții vârstnici fragili. Ea afirmă că anumiți medici trimit în mod regulat consultații electronice către dieteticieni, dar că alți medici nu emit niciodată astfel de trimiteri.

Infirmierele, dieteticienii, un logoped, un terapeut ocupațional și personalul serviciilor sociale pot contribui cu componente importante la tratamentul malnutriției.

Susan Feledy, RN, manager de caz pentru Programul de gestionare a cazurilor de afecțiuni cronice complexe de la KP Redwood City Medical Center, încurajează trimiterile atunci când pacientul are în mod clar probleme medicale, psihologice și sociale care trebuie abordate. Capacitatea managerilor de caz de a se întâlni cu pacientul și familia și de a face o vizită la domiciliu, dacă este indicat, poate face adesea o mare diferență în îmbunătățirea sănătății unei persoane vârstnice fragile. Determinarea trimiterilor adecvate se bazează adesea pe starea cognitivă a pacientului și dacă acesta poate înțelege și pune în aplicare recomandările fiecărui specialist. Serviciile sociale ar trebui să fie incluse în cazul în care pacientul are preocupări financiare sau întrebări referitoare la viața independentă.

Intervențiile adecvate pentru abordarea deficiențelor nutriționale pot include una sau mai multe dintre următoarele acțiuni:

• Îndepărtarea sau modificarea substanțială a restricțiilor dietetice (adică liberalizarea dietei pacientului);

• Încurajarea folosirii amelioratorilor de gust și a meselor mici și frecvente;

• Oferiți suplimente nutritive lichide pentru a fi utilizate între (nu cu) mese;

• Îmbunătățiți aportul de proteine prin adăugarea de carne, unt de arahide sau pudră proteică;

• Tratați depresia cu antidepresive care nu agravează problemele de nutriție;

• Înlăturați sau înlocuiți medicamentele care au efecte secundare care produc anorexie;

• Evaluați deglutiția, precum și capacitatea funcțională de a gestiona alimentația;

• Obțineți o evaluare de către serviciile sociale a situației de trai a adulților care locuiesc în comunitate.6

Mediul spitalicesc și cel al centrelor de îngrijire calificată prezintă factori suplimentari care influențează nutriția. Personalul infirmier din aceste unități poate evalua capacitatea unui pacient spitalizat sau a unui rezident al unui centru de îngrijire medicală de a mesteca și înghiți alimente de diferite consistențe, de a se hrăni singur și de a îndeplini sarcinile necesare pentru a mânca.6 Intervențiile în mediul instituțional includ următoarele acțiuni:

• Asigurați-vă că pacienții sunt dotați cu toate ajutoarele senzoriale necesare (ochelari, proteze dentare, aparate auditive).

• Asigurați-vă că pacientul este așezat în poziție verticală la 90°, de preferință în afara patului și pe un scaun.

• Asigură-te că pacienții care locuiesc într-un centru de îngrijire pe termen lung mănâncă în sala de mese.

• Asigură-te că alimentele și ustensilele sunt scoase din recipientele ambalate sau închise și sunt poziționate la îndemâna pacientului.

• Îndepărtați sau reduceți la minimum priveliștile, sunetele și mirosurile neplăcute.

• Permiteți un ritm mai lent al mesei; nu îndepărtați prea repede tava pacientului.

• Considerați preferințele alimentare etnice și permiteți familiilor să aducă alimente specifice.

• Dacă pacientul trebuie să fie hrănit, acordați un timp adecvat pentru mestecare, înghițire și limpezirea gâtului înainte de a oferi o altă îmbucătură. Relația dintre pacient și persoana care îl hrănește este esențială.

• Pacienții demenți pot avea nevoie să li se reamintească să mestece și să înghită și pot beneficia de disponibilitatea „alimentelor cu degetul.”

• Încurajați familia să fie prezentă la ora mesei și să ajute la hrănire.10

Au fost folosite diverse medicamente pentru a stimula apetitul, dar acestea nu trebuie considerate tratament de primă linie. Acetatul de megestrol, dronabinolul și oxandrolona au fost utilizate pentru a trata cașexia și anorexia la pacienții cu SIDA și cancer. Studiile limitate au produs dovezi mixte în ceea ce privește eficacitatea pe termen lung a acestor agenți la populația geriatrică.11 În calitate de asistent medical care lucrează în unități de îngrijire pe termen lung, abordez adesea problema pierderii în greutate care continuă după ce măsurile de suport nutrițional au eșuat; în această situație, sunt evaluate trei opțiuni primare pe baza discuțiilor cu pacientul și familia: 1) măsuri de îngrijire paliativă, 2) medicație care stimulează apetitul sau 3) alimentație enterală. (Un grup de asistenți medicali KP care lucrează în centre comunitare de îngrijire calificată din nordul Californiei desfășoară în prezent un studiu de cercetare pentru a determina eficacitatea acetatului de megestrol asupra pierderii în greutate la rezidenții din centrele de îngrijire care nu au răspuns la suplimentarea nutrițională). Niciun medicament nu a primit aprobarea US Food and Drug Administration pentru tratamentul anorexiei la populația geriatrică.

Niciun medicament nu a primit aprobarea US Food and Drug Administration pentru tratamentul anorexiei la populația geriatrică.

.