Discuție

Diagnosticul a fost HCL sistemică la un pacient adult. HCL reprezintă un spectru de boli caracterizate prin proliferări clonale ale celulelor Langerhans.1 Clasificarea clinică actuală a HCL se bazează pe gradul de implicare a bolii, variind de la HCL cu un singur sistem la HCL multisistemică progresivă.2 HCL este cel mai frecvent diagnosticată la pacienții pediatrici cu vârsta cuprinsă între 1 și 3 ani.3 O serie mare de cazuri a raportat 66%-90% dintre pacienții care se prezintă înainte de vârsta de 18 ani.4, 5, 6 HCL are o incidență anuală estimată de 5 cazuri la 1 milion de copii și 1-2 cazuri la 1 milion de adulți. La copii, HCL este mai frecventă la băieți, cu un raport aproximativ de 2:1; la adulți, există o ușoară predominanță feminină.5

Când este implicată la nivel sistemic, HCL tinde să afecteze sistemele scheletic, cutanat, limforeticular, pulmonar și glanda pituitară. A fost descrisă, de asemenea, implicarea organelor de reproducere, a sistemului nervos central, a tractului gastro-intestinal.1 HCL cu manifestări gastro-intestinale este extrem de rară, cu doar 4 cazuri raportate în literatura actuală. Un raport descrie o femeie japoneză în vârstă de 49 de ani cu protuberanțe sesile pe peretele stomacului la endoscopie și biopsie care dezvăluie trăsăturile caracteristice ale HCL.7 Alți trei pacienți au fost descriși ca având implicare gastrointestinală și fiecare dintre ei a fost tratat cu succes prin rezecție chirurgicală.5

Patogenia HCL nu a fost încă elucidată; cu toate acestea, a fost implicată dereglarea imunitară.8 Detectarea populațiilor clonale de histiocite în diferite forme de HCL sugerează o etiologie neoplazică datorată mutațiilor celulelor precursoare ale măduvei osoase.9 S-a constatat că majoritatea (57%) specimenelor de HCL conțineau mutația BRAF V600E, ceea ce susține și mai mult o origine neoplazică și ridică posibilitatea de a utiliza inhibitori BRAF pentru un viitor tratament al HCL.10 Cu toate acestea, leziunea cutanată de la pacientul nostru a fost negativă pentru mutațiile BRAF V600 V600E, V600K, V600D, V600R, V600A, V600G și V600M.

Patologia HCL poate fi la fel de variabilă ca și prezentarea clinică. În mod clasic, HCL implică o proliferare a celulelor Langerhans în dermul papilar cu nuclei reniformi (în formă de rinichi). Adesea, celulele Langerhans se pot infiltra în epidermă cu modificări de interfață. Celulele Langerhans dermice sunt de obicei amestecate cu mastocite, neutrofile, limfocite, plasmocite și eozinofile. Leziunile LCH au fost pozitive pentru CD1a, Langerin (CD207) și S100 în urma imunocolorației și au fost lipsite de markerii clasici ai macrofagelor/monocitelor, cum ar fi CD68 sau HAM6. Microscopia electronică a evidențiat granule Birbeck, care sunt structuri citoplasmatice în formă de rachetă întâlnite în celulele Langerhans (Fig. 3). În prezent, microscopia electronică este rareori efectuată, având în vedere ușurința testării prin imunocolorația CD1a și Langerin.11

Diagnosticul diferențial pentru ulcerele inghinale și intergluteale include afecțiuni inflamatorii precum pioderma gangrenosum, boala Crohn cutanată, boala Behcet și vasculita; etiologii infecțioase precum cele bacteriene (Streptococcus, Treponema, Haemophilus, Klebsiella), virale (virusul herpes simplex), fungice și parazitare; afecțiuni neoplazice, inclusiv carcinomul bazocelular, carcinomul cu celule scuamoase, metastazele și boala Paget extramamară; reacții la medicamente, cum ar fi hidroxiureea, metotrexatul, interferonul și anticoagulantele; și cauze exogene, cum ar fi etiologiile traumatice sau factiale.

Se recomandă ca toți pacienții diagnosticați cu HCL să facă o evaluare sistemică hematologică, pulmonară, hepatosplenică, renală și scheletală pentru a determina gradul de implicare a bolii. Ar putea fi indicată evaluarea sistemului nervos central și a măduvei osoase. Tratamentul HCL depinde de numărul și gravitatea sistemelor de organe implicate. Pentru boala cutanată, corticosteroizi topici, antimicrobiene topice, fototerapie și muștar de azot topic au fost raportate în serii mici de cazuri. O boală cutanată mai extinsă a fost tratată cu talidomidă cu eficacitate raportată. O boală mai extinsă care implică mai multe sisteme de organe necesită o terapie sistemică. Tratamentele includ vinblastină, etoposid, chimioterapie multidrog, etanercept, ciclosporină, imatinib, radiații, prednison și ciclofosfamidă, singure sau în combinație. Pentru boala severă, ar putea fi necesar un transplant de celule stem hematopoietice, de ficat sau de plămâni.1

Raportăm un caz neobișnuit de HCL care apare la un adult de sex masculin cu afectare gastrointestinală. În perioada de urmărire, pacientul a început un tratament sistemic cu hidroxiuree și a fost crescut treptat de la 500 mg pe zi la 1500 mg pe zi. El raportează că leziunea de pe palatul dur s-a ameliorat, cu mai puțină sensibilitate la masă. Leziunile cutanate au fost stabile, cu o ameliorare minimă cu injecții intralesionale cu steroizi.

.