PMC

Discuție

Opariția complicațiilor perioperatorii în chirurgia glandei suprarenale variază de la 1,7% la 30,7% în literatura medicală . Ratele complicațiilor din observațiile noastre plasează clinica noastră în clasa de mijloc a centrelor chirurgicale.

Nu am găsit o asociere între sexul pacientului și rata complicațiilor nici în materialul nostru, nici în articolele recenzate .

Mulți autori raportează că volumul de cazuri chirurgicale și al centrului sunt factori predictivi ai complicațiilor postoperatorii, dar alții nu raportează o astfel de corelație . În materialul nostru volumul de cazuri chirurgicale s-a dovedit a fi un factor de risc important pentru complicațiile medicale.

Este interesant impactul participării stagiarilor în chirurgie asupra rezultatelor perioperatorii. Adrenalectomiile efectuate cu rezidenți sau bursieri durează ceva mai mult timp (aproximativ 16 min), indiferent de abordarea operatorie. Este posibil ca spitalele didactice să aibă un risc mai mare de complicații. Alte studii nu găsesc o corelație între participarea rezidenților și morbiditatea perioperatorie. Un studiu a constatat chiar că participarea stagiarilor scade șansele de complicații, dar nu a reușit să explice de ce. În observația noastră, ratele de complicații ale rezidenților sunt cel puțin comparabile cu cele ale operatorilor seniori .

Suprarenalectomia bilaterală este asociată cu o rată de complicații mai mare (23% vs. 15%; chiar 26% conform lui Wong) . În studiul nostru, complicațiile medicale și generale au fost mai frecvente după adrenalectomia bilaterală. Nu au existat probleme chirurgicale în urma procedurilor bilaterale, dar noi am avut doar 6 dintre ele în materialul nostru.

Majoritatea publicațiilor analizate nu au constatat că partea de operație este un factor de risc pentru riscul de complicații . Cu toate acestea, din cauza asimetriei abdomenului, adrenalectomia stângă și cea dreaptă pot fi asociate cu diferite tipuri de risc. Trebuie luate în considerare atât structurile vasculare, cât și cele parenchimatoase.

Vena suprarenală stângă are o lungime de 2-4 cm, trece prin spatele pancreasului, se unește cu vena frenică inferioară stângă și se drenează în vena renală stângă. Vena suprarenală dreaptă este mai scurtă (1-5 mm) și intră direct în vena cavă inferioară (VCI). Atât lungimea venei drepte, cât și proximitatea sa față de VCI creează un risc major de leziune iatrogenă și de sângerare. Prin urmare, aceasta ar trebui să fie ligaturată și divizată din timp. Pierderea controlului asupra venei poate provoca hemoragie severă și necesită repararea imediată a VCI . Un astfel de eveniment i s-a întâmplat pacientului nostru nr. 11 – a se vedea tabelul II.

În timpul adrenalectomiei transperitoneale stângi este posibilă lezarea intraoperatorie a splinei, a vaselor splenice și a colonului. Glanda suprarenală stângă se află, de asemenea, în imediata apropiere a cozii pancreatice, astfel încât o disecție neglijentă în această zonă poate provoca leziuni pancreatice care să ducă la fistulă și/sau pseudochist. Prevalența fistulei pancreatice este de 2,3%, conform Alesina. Am întâlnit o perforație iatrogenă a colonului, un infarct hemoragic al splinei, o perforație a diafragmului și un hemoperitoneu cauzat de ruperea capsulei splinei – vezi pacienții nr. 2, 4, 6 și 8 .

Puține studii compară rezultatele adrenalectomiei între tumorile benigne și maligne sau cele care secretă și cele care nu secretă. Kiernan a concluzionat că tipul de patologie nu influențează nici rata complicațiilor și nici necesitatea transfuziilor . Porpiglia nu a găsit diferențe în ceea ce privește variabilele perioperatorii între tumorile secretoare vs. cele nesecretoare și tumorile maligne vs. cele benigne .

Feocromocitomul poate avea rezultate operatorii adverse indiferent de abordarea operatorie. Astfel de tumori pot fi mai mari decât media, mai vascularizate și mai friabile. Există întotdeauna un risc atât de criză hipotensivă și/sau hipertensivă, în ciuda pregătirii preoperatorii cu adrenolitice. Cele mai periculoase efecte secundare ale crizei hipertensive sunt oprirea cardio-respiratorie și infarctul cerebral. Controlul precoce al venei suprarenale și manipularea minimă a tumorii sunt esențiale pentru o procedură fără evenimente .

Sindromul/boala Cushing face ca adrenalectomia să fie mai dificilă și crește riscul de complicații metabolice și insuficiență respiratorie. Din cauza efectelor antiinflamatorii și imunosupresoare ale cortizolului, crește riscul de infecții postoperatorii. Inhibarea sintezei colagenului și creșterea coagulabilității sângelui fac ca acești pacienți să fie predispuși la o vindecare deficitară a rănilor, la tromboză venoasă profundă și la embolie pulmonară .

Carcinomul adrenocortical este destul de rar, dar, de asemenea, este probabil să aibă rezultate terapeutice adverse . Metastazele la nivelul glandelor suprarenale sunt mult mai frecvente și sunt în principal de origine mamară, pulmonară, cutanată sau renală . Potrivit lui Hauch et al. tumorile maligne au rezultate adverse semnificativ mai multe (23,1% vs. 13,2%) .

Adrenalectomia poate utiliza mai multe abordări chirurgicale. Se pot distinge laparotomia anterioară, tehnica retroperitoneală posterioară deschisă, laparoscopia anterioară sau laterală și metodele retroperitoneoscopice laterale și posterioare.

Laparotomia anterioară asigură o bună expunere și un câmp operator larg. Prin urmare, este preferată în cazurile de tumori mari și/sau maligne. Myśliwiec recomandă adrenalectomia clasică pentru tumori mai mari de 10 cm sau care infiltrează împrejurimile. Cooper descrie o supraviețuire mai lungă a pacienților cu ACC după o procedură deschisă decât în grupul endoscopic .

În ciuda utilității sale, abordarea deschisă este cea mai invazivă și necesită cea mai mare incizie. Acest lucru poate să nu fie dorit la pacienții cu probleme de vindecare, cum ar fi pacienții în vârstă sau obezi sau cei care suferă de sindromul Cushing. Adrenalectomia deschisă sau conversia este asociată cu o morbiditate perioperatorie semnificativ mai mare, indiferent de patologia suprarenalei .

Prea puține studii compară adrenalectomia deschisă retroperitoneală posterioară cu alte abordări. Wong raportează apariția frecventă a afecțiunilor neuromusculare și a durerilor cronice de spate după astfel de proceduri, probabil din cauza leziunilor nervoase .

Suprarenalectomia laparoscopică este recomandată pentru masele suprarenale benigne mici (< 6 cm în diametru și < 100 g în greutate) și pentru tratamentul chirurgical al tulburărilor metabolice suprarenale. Este mai puțin invazivă decât o procedură deschisă și, astfel, permite persoanelor în vârstă, obeze sau celor care suferă de boli circulatorii să se califice pentru tratament. Procedurile laparoscopice sunt asociate cu o morbiditate postoperatorie mai mică (8% vs. 13-20%) .

Laparoscopia este contraindicată în cazul tumorilor mai mari de 6 cm, cu suspiciune de malignitate și în caz de aderențe extinse de la o intervenție chirurgicală anterioară. Rezecția laparoscopică a maselor maligne crește riscul de revărsare intraoperatorie a tumorii și de eliminare incompletă. Poziția exciziei laparoscopice a tumorilor maligne suprarenale este controversată și discutabilă .

În comparație cu tehnica retroperitoneoscopică, laparoscopia oferă un câmp operator și un spațiu de lucru mai mare. Chirurgii sunt, în general, mai familiarizați cu anatomia și procedurile privind cavitatea peritoneală decât cu spațiul retroperitoneal și, astfel, adrenalectomia laparoscopică este mai ușor de învățat pentru ei. Laparoscopia este recomandată în cazul unei operații abdominale simultane, în cazul glandelor suprarenale localizate ectopic și după nefrectomia pe partea ipsilaterală. Alesina a subliniat că leziunile splenice și abcesele intraabdominale au apărut numai după proceduri laparoscopice, în timp ce relaxarea și/sau hipoestezia peretelui abdominal a fost observată numai după cele retroperitoneoscopice .

Suprarenalectomia retroperitoneală minim invazivă a devenit recent standardul de aur pentru tratamentul chirurgical al tumorilor suprarenale mici (≤ 6 cm) și benigne, precum și al metastazelor solitare mici și izolate. Aceasta oferă cel mai direct acces la glanda suprarenală; prin urmare, nu există riscul de lezare a organelor intraperitoneale. Nicio manipulare intestinală echivale cu absența ileusului paralitic postoperator. Abordul retroperitoneal nu necesită disecția aderențelor, ceea ce îl face potrivit pentru pacienții cu laparotomie anterioară. Adrenalectomia bilaterală, chiar simultană, este posibilă fără repoziționarea pacientului. Insuflarea spațiului retroperitoneal are un efect mai mic asupra parametrilor hemodinamici și respiratori decât laparoscopia. Presiunea mare de insuflare (până la 28 mm Hg) asigură o hemostază mai bună datorită comprimării vaselor mici .

Suprarenalectomia retroperitoneoscopică oferă un spațiu operator limitat, o disecție mai dificilă și o perspectivă anatomică inversată. Prin urmare, nu este potrivită pentru tumorile mai mari (> 7-8 cm), pentru pacienții cu o distanță scurtă între coaste și creasta iliacă și/sau cu un IMC ridicat, cum ar fi cei care suferă de sindromul Cushing. De asemenea, este contraindicată în cazul în care este necesară o procedură intraabdominală simultană. În cazul unei hemoragii majore, conversia imediată este imposibilă din cauza poziției pacientului. Presiunea mare de insuflare provoacă ejecția de catecolamine, crește presiunea CO2 end-tidal, riscul de instabilitate hemodinamică, tromboză venoasă profundă și embolie gazoasă. Leziunea nervului subcostal (Th12) poate apărea la 9% dintre pacienți .

În concluzie, glandele suprarenale sunt înconjurate de structuri anatomice importante (cum ar fi colonul, pancreasul, splina și diafragma) care pot fi lezate în timpul disecției neglijente. Acest lucru, la rândul său, poate cauza complicații postoperatorii grave, necesitând readmiterea pacientului și o nouă operație.

Complicațiile după adrenalectomia laparoscopică pot apărea din cauza utilizării coagulării monopolare, precum și a poziției pacientului pe masa de operație. Procedurile extraperitoneale videoscopice necesită o presiune de insuflare mai mare pentru a crea spațiul de lucru decât laparoscopia; această presiune suplimentară poate provoca emfizem subcutanat.

Ratele de complicații depind de tipul de abordare chirurgicală, de domeniul de aplicare al operației și de volumul de cazuri al chirurgului. Laparotomia este un factor de risc semnificativ pentru probleme medicale și generale. În observațiile noastre, toate complicațiile nechirurgicale au apărut după proceduri deschise.

Al doilea factor de risc semnificativ este domeniul de aplicare al procedurii chirurgicale. Operațiile mai extinse decât simpla adrenalectomie sunt asociate cu un risc mult mai mare de complicații medicale postoperatorii.

Experiența individuală a chirurgului executant s-a dovedit a fi un factor de risc pentru complicațiile nechirurgicale. Procedurile efectuate de chirurgi cu un volum mai mare au fost asociate cu un risc mai mic de complicații. Rezultatele perioperatorii ale rezidenților sunt cel puțin comparabile cu cele ale operatorilor seniori.

Sexul pacientului, tipul de patologie diagnosticată de medicul curant, procedura bilaterală și partea de operație nu sunt factori de risc statistic semnificativi pentru complicații.

Diferite tipuri de complicații sunt asociate cu adrenalectomia dreaptă și cu cea stângă. Riscul de sângerare domină la dreapta, în timp ce lezarea structurilor înconjurătoare apare mai ales la stânga.

.