PMC

Boala celiacă este una dintre cele mai frecvente afecțiuni genetice, afectând aproximativ 1% dintre persoanele din întreaga lume.1 La persoanele predispuse, ingestia de gluten precipită răspunsuri autoimune cronice care se pot manifesta într-o varietate de moduri și pot afecta mai multe sisteme de organe. Deoarece aceste modele variate pot reprezenta o provocare de diagnosticare, este important ca medicii din toate disciplinele să aibă în vedere boala celiacă atunci când evaluează pacienții. Domesticirea și cultivarea grâului au avut loc pentru prima dată în Orientul Mijlociu, în regiunea „semilunii fertile” care se întinde din Turcia de astăzi până în Iran.2 Literatura de specialitate a remarcat din ce în ce mai mult boala celiacă în această regiune, cu rapoarte de prevalență ridicată provenind de la populațiile cu risc mediu din Turcia, Egipt, Iran, Tunisia, Israel, Iordania, Liban și Kuweit.3-15

În raportul lor de caz, Asamoah și colegii descriu diagnosticul de boală celiacă la o femeie din Orientul Mijlociu cu deficite neurologice, afectare cutanată și anemie feriprivă.16 Cauza prevenibilă a ataxiei sale a fost identificată abia după 5 ani de la debutul deficitelor care i-au limitat grav mobilitatea. Acest caz ridică mai multe probleme importante legate de boala celiacă. În primul rând, cazul evidențiază distribuția geografică a afecțiunii: Deși boala celiacă a fost considerată inițial ca fiind o boală a europenilor din nord, a fost demonstrată incidența sa la nivel mondial. În al doilea rând, cazul evidențiază natura diversă a prezentărilor bolii celiace. O etiopatologie comună stă probabil la baza unor manifestări atât de variate precum dermatita herpetiformă (DH) și ataxia glutenului. În cele din urmă, cazul subliniază necesitatea ca toți medicii să aibă un indice ridicat de suspiciune pentru această boală, o afecțiune care – odată luată în considerare – este ușor de diagnosticat și poate fi tratată.

Există o conștientizare din ce în ce mai mare a bolii celiace în rândul populațiilor non-europene, inclusiv a celor din Orientul Mijlociu. Boala a fost considerată neobișnuită în țările în curs de dezvoltare până în anii 1990, când introducerea testelor de screening serologic a dus la creșterea ratelor de diagnosticare în Orientul Mijlociu, India și Africa de Nord, unde haplotipul HLA-DR3-DQ2 este prevalent și consumul de grâu este cotidian.17,18 În prezent, se consideră că ratele de prevalență a bolii celiace în Africa de Nord și în Orientul Mijlociu sunt similare cu cele din țările occidentale.3,19 Grupurile cu risc mediu au rate de prevalență cuprinse între 0,14 % și 1,3 %, evaluate prin serologie, și între 0,033 % și 1,17 %, evaluate prin biopsii, în timp ce ratele de prevalență la populațiile cu risc ridicat variază între 2,4 % și 44 %. Cea mai mare rată de prevalență a bolii celiace la nivel mondial a fost raportată în Africa de Nord.20 Există dovezi că ratele de prevalență a bolii celiace în unele părți din nordul Indiei sunt comparabile cu cele din Occident; boala celiacă a fost, de asemenea, raportată în rândul imigranților din Asia de Sud în Regatul Unit.21 Un studiu comunitar recent efectuat pe 10.488 de adulți și copii din nordul Indiei a raportat că seroprevalența generală a bolii celiace a fost de 1,44%, prevalența generală a bolii celiace fiind de 1,04%.22 Boala celiacă a fost, de asemenea, raportată în America Latină (Brazilia, Argentina și Chile, aceasta din urmă incluzând indienii nativi din America de Sud).23 În schimb, boala celiacă este foarte puțin frecventă în rândul asiaticilor de est (care nu sunt purtători ai haplotipurilor HLA necesare), iar boala este rară în Africa subsahariană și în rândul afro-americanilor.24

Există mai multe aspecte care se referă în mod specific la diagnosticul și managementul bolii celiace la persoanele de origine non-europeană. S-a raportat că prezentarea clinică a bolii celiace este similară în țările occidentale și non-occidentale, deși un studiu care a comparat cazurile de boală celiacă din SUA și Turcia a constatat că pacienții turci au prezentat mai frecvent simptome de malabsorbție de diaree și anemie, în timp ce pacienții americani au prezentat mai des simptome atipice de oboseală, dureri abdominale și balonare.25 Afecțiunile gastrointestinale sunt cele mai frecvente simptome de prezentare a bolii celiace la pacienții din Orientul Mijlociu și Africa de Nord.3 Prevalența bolii celiace în rândul pacienților cu diaree cronică din această regiune a fost raportată ca fiind de 6,5-21%, iar boala celiacă a fost raportată ca fiind una dintre cele mai frecvente cauze de diaree cronică. Deși bolile diareice infecțioase cronice și anemia feriprivă sunt foarte răspândite în țările în curs de dezvoltare, trebuie menținut un indice ridicat de suspiciune pentru boala celiacă la pacienții din aceste zone care prezintă aceste simptome. În mod similar, statura mică și incapacitatea de a se dezvolta – care sunt puternic asociate cu boala celiacă în Occident – ar trebui să determine investigarea în țările în curs de dezvoltare, în ciuda naturii endemice a acestor afecțiuni. În trecut, diagnosticarea gradelor patologice mai ușoare ale bolii celiace era problematică în contextul unei enteropatii idiopatice răspândite; cu toate acestea, apariția testelor serologice foarte sensibile și specifice care pot fi utilizate împreună cu histopatologia a simplificat procesul de diagnosticare.18 Se cunosc puține lucruri despre prevalența bolii celiace atipice sau silențioase în afara Occidentului.3

Orientul Mijlociu a fost primul loc în care s-a înregistrat un consum larg răspândit de grâu, iar grâul rămâne un aliment alimentar de bază în întreaga regiune. Această realitate, combinată cu slaba disponibilitate a proviziilor fără gluten, poate face ca managementul dietetic al bolii celiace să fie o provocare.

Boala celiacă se caracterizează prin leziuni autoimune induse de gluten la nivelul mai multor organe, iar manifestările foarte variate ale afecțiunii sunt din ce în ce mai mult înțelese ca fiind rezultatul atacurilor mediate imunitar asupra antigenelor omoloage din diferite țesuturi. Transglutamina-za 2 din mucoasa intestinală a fost caracterizată ca fiind autoantigenul primar al bolii celiace; cu toate acestea, variante ale acestei enzime se găsesc în tot corpul. Pacientul tratat de Asamoah și colegii săi avea DH și ataxie de gluten.16 Anticorpii împotriva transglutaminazei 3 (TG3) în piele și a transglutaminazei 6 în țesuturile nervoase centrale se dezvoltă amândoi pentru prima dată în intestin, ceea ce atestă o patogenie imunitară subiacentă comună.26

DH este o erupție papulovesiculară intens pruriginoasă care este precipitată de gluten și este o manifestare bine recunoscută a bolii celiace. DH este o constatare rară, cu o rată de prevalență estimată în Statele Unite de 11,2 cazuri la 100.000 de indivizi.27 DH este asociată cu boala celiacă silențioasă, în care enteropatia este demonstrabilă pe biopsie în absența simptomelor gastrointestinale. Ca atare, DH poate fi singurul simptom care se prezintă în până la 60% din cazuri și doar 10-20% dintre pacienții cu DH au simptome clasice de malabsorbție.28 O proporție semnificativă de pacienți cu DH au biopsii ale mucoaselor care sunt normale sau care prezintă doar modificări foarte minore; cu toate acestea, la acești pacienți se poate observa o permeabilitate intestinală crescută.29 DH se prezintă de obicei sub formă de papulovezicule pruriginoase, adesea excoriate, care implică coatele, genunchii, fesele și scalpul. O biopsie care demonstrează prezența depozitelor granulare de imunoglobulină (Ig)A în vârfurile papilare dermice este diagnostică. Pacienții cu boală celiacă au niveluri ridicate de anticorpi serici anti-TG3 IgA, iar acei pacienți cu DH prezintă o tendință spre niveluri și mai ridicate, sugerând că acest autoanticorp poate juca un rol în patogeneza bolii.30 Leziunile cutanate asociate cu DH răspund în mod spectaculos la terapia cu dapsone (diaminodifenilsulfonă), chiar și în cazul unei expuneri continue la gluten. Cu toate acestea, tratamentul de elecție pentru DH este o dietă fără gluten (GFD), deoarece poate reduce sau elimina nevoia de medicație, tratează enteropatia coexistentă și reduce riscul de complicații ale bolii celiace.31 În medie, este nevoie de 2 ani de aderență la o GFD pentru rezolvarea completă a leziunilor, care pot recidiva în termen de 12 săptămâni după reintroducerea glutenului.32 Poate apărea o remisiune spontană a DH; într-o cohortă de 86 de pacienți, 10 pacienți (12%) au prezentat o remisiune completă fără medicație sau GFD.33

Manifestările neurologice sunt printre cele mai frecvente caracteristici extraintestinale ale bolii celiace. Neuropatia periferică este cel mai des întâlnită, cu o rată de prevalență raportată de 49% într-un studiu italian.34 Paresteziile dureroase ale membrelor și ale feței sunt cel mai adesea raportate. Alte constatări neurologice includ cefalee (46%), depresie/anxietate (31%), ataxie (5,4%), migrene (4,4%) și epilepsie (3,3-5%).35 Ataxia Gluten este definită ca o ataxie cerebeloasă sporadică asociată cu anticorpi antigliadină în absența unei etiologii alternative pentru ataxie.36 După cum au descris Asamoah și colegii săi, patogeneza ataxiei cu gluten pare să fie mediată imunitar; în intestinele și creierul pacienților cu ataxie cu gluten, dar nu și la martorii sănătoși, au fost observate depuneri extinse de IgA.16,37

Managementul ataxiei cu gluten nu a fost abordat în mod riguros în literatura de specialitate. Mai multe serii mici de cazuri sugerează un răspuns variabil, dar în general favorabil la un GFD.36 Singurul studiu comparativ care a fost realizat până în prezent a constat într-o cohortă de 43 de pacienți cu ataxie de gluten care s-au autosesizat să adere la un GFD (26 de pacienți) sau la o dietă care conține gluten (14 pacienți).38 După 1 an, grupul GFD a demonstrat o îmbunătățire a ataxiei – reflectată în scoruri îmbunătățite la mai multe teste standard de ataxie – care a fost semnificativă în comparație cu grupul non-GFD. Utilizarea imunosupresoarelor și a imunoglobulinei intravenoase a fost recomandată ca tratament pentru ataxia cu gluten în cazul în care un GFD strict nu a dus la îmbunătățirea ataxiei după 1 an sau dacă există o progresie semnificativă.36

Boala celiacă este o afecțiune autoimună declanșată de un precipitant de mediu care afectează persoanele predispuse genetic din întreaga lume. În timp ce boala celiacă continuă să fie subdiagnosticată în Occident, un indice scăzut de suspiciune în rândul medicilor din țările în curs de dezvoltare a dus la o subrecunoaștere flagrantă a bolii în alte părți.18 Boala celiacă poate afecta mai multe sisteme de organe, iar prezentarea sa clinică extrem de variată implică faptul că medicii din toate specialitățile ar trebui să aibă în vedere această afecțiune atunci când evaluează pacienții. Boala celiacă este o afecțiune comună care – odată luată în considerare – este ușor de diagnosticat; din păcate, se pare că o lipsă de considerație împiedică o rată mai mare de diagnosticare.

.