PMC

DISCUSSION

Există o varietate de posibile complicații și efecte secundare care pot apărea în septorhinoplastie (1), dintre care sângerarea postoperatorie este una dintre cele mai frecvente. Sângerarea este de obicei ușoară și apare în prima săptămână, adesea în primele două-trei zile, dar a fost raportată până în ziua 10. Dacă nu există o patologie de bază, sângerarea cu debut tardiv este neobișnuită (5-7). În literatura de specialitate, incidența hemoragiilor precoce a fost raportată, în general, ca fiind cuprinsă între 2% și 3,6% în diverse studii (8-13). Nu s-au găsit studii detaliate care să investigheze sângerările cu debut tardiv. În literatura de specialitate, s-a constatat că hemoragia cu debut tardiv este, de obicei, rezultatul unei tulburări de coagulare, cu o incidență de aproximativ 1%. Ratele au fost similare în studiul nostru.

Utilizarea acidului acetilsalicilic, prezența bolii von Willebrand (VWD), hemofilia, deficitul de factor XIII, deficitul de factor XI și fibrinoliza primară se numără printre cauzele de sângerare identificate în diverse studii (6,8,9,12). Cauza este neclară pentru 80% până la 85% din sângerări. Faber et al. (8) au raportat hemoragii la nouă din 268 (3,4 %) de pacienți, identificând deficiența factorului Von Willebrand (VWF) ca fiind cauza la doi pacienți, în timp ce cauza hemoragiei la ceilalți șapte a fost neclară. Aceștia au raportat că desmopresina este destul de eficientă în reducerea sângerărilor în timpul perioadelor intra- și postoperatorii (8). Karabulut et al. (6) au raportat o sângerare recurentă datorată deficitului de factor XIII în ziua postoperatorie 4. Goldwyn (9) a raportat hemoragii rezultate din deficitul de factor XIII și acid acetilsalicilic la doi pacienți, iar Seligsohn și Man (12) au raportat hemoragii severe și șoc datorate fibrinolizei primare.

Niciunul dintre pacienții noștri nu a prezentat o patologie la testele de coagulare preoperatorii. Testele de coagulare postoperatorii au fost, de asemenea, în limite normale. Testele de coagulare, care au fost utilizate ca un test de scanare de rutină, împreună cu alte câteva detalii, sunt prezentate în tabelul 1. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că există unele coagulopatii în care rezultatele testelor de coagulare de rutină sunt normale, cum ar fi PT și PTT. Tulburările înrudite includ deficitul de factor XIII, deficitul de α2-antiplasmină, deficitul de inhibitor-1 al activatorului de plasminogen, VWD, telangiectazia hemoragică ereditară, sindromul Ehlers-Danlos și sindromul Marfan. La sângerări recurente, trebuie luată în considerare posibila prezență a acestor tulburări. Diferitele scenarii ale testelor de coagulare și cauzele acestora sunt prezentate în tabelul 2 (16). Afecțiunile menționate mai sus nu au fost detectate la niciunul dintre pacienții noștri. În mod similar, produsele pe bază de plante cunoscute pentru creșterea riscului de sângerare, cum ar fi usturoiul, gingko, ginsengul, afinele, ardeiul iute, castanul de India, semințele de in, ceaiul verde, ceaiul de salvie, rădăcina de șofran, ghimbirul, semințele negre și echinaceea, nu au fost utilizate de niciunul dintre pacienții din prezentul studiu. Utilizarea terapiei pe bază de plante ar trebui să fie pusă sub semnul întrebării atunci când este prezentă o sângerare postoperatorie (17).

Se crede că fibrinoliza a fost cauza posibilă a sângerării la pacienții noștri. Fibrinoliza începe să dizolve cheagurile din sept după prima săptămână, ceea ce poate afecta vasele din această zonă și poate duce la sângerare, deoarece produsele de degradare a fibrinei, constând în fibrinoliza organizată a cheagurilor, pot activa fibrinoliza cheagurilor în zonele învecinate.

La pacienții noștri, toate sângerările au fost observate după utilizarea atelelor de silicon. Atelele de silicon asigură suport; cu toate acestea, efectul de umplere a spațiului este limitat. Prin urmare, ele nu sunt capabile să împingă membranele mucoasei septale disecate una împotriva celeilalte cu o presiune suficientă, rezultând un spațiu mort în care se formează un cheag; liza acestui cheag duce la sângerare.

În studiul de față, am folosit tampoane din burete de alcool polivinilic (folosite doar atunci când a existat o sângerare postoperatorie) care se umflă în cavitatea nazală, umplând complet spațiul mort. Aceste tampoane împing membranele mucoase una împotriva celeilalte cu o presiune suficientă, eliminând astfel spațiul mort. Fără spațiu mort, acumularea de sânge, coagularea, liza cheagurilor și sângerarea nu au loc. După îndepărtarea tampoanelor, niciunul dintre pacienți nu a prezentat sângerări recurente.

Înainte de utilizarea atelelor din silicon, nu s-au observat sângerări la niciunul dintre pacienții la care au fost utilizate tampoane din burete de alcool polivinilic. Ruptura în membranele mucoase apare adesea la pacienții care au suferit o septoplastie, permițând drenajul și prevenind formarea hematomului septal postoperator. Sângerarea cu debut tardiv nu a fost observată la pacienții cu membrane mucoase septale intacte, perforate unilateral pentru drenaj. Toate aceste constatări susțin opiniile noastre.

În literatura de specialitate, au fost raportate multe metode diferite de tratament în funcție de cauza sângerării, inclusiv curățarea cheagurilor, plasarea de tampoane, suturarea, ligatura arterei etmoitului anterior, utilizarea desmopresinei, a plasmei proaspete congelate, a crioprecipitatului și a concentratului de factor XIII (4,6,8,8,9,12,13). În plus, a fost necesară transfuzia de sânge pentru unii pacienți. Abordarea noastră a constat în curățarea cheagurilor și plasarea tampoanelor din burete de alcool polivinilic îmbibate în adrenalină și acid tranexamic. De asemenea, pacienților li s-a administrat intravenos o soluție salină izotonică ce conținea 250 mg de acid tranexamic, care este un agent antifibrinolitic utilizat pentru tratarea sângerărilor datorate fibrinolizei, pe cale topică sau sistemică, în diverse situații (14,15). La administrarea acestor tratamente, sângerarea a încetat la toți pacienții și nu s-a observat nicio recurență a sângerării. Faptul că sângerarea a răspuns la tratamentul cu acid tranexamic susține ipoteza că sângerarea s-a produs din cauza fibrinolizei. Niciunul dintre pacienții noștri nu a necesitat o transfuzie de sânge.

.