Tumorile secretoare de prolactină (PRL) reprezintă cel mai frecvent subtip de adenom hipofizar, provocând de obicei tulburări menstruale și/sau galactorree la femeile de vârstă reproductivă și pierderea libidoului sau impotență la bărbați. În timp ce adenoamele mari pot produce, de asemenea, simptome cauzate de compresia structurilor nervoase înconjurătoare, microprolactinoamele (adică tumorile cu un diametru maxim mai mic de 1 cm) pot provoca simptome care sunt legate doar de excesul de PRL.
Tumorile care secretă prolactină (PRL) reprezintă cel mai frecvent subtip de adenom hipofizar, provocând, de obicei, tulburări menstruale și/sau galactoree la femeile de vârstă reproductivă și pierderea libidoului sau impotență la bărbați. În timp ce adenoamele mari pot produce, de asemenea, simptome cauzate de compresia structurilor nervoase înconjurătoare, microprolactinoamele (adică tumorile cu un diametru maxim mai mic de 1 cm) pot provoca simptome care sunt legate doar de excesul de PRL. Există un consens conform căruia doar pacienții cu microprolactinoame care nu prezintă simptome relevante din punct de vedere clinic pot fi urmăriți fără tratament. Într-adevăr, microprolactinoamele netratate prezintă un risc de creștere ulterioară în timpul urmăririi de aproximativ 5%. Pe de altă parte, prezența simptomelor excesului de PRL, cum ar fi infertilitatea, tulburările menstruale la femei și pierderea libidoului sau impotența la bărbați, reprezintă o indicație clară pentru tratamentul hiperprolactinemiei.
Terapia adenoamelor secretoare de PRL se circumscrie terapiei medicale cu agoniști ai dopaminei și chirurgiei, în timp ce radioterapia este rezervată puținilor pacienți care nu sunt controlați nici de tratamentele medicale, nici de cele chirurgicale. Având în vedere rezultatele clinice excelente cu agoniștii dopaminei, terapia medicală a devenit tratamentul inițial preferat al microprolactinoamelor. Cu toate acestea, unele dezavantaje ale terapiei medicale, cum ar fi necesitatea unui tratament pe toată durata vieții la majoritatea pacienților, efectele secundare care limitează respectarea tratamentului de către pacient și rezistența tumorii la agoniștii dopaminei, au reaprins interesul pentru tratamentul chirurgical al microprolactinoamelor și au reaprins controversele cu privire la tratamentul de primă intenție al acestor tumori. Scopul acestei lucrări este de a trece în revistă argumentele pro și contra ale terapiei medicale versus terapia chirurgicală a microprolactinoamelor.

Terapie medicală

Agonistii dopaminergici, dintre care bromocriptina și cabergolina sunt cei mai frecvent utilizați, constituie piatra de temelie a tratamentului medical al microprolactinoamelor. La pacientele de sex feminin care nu doresc să rămână însărcinate, este posibilă, de asemenea, inițierea preparatelor estroprogestative fără terapie cu agoniști dopaminergici, din cauza riscului scăzut de creștere suplimentară a PRL și de mărire a tumorii. Cu toate acestea, efectele pe termen lung ale acestei strategii sunt încă necunoscute și, în prezent, nu este clar dacă hiperprolactinemia în sine poate avea efecte negative în acest grup de pacienți.
Tratamentul medical trebuie inițiat cu doze mici de medicamente și apoi crescut lent până la atingerea normalizării nivelului de PRL sau, cel puțin, la restabilirea unei funcții gonadale normale.

Rezultatele privind nivelurile de PRL și dimensiunea tumorii

Tabelul 1 rezumă principalele rezultate ale tratamentului cu agoniști ai dopaminei, în principal bromocriptină și cabergolină, la pacienții cu microprolactinom. Toate medicamentele dopaminergice suprimă în mod eficient secreția de PRL la majoritatea pacienților; normalizarea nivelurilor de PRL este de obicei obținută în peste 75% din cazuri. Un amplu studiu multicentric la femei hiperprolactinemice amenoreice a demonstrat că normalizarea nivelurilor de PRL este mai frecventă cu cabergolina (83,4%) decât cu bromocriptina (58,5%). Eficacitatea cabergolinei a fost confirmată ulterior de un alt studiu deschis, în care normalizarea nivelurilor de PRL a fost obținută la 92% dintre pacientele cu microprolactinom.
Efectele tratamentului dopaminergic asupra dimensiunii tumorii sunt mai puțin documentate, în special în cazul pacientelor tratate cu bromocriptină. Cu toate acestea, în tratamentul cu cabergolină, există o șansă de 60-70% de reducere a dimensiunii tumorii sau chiar de dispariție după neuroimagistică repetată.

Efecte secundare ale medicamentelor dopaminergice

Efectele secundare ale medicamentelor dopaminergice sunt frecvente la începutul tratamentului (la aproximativ 60-70% dintre pacienți), dar de obicei sunt ușoare și dispar în câteva zile. Cele mai frecvente plângeri sunt greața, vărsăturile, amețelile, hipotensiunea ortostatică și constipația. Cu toate acestea, suspendarea tratamentului dopaminergic din cauza efectelor secundare persistente sau deranjante nu este frecventă și pare mai puțin probabil să apară cu cabergolina decât cu bromocriptina. Într-adevăr, în studiul multicentric menționat anterior, efectele secundare suficient de severe pentru a necesita retragerea din studiu au fost raportate la 11,7% dintre pacienții tratați cu bromocriptină și la 3,2% dintre cei tratați cu cabergolină. Această din urmă constatare a fost confirmată într-un alt studiu, în care terapia cu cabergolină a fost întreruptă din cauza efectelor secundare în 3,9% din cazuri.

Întreruperea tratamentului cu medicamente dopaminergice

O problemă primordială este posibilitatea de a întrerupe tratamentul medical fără reapariția hiperprolactinemiei. Mult timp s-a presupus că tratamentul medical trebuie continuat pe termen nelimitat pentru a menține nivelurile de PRL în intervalul normal și pentru a preveni reapariția hipogonadismului. Cu toate acestea, chiar și în absența unui tratament adecvat, o mică parte din microprolactinoame pot regresa spontan, iar constatări similare au fost descrise după întreruperea tratamentului cu agoniști dopaminergici. Mai mult de 20% dintre pacienții cu microprolactinom nu prezintă recurență a hiperprolactinemiei după întreruperea tratamentului cu bromocriptină. Deși lipsește un studiu direct care să compare bromocriptina cu cabergolina, rezultatele obținute cu acest din urmă medicament par chiar mai bune. Într-un studiu, 31% dintre pacienții cu microprolactinom au avut niveluri normale de PRL la un an după întreruperea tratamentului, în timp ce într-un alt studiu de mare amploare, 69% dintre cei 105 pacienți cu microprolactinom nu au avut recidivă a hiperprolactinemiei la doi ani după întreruperea cabergolinei. Aceste rezultate excelente au fost obținute într-un grup selecționat de pacienți foarte responsivi care prezentau, de asemenea, caracteristici tumorale favorabile la imagistica prin rezonanță magnetică (IRM).

Terapie chirurgicală

Îndepărtarea chirurgicală a tumorii hipofizare este clar indicată la pacienții cu rezistență sau intoleranță la agoniștii dopaminergici, în timp ce decizia de a efectua o intervenție chirurgicală ca terapie de primă alegere a microprolactinomului este mai controversată. Principalul avantaj al tratamentului chirurgical față de cel medical este posibilitatea de a induce o remisiune definitivă a hiperprolactinemiei, evitându-se astfel necesitatea administrării cronice de medicamente. În plus, pe termen lung, intervenția chirurgicală pare să fie mai rentabilă decât terapia medicamentoasă. Cu toate acestea, două aspecte ale terapiei chirurgicale trebuie luate în considerare în detaliu: eficacitatea și siguranța.

Ratele de remisiune chirurgicală a hiperprolactinemiei

Într-o serie recentă de pacienți operați pentru un adenom secretor de PRL, autorii au raportat o remisiune a hiperprolactinemiei la 46 din 59 de pacienți (78%) cu un microprolactinom. Constatări similare au fost raportate și în alte serii chirurgicale recente. Terapia anterioară cu medicamente dopaminergice nu a afectat rezultatele chirurgicale. Normalizarea hiperprolactinemiei este urmată, de obicei, de regresia hipogonadismului și a cefaleei. Mai mult, chiar și pacienții fără normalizarea nivelurilor de PRL pot prezenta remisiune a simptomelor. Recidiva hiperprolactinemiei a fost raportată la un procent variabil de pacienți; această discrepanță nu este ușor de explicat, deoarece definiția recidivei și durata de urmărire sunt similare în serii. Majoritatea recidivelor apar în decurs de patru ani de la intervenția chirurgicală.

Complicații ale intervenției chirurgicale

Mortalitatea în 31 de serii chirurgicale reunite a fost de 0,27%. Cu toate acestea, aceste date includ în principal pacienți din anii 1970 și 1980, în timp ce serii recente și monocentrice arată un risc de mortalitate de 0% la pacienții cu microprolactinom. Printre efectele secundare ale intervenției chirurgicale, este deosebit de important să se ia în considerare riscul de hipopituitarism. În experiența autorilor, funcția hipofizară normală păstrată a fost observată la toți pacienții operați pentru microproalctinom, cu excepția diabetului insipid permanent în două din cele 59 de cazuri (Losa). Date similare au fost raportate și de alți autori. Doar Turner și colab. au constatat o incidență foarte mare a diabetului insipid postoperator (15,6%) în seria lor.

Concluzii

Atât terapia medicală cât și cea chirurgicală sunt instrumente foarte eficiente în tratamentul pacienților cu microproalctinom. Mai multe argumente ar putea fi folosite pentru a favoriza una sau cealaltă abordare ca management inițial al acestei afecțiuni. Cu toate acestea, autorii sunt de părere că medicul curant ar trebui să discute în mod deschis și obiectiv cu pacientul avantajele și dezavantajele tratamentului medical și, respectiv, chirurgical, permițându-i pacientului să decidă care este cea mai bună abordare în situația sa. ■
O versiune a acestui articol, cu referințe și un tabel suplimentar, poate fi găsită în secțiunea Referințe de pe site-ul web care susține acest briefing de afaceri (www.touchbriefings.com).

.