Introducere

Cancerul de sân (BC) este cel mai frecvent cancer malign la femei la nivel mondial.1,2 Din fericire, prognosticul BC a fost mult îmbunătățit datorită dezvoltării instrumentelor de screening și a strategiilor terapeutice cuprinzătoare în ultimele decenii.1-4 Operația, chimioterapia, radioterapia, endocrinoterapia, terapia țintită și imunoterapia joacă roluri importante în diferite stadii ale BC.5,6

Radioterapia este un pilon de bază al tratamentului BC, utilizat pe scară largă la pacientele cu BC care au primit mastectomie și operație de conservare a sânului, precum și la pacientele cu BC inoperabile.7,8 Radioterapia adjuvantă după chirurgia conservatoare a sânului reduce recidiva locală și decesul asociat cancerului.9 La pacientele tratate cu mastectomie radicală modificată, radioterapia adjuvantă poate îmbunătăți, de asemenea, supraviețuirea fără recidivă locală și supraviețuirea generală.10,11 Prin urmare, radioterapia care urmează după intervenția chirurgicală este recomandată ca terapie adjuvantă esențială de diverse ghiduri BC, în special pentru pacientele cu masă mare sau/și metastaze limfatice.

Recidiva peretelui toracic (CWR) este cel mai frecvent model de recidivă locoregională pentru pacientele cu BC mastectomie.12,13 Radioterapia este o strategie locoregională puternică pentru a reduce recidiva BC și decesele. Odată cu ascensiunea radioterapiei precise și dezvoltarea tehnologiei de radioterapie, în radioterapia BC au fost ridicate multe preocupări, inclusiv o doză mai mică de plămâni și inimă, un volum țintă precis, efecte secundare mici ale radioterapiei și pacienți disponibili.14 Pentru pacienții care au primit mastectomie, cel mai frecvent efect secundar al radioterapiei peretelui toracic este pneumonia și cardiotoxicitatea legate de radioterapie. Prin urmare, o delimitare precisă a volumului tumoral clinic (CTV) este cheia pentru echilibrarea beneficiilor și a efectelor secundare ale radioterapiei peretelui toracic.

Ghidurile de delimitare a volumului țintă pentru BC propuse de Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)15 și de European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO)16,17 sunt cele două ghiduri cel mai frecvent utilizate. Aceste două ghiduri joacă un rol imens în implementarea și dezvoltarea radioterapiei BC. Cu toate acestea, există un dezacord major cu privire la definițiile CTV între cele două ghiduri. Deoarece nu a existat un consens cu privire la definiția CTV, mai multe studii retrospective au încercat să furnizeze dovezi pentru a modifica și optimiza delimitările CTV.13,18-20 Aceste sugestii modificate și optime bazate pe modelele de recidive locoregionale BC pot contribui la formularea unor delimitări CTV mai rezonabile și mai precise. Cu toate acestea, puține studii s-au concentrat în detaliu asupra modelelor de recurență a peretelui toracic.

Prin urmare, acest studiu retrospectiv monocentric a avut ca scop explorarea modelului de recurență CWR al BC postmastectomie și asocierea acestuia cu parametrii clinico-patologici. Am propus, de asemenea, o recomandare pentru delimitarea CTV a peretelui toracic pe baza constatărilor noastre.

Pacienți și metode

Pacienți

De la 1 ianuarie 2013 la 31 iulie 2019, 121 de pacienți cu BC postmastectomie cu CWR diagnosticați prin examinare patologică, metode imagistice sau examinare fizică de la centrul nostru de cancer au fost incluși în acest studiu. Criteriile de includere sunt: (1) pacienți care au primit mastectomie; (2) vârsta ≥18 ani; (3) fără terapie neoadjuvantă (inclusiv chimioterapie, radioterapie și terapie endocrină); (4) BC invazivă; (5) diagnosticată ca CWR pentru prima dată. Criteriile de excludere includ pacienți de sex masculin, metastaze la operație, carcinom ductal in situ și BC bilateral. Au fost înregistrate și analizate informații clinico-patologice detaliate ale acelor pacienți cu BC cu CWR. Acest protocol de studiu a fost aprobat de Comitetul de Etică Instituțională al Spitalului Zhongnan al Universității Wuhan și a fost întreprins în conformitate cu standardele etice stabilite în Declarația de la Helsinki din 1964 și modificările ulterioare sau cu standardele etice comparabile.

Definiția recidivei peretelui toracic pentru cancerul mamar

A fost considerată CWR (sau recidivă locală) doar recidiva BC cu mastectomie localizată în sfera peretelui toracic. Domeniul de cuprindere al peretelui toracic în acest studiu a fost definit ca o formă neregulată cu patru limite și ghidată de sânul controlateral. Limita superioară este marginea caudală a capului claviculei, limita inferioară este linia orizontală a marginii inferioare a sânului contralateral, limita interioară este linia parasternală și limita exterioară este linia axilară mediană.

Diagnosticarea recidivei peretelui toracic

CWR a fost definită ca fiind oricare dintre următoarele situații: (1) diagnostic patologic: biopsie cu ac de carotidă sau excizie chirurgicală care confirmă recidiva din BC; (2) diagnostic imagistic: CT îmbunătățit sau RMN îmbunătățit sau PET/CT care evidențiază noduli/mase noi în peretele toracic; (3) examen fizic: unii noduli mici de piele în peretele toracic diagnosticați prin examen fizic (noduli noi și fermi, care cresc în dimensiune cu timpul, exclud boli benigne comune ale pielii). Pentru a garanta acuratețea diagnosticului de recidivă tumorală, dimensiunea afecțiunilor diagnosticate prin imagistică sau examen fizic trebuie să prezinte modificări (creștere sau micșorare ≥5 mm) în cadrul terapiilor anticanceroase ulterioare.

Definirea straturilor peretelui toracic și a poziției de recidivă

Pentru a descrie mai exact și mai precis pozițiile de recidivă, peretele toracic al părții afectate a fost împărțit în trei straturi: stratul cutanat (inclusiv pielea și țesutul subcutanat, zona cu linie verde din figura 1), stratul pectoral (inclusiv pectoral major și minor, zona cu linie galbenă din figura 1) și stratul costal (inclusiv coasta și mușchiul intercostal, zona cu linie roșie din figura 1).

Figura 1 Exemplu de straturi ale peretelui toracic. Zona cu linie verde: stratul cutanat, inclusiv pielea și țesutul subcutanat; zona cu linie galbenă: stratul pectoral, inclusiv pectoral major și pectoral minor; zona cu linie roșie: stratul costal, inclusiv coasta și mușchiul intercostal.

Analiză statistică

Datele au fost înregistrate ca variabile categorice și continue și analizate cu IBM Statistics, versiunea 19.0 (IBM Corp, Armonk, NY, SUA). Metodele statistice au constat în analize de frecvență și chi-pătrat (χ2) pentru variabilele categorice (testul exact Fisher a fost adoptat dacă testul χ2 nu era aplicabil). P0,05 bilateral a fost considerat ca fiind semnificativ din punct de vedere statistic.

Rezultate

Caracteristici clinico-patologice majore ale pacienților cu BC

Caracteristicile clinico-patologice majore, inclusiv vârsta pacientului, stadiul T, stadiul N, metastazele concomitente la momentul recidivei, tipul histologic, gradul histologic, statutul receptorului hormonal (HR), receptorul epidermic uman-2 (HER2) și radioterapia peretelui toracic al celor 121 de pacienți cu BC cu CWR sunt enumerate în tabelul 1. Vârsta mediană a acestor pacienți a fost de 49 de ani (interval de la 29 la 82 de ani). Au existat 61 de cazuri (61/121, 50,4%) cu metastaze concomitente în momentul CWR. Procentul de pacienți T2 și N0 s-a clasat pe primul loc și a reprezentat 49,6% (60/121) și, respectiv, 31,4% (38/121). Carcinomul ductal invaziv a fost cea mai frecventă histologie (101/121, 83,5%). Pacientele care au fost HR-pozitive și HER2 pozitive au reprezentat 47,9% (58/121) și, respectiv, 42,2% (51/121). Principalele informații clinicopatologice ale pacientelor cu BC sunt enumerate în fișierele suplimentare (tabelul S1).

Tabel 1 Caracteristici clinico-patologice majore ale celor 121 de pacienți cu BC cu CWR

Distribuția pe cadrane a tumorii mamare

Au existat 113 cazuri de tumoare mamară cu distribuție definită pe cadrane. Procentele de tumori mamare localizate în cvadrantul superior extern, cvadrantul superior intern, cvadrantul inferior intern, cvadrantul inferior extern, cvadrantul de suprapunere și zona areolei au fost de 31,0% (35/113), 26.5% (30/113), 5,3% (6/113), 12,4% (14/113), 22,1% (25/113) și, respectiv, 2,7% (3/113) (Figura 2A).

Figura 2 Diagrama circulară a proporțiilor pentru BC. (A) Distribuția în cvadrant a localizării tumorii mamare; (B) Metode de diagnosticare a CWR; (C) Subtipul molecular al BC; (D) Intervalul de timp între intervenția chirurgicală și CWR. abrevieri: PE, examinare fizică; HER2, receptor epidermic uman-2; HR, receptor hormonal.

Metode de diagnosticare a recidivei peretelui toracic

Proporțiile de diagnostic patologic, diagnostic imagistic și examinare fizică pentru diagnosticarea CWR sunt prezentate în figura 2B. Pentru 121 de cazuri de pacienți cu CWR BC, 76 de cazuri (76/121, 62,8%) au fost diagnosticate prin diagnostic patologic (biopsie excizională: 59 de cazuri, biopsie cu ac de carotidă: 17 cazuri), 28 de cazuri (28/121, 23,1%) au fost diagnosticate prin metode imagistice (CT îmbunătățit: 19 cazuri, PET/CT: 7 cazuri, RMN îmbunătățit: 2 cazuri), iar 17 cazuri (17/121, 14.1%) au fost diagnosticate prin examinare fizică.

Subtipul molecular al cancerului mamar

Au existat 8 cazuri cărora le lipseau informații despre HR și/sau HER2 pentru a confirma subtipul molecular. Pentru celelalte paciente, BC HER2-pozitiv (51/113, 45,1%) este cel mai frecvent subtip de BC. Treizeci de cazuri (30/113, 26,6%) au fost de subtip HER2-pozitiv și HR-pozitiv, 21 de cazuri (21/113, 18,6%) au fost de subtip HER2-pozitiv și HR-negativ, 37 de cazuri (37/113, 32,7%) au fost de subtip triplu-negativ și 25 de cazuri (25/113, 22.1%) au fost subtip luminal (HER2-negativ) (Figura 2C).

Strategii de tratament pentru pacientele cu BC

Toate pacientele au primit mastectomie radicală modificată. Un total de 102 cazuri au terminat următoarea chimioterapie adjuvantă. Pentru 51 de cazuri care au fost HER2 pozitive, doar 3 cazuri (3/51, 5,9%) au primit 1 an de terapie adjuvantă anti-HER2. Pentru 57 de pacienți HR-pozitivi, 19 pacienți (19/57, 33,3%) nu au urmat sfaturile de endocromoterapie, iar 1 pacient (1/57, 1,8%) nu a avut informații privind terapia endocrină. În ceea ce privește radioterapia adjuvantă, 94 de cazuri (94/121, 77,7%) nu au primit radioterapie, 26 de cazuri (26/121, 21,5%) au primit radioterapie postmastectomie, iar 1 caz (1/121, 0,8%) a recidivat în timpul radioterapiei.

Intervalul dintre diagnostic și recidiva peretelui toracic

Pentru toți pacienții, 49.6% (60/121) CWR au apărut în primii 2 ani de la primul diagnostic, 15,7% (19/121) CWR au apărut între al 2-lea și al 3-lea an de la primul diagnostic și 17,4% (21/121) CWR au apărut între al 3-lea și al 5-lea an de la primul diagnostic (Figura 2D). În cazul pacienților care au recidivat în termen de 2 ani de la diagnostic, 68,3% (41/60) nu au primit radioterapie toracică. Ratele de recidivă în termen de 2 ani de la diagnosticare pentru T1, T2, T3 și T4 au fost de 25% (2/8), 42,6% (26/61), 53,8% (7/13) și, respectiv, 90,0% (18/20). Iar ratele de recidivă în termen de 2 ani după diagnosticare pentru pacienții cu stadii N0, N1, N2 și N3 au fost de 37,8% (14/37), 32,3% (10/31), 72,7% (8/11) și, respectiv, 81,3% (26/32). Atunci când stadiile T și/sau N au apărut mai târziu la pacienți, s-a observat un interval mai scurt între intervenția chirurgicală și recidiva peretelui toracic.

Locațiile recidivei peretelui toracic

Locațiile recidivei din 116 cazuri (116/121, 95,9%) au putut fi definite prin imagistică, intervenție chirurgicală și examinare fizică. Distribuțiile localizării CWR pentru toți pacienții sunt prezentate în figura 3A. Conform definițiilor straturilor peretelui toracic, 68 de cazuri (68/116, 58,6%), 11 cazuri (11/116, 9,5%) și 2 cazuri (2/116, 1,7%) de CWR au apărut în straturile cutanat, pectoral și, respectiv, costal. În plus, 35 de cazuri de tumori recurente (35/116, 30,2%) au fost localizate în straturile mixte, inclusiv 17 cazuri (17/116, 14,7%) care au recidivat în straturile cutanat și pectoral, 10 cazuri (10/116, 8,6%) care au recidivat în straturile pectoral și costal și 8 cazuri (8/116, 6,9%) care au recidivat în straturile cutanat, pectoral și costal. Distribuțiile localizării CWR cu metastaze la distanță concomitente și fără metastaze la distanță concomitente sunt prezentate în figura 3B și, respectiv, C. Stratul cutanat a fost în continuare cea mai frecventă localizare pentru ambele grupuri (pacienți cu metastaze la distanță concomitente: 64,9% ; pacienții fără metastaze la distanță concomitente: 53.4% ). Recidivele în straturile cutanat și/sau pectoral au reprezentat 82,8% (96/116), 85,9% (49/57) și 81,0% (47/58) la toți pacienții cu BC, pacienții cu metastaze la distanță concomitente și, respectiv, pacienții fără metastaze la distanță concomitente.

Figura 3 Distribuțiile de localizare pentru CWR la toți pacienții (A), la pacienții cu metastaze la distanță (B) și la pacienții fără metastaze (C).

Am efectuat o analiză de subgrup prin compararea pacienților cu radioterapie a peretelui toracic față de cei fără radioterapie a peretelui toracic. Caracteristicile clinice ale pacienților cu CWR care au primit radioterapie a peretelui toracic și care nu au primit radioterapie a peretelui toracic sunt prezentate în fișierele suplimentare (tabelul S2). Stratul cutanat a fost cel mai frecvent localizat pentru recidive în grupul cu radioterapie a peretelui toracic (73,1%, 19/26) și în grupul fără radioterapie a peretelui toracic (51,1%, 48/94). Recidivele în straturile cutanat și/sau pectoral au reprezentat 84,6% (22/26) și 76,6% (72/94) la pacienții care au primit radioterapie a peretelui toracic și, respectiv, care nu au primit radioterapie a peretelui toracic. Pentru a analiza în continuare localizarea recurenței la nivelul peretelui toracic, în acest studiu a fost introdusă concepția de recurență de incizie. Recurența de incizie a fost definită ca recurență în sfera de 2 cm din jurul inciziei chirurgicale. Conform acestei definiții, au existat 77 de cazuri cu informații disponibile privind recidiva de incizie. Pentru acești 77 de pacienți, 47 de cazuri (61,0%, 47/77) au fost recidive prin incizie, iar 30 de cazuri (38,2%, 30/77) au fost recidive fără incizie. Ratele de recurență a inciziei la pacienții cu metastaze concomitente și la pacienții fără metastaze concomitente au fost de 47,6% (20/42) și, respectiv, 77,1% (27/35).

Distribuția recurenței peretelui toracic pentru diferite stadii T și N

Distribuția recurenței peretelui toracic pentru diferite stadii T și N este prezentată în fișierele suplimentare (tabelul S3). Raportul de recurență cutanată pentru stadiul T4 (80%, 16/20) a fost mai mare decât pentru stadiile T1 (50%, 4/8, P=0,112), T2 (52,3%, 32/61, P=0,030) și T3 (69,2%, 9/13, P=0,481). În plus, raportul de recidivă cutanată pentru stadiul N3 (81,3%, 26/32) a fost mai mare decât pentru stadiul N2 (72,7%, 8/11, P=0. 549), stadiul N1 (48,4%, 15/31, P=0,006) și stadiul N0 (40,5%, 15/37, P=0,001). Atunci când stadiile T sau N au apărut mai târziu la pacienți, a existat un risc mai mare de recidivă cutanată.

Imagini tipice de recidivă a peretelui toracic

Imaginile tipice ale diferitelor modele CWR sunt prezentate în figura 4. În conformitate cu criteriul de diagnostic imagistic, Figura 4A-C arată recurența tumorală localizată în stratul cutanat. Figura 4D și E arată recidiva tumorală localizată în stratul pectoral. Figura 4F arată recidiva tumorală în stratul costal. Figura 4G-I arată recidiva tumorală în straturi mixte (Figura 4G: recidiva localizată în straturile cutanat și pectoral, Figura 4H: recidiva localizată în straturile pectoral și costal; Figura 4I: recidiva localizată în straturile cutanat, pectoral și costal).

Figura 4 Exemple tipice de diagnostic imagistic al CWR pentru BC. (A-C) Recidivă în stratul cutanat. (D și E) Recidivă în stratul pectoral. (F) Recidivă în stratul costal. (G) Recurență în straturile cutanat și pectoral; (H) Recurență în straturile pectoral și costal. (I) Recidivă în straturile cutanat, pectoral și costal. Săgețile albastre indică tumora recidivantă la nivelul peretelui toracic.

Exemple de delimitare a CTV pentru peretele toracic

Exemple de delimitare a CTV pentru peretele toracic pentru pacienții postmastectomie din centrul nostru oncologic sunt prezentate în figura 5. CTV al peretelui toracic pentru BC a fost conturat pe imaginile CT pentru radioterapia cu modulație de intensitate. Incizia chirurgicală a fost marcată cu un marker filiform, iar limitele înconjurătoare ale CTV au fost, de asemenea, marcate în conformitate cu orientările RTOG. Pentru BC precoce, stratul cutanat, stratul pectoral și zona din jurul inciziei au fost incluse în CTV (figura 5A). Atunci când stratul costal sau stratul pectoral profund a fost invadat de tumoră (confirmat prin patologie sau imagistică), stratul costal a fost inclus în delimitarea CTV (figura 5B). Localizarea tumorii mamare primare a fost un element de luat în considerare pentru delimitarea CTV.

Figura 5 Exemple de delimitare a CTV de perete toracic pentru pacientele supuse mastectomiei. (A) Stratul cutanat, stratul pectoral și zona din jurul inciziei au fost incluse în CTV; (B) Atunci când stratul costal sau stratul pectoral profund a fost invadat de tumoră (confirmat prin patologie sau imagistică), stratul costal a fost inclus în CTV.

Discuție

Mastectomia obișnuia să fie un model chirurgical tipic și încă joacă un rol important în tratamentul chirurgical al BC. Împreună cu depistarea și diagnosticarea precoce a BC, chirurgia de conservare a sânului a devenit cel mai frecvent model chirurgical în multe țări și zone dezvoltate.21 Cu toate acestea, mastectomia joacă încă un rol important în tratamentul BC, în special pentru BC în stadiu avansat în țările în curs de dezvoltare. În cazul pacientelor care primesc mastectomie, peretele toracic este cel mai frecvent loc de recidivă locoregională.12,13 Așadar, este necesar să se aplice o strategie eficientă de prevenire a recidivei tumorale la pacienți.

Radioterapia este o strategie puternică de terapie locoregională pentru a proteja pacienții cu BC de recidivă și pentru a reduce mortalitatea BC. Există două ghiduri principale care descriu în detaliu modul de delimitare a CTV a BC: ghidul RTOG15 și ghidul ESTRO.16,17 Pentru delimitarea CTV a peretelui toracic, există un dezacord major între aceste două ghiduri. Ghidul RTOG a sugerat că peretele toracic ar trebui să conțină stratul cutanat, stratul pectoral și stratul costal.15 Cu toate acestea, ghidul ESTRO a recomandat doar țesutul subcutanat (5 mm sub suprafața pielii până la mușchiul pectoral major sau costale și mușchii intercostali, în cazul în care nu există mușchi) ca CTV al peretelui toracic pentru BC precoce.16,17 Doar BC primar de dimensiuni mari (pT3), BC local avansat cu răspuns complet nepatologic la terapia sistemică primară și invazia mușchiului pectoral major și/sau a suprafeței mușchiului pectoral al peretelui toracic au fost considerate ca CTV în ghidul ESTRO.22

Cele două ghiduri principale aduc o contribuție uriașă la radioterapia BC. Cu toate acestea, în ceea ce privește definiția CTV a peretelui toracic, cele două ghiduri nu au ajuns la un acord. Având în vedere discrepanțele evidente, au existat multe comentarii și studii comparative cu privire la aceste două ghiduri. Pe baza datelor retrospective privind recidiva, mai multe studii retrospective au încercat să prezinte unele propuneri pentru a optimiza delimitarea CTV.13,18-20 Un studiu comparativ raportat de Chang et al13 a arătat că CTV propus de ESTRO a acoperit cu succes extinderea recidivei locoregionale în cadrul CTV RTOG în 96,4% din toate cazurile de cancer de sân în stadiu incipient. Iar rezultatul a fost demonstrat, de asemenea, într-un studiu de validare multi-instituțional ulterior al ghidului de consens ESTRO.19 În ceea ce privește pacientele supuse mastectomiei, totuși, ratele geografice ale recidivei locale pentru CTV ESTRO au fost mai mari decât CTV RTOG.13 Într-un studiu multi-instituțional, 24,1% (7/29) dintre pacientele postmastectomie au prezentat recidivă la nivelul mușchiului pectoral.19 Vargo et al au identificat din baza de date 5 studii care conțineau 278 de pacienți cu RCC care au beneficiat de postmastectomie.20 Analiza acestor pacienți cu RCC a arătat că 72-100% din RCC au apărut în pielea și țesuturile subcutanate anterioare musculaturii pectorale.23-27 Restul recidivelor toracice au fost localizate în zonele musculare din interiorul pectoralului. Niciuna dintre recidivele izolate semnificative nu a fost localizată în mușchii intercostali sau în coaste.26,27 Având în vedere rezultatele studiilor de mai sus, CTV a peretelui toracic pentru postmastectomie poate fi optimizat în mod rațional pentru a crește capacitatea de control local și pentru a diminua complicațiile.

Delimitarea CTV personalizată și de precizie ar trebui să ia în considerare stadiul tumoral, localizarea tumorii, subtipul molecular, poziția recidivei și alți parametri clinico-patologici importanți care ar putea afecta recidiva BC. Prin urmare, am realizat acest studiu care a avut ca scop explorarea localizărilor recurente și a parametrilor clinico-patologici ai pacienților cu BC postmastectomie cu CWR. Pentru a garanta acuratețea diagnosticului de recidivă tumorală, diagnosticul patologic a fost selectat ca metodă de diagnosticare preferată în acest studiu. În plus, recidivele diagnosticate prin imagistică sau examinare fizică ar trebui să prezinte modificări (creștere sau micșorare) în cadrul terapiilor anticancerigene ulterioare. În cele din urmă, 62,8% (76/121), 23,1% (28/121) și 14,1% (9/121) dintre pacienți au fost diagnosticați ca CWR prin diagnostic patologic, metode imagistice și, respectiv, examinare fizică.

Studiul nostru a demonstrat că stratul cutanat (piele și țesuturi subcutanate) a fost cea mai frecventă localizare a recidivei, cu un procent de 58,6% (68/116). Mai mult, stratul cutanat a fost cea mai frecventă localizare pentru analiza subgrupurilor de radioterapie a peretelui toracic sau nu și de metastaze concomitente sau nu. Iar recidivele localizate în straturile cutanat și/sau pectoral au reprezentat 82,8% (96/116) dintre pacienții cu BC. Doar 2 (2/116, 1,7%) pacienți au avut recidive izolate în stratul costal. Prin urmare, pentru majoritatea pacienților cu BC cu mastectomie, pielea și țesuturile subcutanate au fost cele mai importante CTV pentru radioterapia peretelui toracic din cauza riscului ridicat de recidivă. Pentru a reduce daunele legate de radioterapie (cum ar fi pneumonia și cardiotoxicitatea) și pentru a efectua o radioterapie precisă, am sugerat că CTV-ul peretelui toracic nu ar trebui să conțină în mod normal stratul costal, cu excepția cazului în care peretele toracic a fost foarte subțire. Numai atunci când stratul costal sau stratul pectoral profund au fost invadate de tumoră (confirmat prin patologie sau imagistică), stratul costal ar trebui să fie inclus în CTV. Plexul limfatic subcutanat ar trebui iradiat pentru pacienții postmastectomie.22 Iar Shiau et al28 au demonstrat că doza s-a acumulat într-o regiune de aproximativ 3 mm sub piele și că suprafața pielii a primit doar 52% din doza prescrisă. Pentru a preveni reapariția tumorii în țesutul cutanat, de obicei, se poate lua în considerare bolusul echivalent pentru a asigura o doză adecvată în piele.

Se raportează că proporțiile de tumori localizate în cadranul superior extern, cadranul superior intern, cadranul inferior intern și cadranul inferior extern sunt de 41,2-46,9%, 11,-13,1%, 5,6-5,8% și, respectiv, 8,2-8,5%.29 Incidența BC este proporțională cu cantitatea de țesut mamar.30 În studiul nostru, incidența tumorii în cadranul superior extern este, de asemenea, cea mai mare (32,1%). Cu toate acestea, incidența BC în cadranul superior intern reprezintă 26,8% în acest studiu, de două ori mai mult decât s-a raportat (11,5-13,1%). Acest lucru se poate datora faptului că țesutul mamar din cadranul superior intern este mai subțire și mai puțin substanțial, ceea ce permite tumorii să invadeze cu ușurință pielea sau țesuturile musculare pentru a provoca CWR. Așadar, pentru pacientele cu tumoare localizată în cadranul superior intern, radioterapia peretelui toracic poate fi recomandată mai pozitiv.

Zona din jurul inciziei operatorii a fost, de asemenea, un țesut cu risc ridicat de recurență a cărui rată de recurență a fost de 61,0% (47/77). Prin urmare, în timpul delimitării volumului țintă și al implementării radioterapiei, incizia operațională este o zonă importantă căreia ar trebui să i se acorde mai multă atenție, pentru a preveni ratarea volumului țintă și pentru a păstra o doză suficientă de radiații.

A fost demonstrat că terapia anti-HER2 este o strategie de tratament esențială pentru BC HER2-pozitiv.31 În acest studiu, procentul de BC HER2-pozitiv (HR±) este de 45,1% (51/113). Cu toate acestea, doar 3 cazuri au primit terapie adjuvantă cu trastuzumab anti-HER2 timp de 1 an. Trebuie reamintit faptul că terapia anti-HER2 este, de asemenea, o strategie eficientă pentru a preveni recidiva locală.32,33 Analiza distribuției CWR pentru diferite stadii T și N a arătat că, cu cât stadiile T sau N sunt mai târzii, cu atât riscul de recidivă cutanată este mai mare. Acest lucru poate indica faptul că radioterapia este necesară pentru BC în stadii T și N mai târzii.

Există mai multe limitări în acest studiu. În primul rând, acesta este un studiu retrospectiv cu un eșantion de dimensiuni mici, care poate fi influențat de mulți factori incontrolabili. Așadar, rezultatele studiului trebuie interpretate cu prudență. În al doilea rând, asocierea dintre modelele de recidivă și stadiile T/N este importantă pentru delimitarea CTV, dar nu a fost analizată din cauza dimensiunii mici a eșantionului în acest studiu. În viitor, studiile care conțin eșantioane de dimensiuni mai mari pot contribui la obținerea unor informații mai fiabile și mai abundente privind CWR și delimitarea CTV.

Concluzie

Acest studiu a demonstrat că pielea, țesuturile subcutanate, pectoralii și zona din jurul inciziei sunt zone cu risc ridicat de recurență pentru pacienții cu BC postmastectomie. Ar trebui să se acorde mai multă atenție acestor structuri particulare (stratul cutanat și stratul pectoral) în delimitarea CTV a peretelui toracic. Pentru pacienții cu tumoare localizată în cadranul superior intern, radioterapia peretelui toracic ar trebui să fie luată în considerare cu tărie.

.