Triptanii

Agoniștii receptorilor de 5-HT (serotonină) 1B/1D numiți triptanlari (sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, eletriptan și frovatriptan (conform ordinii de lansare pe piață)) sunt medicamente specifice migrenei. Acestea nu trebuie utilizate în alte dureri de cap decât cefaleea în grup. Deși mecanismul exact de acțiune al triptanilor nu este cunoscut, se crede că aceștia acționează prin intermediul a trei mecanisme de bază, inclusiv vasoconstricția vaselor intracraniene (5-HT 1D), inhibiția neuronală periferică (5-HT 1B) și stimularea presinaptică a rădăcinii dorsale (5-HT 1D). În plus, acestea pot acționa asupra căilor descendente de inhibare a durerii și asupra funcției receptorilor 5-HT 1F. Descoperirea triptanilor a inaugurat o nouă eră în tratamentul acut al migrenei. În prezent, acestea sunt încă principalele medicamente în tratamentul acut al migrenei. Eficiența tuturor triptanilor a fost dovedită în studii mari controlate cu placebo și s-a demonstrat că sunt cele mai eficiente medicamente dezvoltate până în prezent (30, 31). Triptanii au fost eficienți la 60% dintre pacienții care nu au răspuns la medicamentele AINS (32). Acestea pot fi utilizate ca medicamente de primă linie la pacienții care nu răspund la medicamentele nespecifice pentru migrene sau în crizele foarte severe. 6 din cei 7 membri ai triptanilor, cu excepția almotriptanului, sunt disponibili și în țara noastră și sunt utilizați în tratamentul acut al migrenei. Forma subcutanată a sumatriptanului, care este primul membru dezvoltat din acest grup, este în prezent standardul de aur în tratamentul migrenei. Acțiunea sa începe într-un timp scurt, cum ar fi 10 minute. Atunci când sunt administrate în doze echivalente, sumatriptanul oral, eletriptanul, zolmitriptanul, almotriptanul și rizatriptanul au eficiențe similare, dar există mici diferențe între triptani. În timp ce acțiunea începe în 30 de minute în cazul rizatriptanului și eletriptanului oral, această perioadă de timp este de 45-60 de minute pentru sumatriptan, almotriptan și zolmitriptan oral (30).

Acțiunea naratriptanului și frovatriptanului începe în aproximativ 4 ore (30, 33, 34). Deși frovatriptanul și naratriptanul au o eficiență mai scăzută, acestea ar trebui să fie preferate la pacienții care suferă în mare măsură de efectele secundare ale triptanului, care au perioade lungi de atac și rate mari de recurență, deoarece aceste molecule cauzează la mai puține efecte secundare și au rate de recurență mai mici și un timp de înjumătățire de eliminare lung. Comprimatele solubile pe cale orală de rizatriptan și zolmitriptan pot fi preferate din cauza administrării ușoare, deși eficiența lor nu este diferită în comparație cu cea a comprimatelor standard. Zolmatriptanul și sumatriptanul sunt triptani care au formulări nazale. În țara noastră, doar sumatriptan spray nazal este disponibil pe piață. Formulările nazale acționează ocolind sistemul gastrointestinal ca și formulările injectabile. Aceste formulări pot fi preferate mai ales la pacienții care au vărsături sau greață severă în cazurile în care sumatriptanul subcutanat nu poate fi utilizat. Deși triptanii pot fi întotdeauna eficienți în timpul atacului de migrenă, există dovezi că aceștia sunt mai eficienți dacă sunt administrați în perioada timpurie (35, 36, 37). Cu toate acestea, insistența ca triptanii să fie luați în perioada timpurie poate duce la utilizarea frecventă a medicamentelor la unii pacienți. Criteriile IHS au limitat utilizarea triptanilor la maximum 9 zile pe lună. Studiile epidemiologice au arătat că riscul de cronicizare a devenit semnificativ odată cu utilizarea de triptani timp de 12 zile pe lună (38). În caz contrar, dezvoltarea cefaleei de suprautilizare a medicamentelor este posibilă cu toate triptanii (29, 39, 40). O problemă tipică în tratamentul atacului în migrenă este recurența cefaleei, care este definită ca o agravare a durerii în 24 de ore după ce transformarea în stare nedureroasă sau în durere ușoară a fost asigurată cu medicație. Recurența apare la aproximativ 15-40% dintre pacienții care primesc triptan oral (41, 42). În cazul în care prima doză de triptan nu este eficientă, a doua doză este inutilă și nu trebuie utilizată. Triptanii sunt de obicei bine tolerați și cauzează până la efecte secundare severe rareori. Utilizarea lor este contraindicată în prezența bolii vasculare obstructive (boală coronariană, accident vascular cerebral ischemic) și a hipertensiunii arteriale necontrolate, precum și în timpul sarcinii și alăptării. Deși nu a fost raportat niciun efect secundar sever specific, din punct de vedere al siguranței, triptanii nu trebuie administrați în timpul aurei. Dacă sunt luate în timpul aurei, acestea sunt ineficiente. Cel mai bun moment de utilizare este cel al debutului durerii de cap. Eficiența scade, atunci când se utilizează în perioada târzie, în special la pacienții la care apare alodinia (43, 44).

Triptanii pot fi combinați cu antiemetice și medicamente AINS. Adăugarea unui AINS la triptani îmbunătățește răspunsul la tratament și scade recurența cefaleei. Acest lucru a fost confirmat prin utilizarea unui comprimat combinat de naproxen sodic și sumatriptan (45). Deși comprimatele combinate nu sunt disponibile în țara noastră, rezultate similare pot fi obținute prin utilizarea simultană a comprimatelor de AINS și triptani la pacienții cu migrenă la care se dorește un răspuns mai bun, atunci când nu se poate asigura o eficiență suficientă în mod izolat. Poate fi oportună adăugarea unui medicament antiemetic la acest tratament.

Principiile de bază ale tratamentului acut al migrenei includ utilizarea medicamentului adecvat la doza adecvată în perioada timpurie a cefaleei, limitarea medicamentelor pentru tratamentul acut la 2 zile pe săptămână sau 9 zile pe lună, adăugarea unui antiemetic și/sau preferarea medicației parenterale la pacienții care prezintă inițial greață și vărsături sau durere severă și evaluarea profilului de efecte secundare la selectarea medicamentelor. Unii pacienți pot răspunde la un medicament, în timp ce nu răspund la altul. Înainte de a schimba medicamentul, eficiența acestuia trebuie evaluată în cel puțin două atacuri. Cea mai bună abordare este planificarea unui tratament care poate face ca pacientul să devină complet funcțional în 2 ore, în funcție de gravitatea fiecărui atac, într-un mod stratificat. Medicamentul ideal pentru tratamentul acut acționează rapid, readuce pacientul la o funcție normală într-un timp scurt, este fiabil, poate fi administrat cu ușurință și are puține efecte secundare.

În concluzie, este adecvată utilizarea medicamentelor AINS sau a triptanilor în funcție de caracteristicile atacului și ale pacientului după administrarea de metoclopramid sau domperidon pentru tratamentul acut al atacurilor de migrenă. Sumatriptanul subcutanat este prima opțiune în crizele foarte severe, la pacienții cu vărsături și/sau în cazurile în care se dorește eliminarea durerii într-un timp scurt.

Răspunsul la medicamentele pentru tratamentul acut administrate la momentul și dozele adecvate este de obicei bun la pacienții cu migrenă. Dacă nu se poate obține nici un succes în tratamentul acut, trebuie revizuite următoarele subiecte după asigurarea diagnosticului de migrenă:

  1. Dosarul medicamentului utilizat trebuie revizuit. Dacă doza este mică, aceasta trebuie crescută. Este posibil ca analgezicele să trebuiască să fie utilizate în doze mai mari în crizele de migrenă. Unii pacienți pot da un răspuns mai bun la medicamentele specifice migrenei la doze mai mari.

  2. Dacă doza de medicament utilizată este suficientă, medicamentul trebuie schimbat. Un pacient care nu răspunde la un AINS, poate da răspuns la un alt AINS. În mod similar, un pacient care nu răspunde la un triptan, poate da răspuns la un alt triptan.

  3. Formulația medicamentului poate fi schimbată. Dacă pacientul ia comprimate orale, se pot încerca formulări nazale sau subcutanate. În special la pacienții cu grețuri, se poate adăuga un antiemetic la tratament.

  4. Tratamentul combinat trebuie încercat, dacă răspunsul la un singur medicament nu este bun (cum ar fi adăugarea AINS la trpitan).

  5. Ar trebui verificat dacă medicamentul de tratament este luat în perioada timpurie a atacului, când cefaleea este ușoară.

  6. Ar trebui verificat dacă există o utilizare excesivă a cofeinei sau a altor medicamente de tratare a migrenei acute.

  7. Ar trebui luată în considerare inițierea unui tratament profilactic. Pacienții care nu au răspuns la un medicament de tratament acut anterior, pot da răspuns la același medicament după începerea tratamentului profilactic.

  8. Ar trebui verificat dacă există utilizarea altor medicamente care provoacă cefalee (inclusiv nitroglicerina)

Studiile legate de dezvoltarea de noi medicamente de tratament al migrenei acute continuă. În viitor, scopul medicamentelor pentru tratamentul acut al migrenei va fi acela de a găsi molecule care sunt mai specifice migrenei, care au mai puține efecte secundare (în special mai puține efecte secundare vasculare), care pot fi administrate cu ușurință și care sunt ușor de procurat. Studiile legate de antagoniștii CGRP ale căror rezultate au fost așteptate cu mari speranțe au fost încheiate din cauza hepatotoxicității. Studiile legate de noi agoniști ai receptorilor de serotonină (în special care acționează asupra receptorului 1F), antagoniști ai receptorilor AMPA/Kainate, orexine, oxid nitric, prostanoizi, inhibitori COX-1/COX-2 și noi formulări de diclofenac potasic, sumatriptan și dihidroergotamină continuă (46).

.