PMC

Tratament

Administrarea de antibiotice intravenoase joacă primul rol în tratamentul colecistitei acaluloase în mediul spitalicesc. Societatea de Infecții Chirurgicale și Societatea de Boli Infecțioase din America au furnizat în 2010 ghiduri care își bazează recomandările de antibiotice pe faptul că este vorba de o infecție dobândită în comunitate sau în spital, dar noi ne vom concentra pe regimurile dobândite în spital. Pentru monoterapie, carbapenemele și piperacilina/tazobactamul sunt opțiuni solide. Pentru alte regimuri, inclusiv cele care iau în considerare organismele producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins (ESBL), a se vedea tabelul 311. Durata tratamentului cu antibiotice depinde de controlul sursei și poate fi întreruptă la patru-cinci zile după ce acesta este realizat11,12. În situația dificilă în care nu se poate realiza controlul sursei, regimul antibiotic trebuie să se bazeze pe scăderea markerilor inflamatori, pe dispariția febrei și pe ameliorarea stării clinice. În această situație, studiile și recomandările oficiale lipsesc și, prin urmare, medicii trebuie să ia în considerare durata antibioticelor de la caz la caz.

Tratamentul tradițional pentru controlul sursei a fost un PC sau o intervenție chirurgicală. Drenajul transpapilar prin intermediul unei colangiopancreatografii endoscopice retrograde (ERCP) a fost utilizat cu un succes variabil și suferă de rate ridicate de recurență13. Nu vom discuta această opțiune în detaliu. Tratamentul de elecție ar fi o colecistectomie chirurgicală. Cu toate acestea, mulți dintre acești pacienți se află în stare critică și sunt candidați necorespunzători pentru operație. În acest caz, se utilizează un tub PC plasat prin radiologie intervențională pentru a asigura drenajul vezicii biliare. Acest lucru poate acționa atât ca o măsură de temporizare (punte până la intervenția chirurgicală), cât și ca o opțiune de tratament. Un studiu retrospectiv foarte amplu de 1 725 de cazuri sugerează că, la pacienții extrem de bolnavi, un PC are o morbiditate mai mică, mai puține internări în unități de terapie intensivă, o durată de ședere mai mică și costuri mai mici în comparație cu colecistectomia deschisă14. Complicațiile acute pentru tubul PC rămân scăzute, cu o rată globală de aproximativ 2%15,16. Rețineți că pacienții care beneficiază de drenaj percutanat sunt de obicei mai bolnavi, cu rate de mortalitate mai mari în general, iar mortalitatea poate să nu fie direct legată de intervenția în sine. Astfel, practica obișnuită implică un PC inițial la orice pacienți cu risc ridicat de intervenție chirurgicală.

Se pune întrebarea cine ar trebui să fie supus unei tentative de colecistectomie chirurgicală după stabilizarea cu un PC. Într-o analiză retrospectivă recentă a 271 de pacienți cu un PC pentru colecistită acalculoasă, 46,8% dintre pacienți au avut o colecistectomie de interval, în principal în timpul internării index. A existat o mortalitate de 8,5% la 30 de zile. Pacienții care au decedat în spital au fost excluși din evaluarea rezultatelor, ceea ce a denaturat concluziile. La restul de 44,6% (121 de pacienți) care au fost tratați doar cu un PC, drenajul percutanat a fost îndepărtat cu succes la 72,7% în urma unei încercări reușite de prindere a cateterului, în timp ce la restul a rămas cateterul. Rata de recidivă după îndepărtarea drenajului a fost de numai 2,3%15. Acesta este unul dintre cele mai mari studii care analizează în mod specific tratamentul inițial cu PC pentru colecistita acalculoasă. Acesta întărește faptul că PC este sigur și eficient, dar subliniază, de asemenea, că acesta poate fi singurul tratament cu o rată bună de îndepărtare a tubului în cele din urmă. La pacienții care nu sunt candidați buni pentru intervenție chirurgicală în orice stadiu al bolii, drenajul percutanat poate fi suficient pentru tratament. Natura sa retrospectivă reduce forța concluziei acestui studiu.

În ceea ce privește momentul îndepărtării drenajului, nu există un consens. O abordare sensibilă este să se aștepte mai întâi rezolvarea simptomelor clinice, cum ar fi febra sau leucocitoza. Apoi, la o săptămână după rezoluție, ar trebui efectuată o colecistogramă, iar dacă canalul chistic este patent și contrastul se golește ușor în duoden, atunci acești pacienți sunt candidați pentru îndepărtarea tubului PC.

Punerea endoscopică a unui stent metalic complet acoperit cu lumen (LAMS) prin tractul GI în vezica biliară a apărut ca o alternativă nouă și viabilă pentru drenaj. Aceasta se realizează cu un endoscop cu ultrasunete. Prin ghidare cu ultrasunete, dispozitivul de desfășurare perforează prin bulbul duodenal sau antrul gastric pentru a intra în vezica biliară. Cele două flanșe de ancorare ale stentului se desfășoară în vezica biliară și în tractul gastrointestinal pentru a crea o conductă sigură între cele două (figura 1). Această metodă de drenaj intern evită necesitatea unui drenaj percutanat, împreună cu dezavantajele sale. Drenajele cauzează adesea disconfort pacientului, prezintă un risc de dislocare și necesită o întreținere zilnică a drenajului. O analiză retrospectivă multicentrică a comparat drenajul vezicii biliare ghidat ecografic endoscopic (EUS-GBD) cu LAMS cu un PC la 90 de pacienți cu colecistită calculoasă (n = 61) sau colecistită acalculoasă (n = 29)17. Datele au arătat un succes tehnic și clinic similar foarte ridicat, cu un nivel scăzut de evenimente adverse, între 11 și 14%. Acest studiu nu a oferit puterea necesară pentru complicațiile specifice, dar au existat două episoade de sângerare în grupul EUS-GBD și niciunul în grupul PC. În mod alternativ, a existat o scurgere biliară în grupul EUS-GBD și trei în grupul PC. Ceea ce a fost semnificativ este rata scăzută de reintervenție per pacient în grupul EUS-GBD, de 0,2, comparativ cu 2,5 intervenții per pacient în grupul PC. Nu a existat nicio migrare a stentului în grupul EUS-GBD17. Pe baza unei revizuiri sistematice recente a 189 de cazuri, rata generală de migrare a stentului atunci când este utilizat în vezica biliară este scăzută (1,1%)18. Grupul EUS-GBD a avut scoruri de durere mai mici, șederi mai scurte în spital și mai puține intervenții repetate17, ceea ce face ca această intervenție să fie o alternativă atractivă la tratament. Articolele au avut aceleași limitări ca orice studiu care evaluează tehnici noi. Acesta este un studiu retrospectiv realizat doar de experți, iar numărul total de cazuri care au utilizat abordarea EUS-GBD este scăzut (45), iar dacă se ia în considerare doar colecistectomia acalculoasă, acest număr scade la 18. Cu toate acestea, acesta este unul dintre cele mai mari studii disponibile în compararea EUS-GBD cu PC. Un studiu retrospectiv similar efectuat într-un singur centru, fără un grup de comparație, a arătat rezultate și evenimente adverse similare. Acest studiu a avut 75 de pacienți în total, dintre care 18 au avut colecistită acalculoasă19. La fel ca în cazul celuilalt studiu, nu există o analiză de subset a grupului de colecistită acalculoasă și, prin urmare, concluziile sunt extrapolate la acest subset specific, ceea ce limitează foarte mult forța probantă a acestuia.

Ar fi util un studiu prospectiv care să compare în mod direct abordarea EUS-GB cu PC la pacienții considerați în mod specific ca fiind candidați necorespunzători la intervenția chirurgicală în contextul colecistitei acute și care să planifice în mod specific efectuarea unei analize de subset pe colecistita acalculoasă. Este important de reținut că EUS-GBD ar trebui să fie rezervat pentru pacienții care nu se așteaptă să fie supuși vreodată unei intervenții chirurgicale. Apropierea vezicii biliare de bulbul duodenal crește dificultatea și riscul de a îndepărta chirurgical vezica biliară, deoarece poate duce la perforație duodenală sau gastrică, deoarece există un defect luminal de 15 mm creat de LAMS. Astfel, intervenția chirurgicală este evitată în această situație. Deși, din punct de vedere tehnic, sunt detașabile, aceste stenturi metalice au fost concepute pentru a fi amplasate permanent în această situație. În comparație, un tub percutanat poate acționa ca o punte și nu adaugă riscuri la o colecistectomie chirurgicală, cel mai sigur tratament.