Discuție

Rezultatele regăsirii literaturii pentru valorile normale ale VRC pe termen scurt

Din cele aproximativ 3.100 de citări, doar 44 au raportat măsuri pe termen scurt ale VRC la participanții adulți sănătoși (n ≥ 30) și au fost în conformitate cu standardele/recomandările metodologice ale Task Force. Numărul de studii a fost limitat de următorii factori:

  • Multe studii privind VRC au evaluat o monitorizare pe termen mai lung, de 24 de ore;

  • Studiile au avut puterea de a utiliza eșantioane de dimensiuni mici;

  • Studiile includ adesea populații clinice fără includerea unei cohorte sănătoase și/sau referințe la valori sănătoase;

  • Conformitatea cu recomandările metodologice ale Task Force a fost slabă.

Câțiva dintre factorii care țin de constatările de mai sus pot fi explicați mai ușor decât alții. O utilizare preferată a măsurătorilor de 24 de ore față de cea a măsurătorilor pe termen scurt ar putea consta în puterea lor prognostică mai mare sau în informațiile suplimentare, cum ar fi raportul noapte/zi, care pot fi determinate numai prin monitorizarea de 24 de ore. O explicație mai plauzibilă constă în faptul că multe studii privind VRC sunt de natură retrospectivă, raportând date din monitorizarea Holter de 24 de ore efectuată ca parte a evaluării cardiace standard.

Faptul că studiile utilizează doar un eșantion de dimensiuni mici poate fi explicat prin natura studiului, limitările de resurse și/sau calculele privind puterea statistică. S-a constatat că alți factori, cum ar fi eșecul de a raporta valorile reale pentru măsurile de HRV, au apărut atunci când studiile au fost interesate de scorurile de schimbare sau au preferat să prezinte rezultatele sub formă grafică.

Eșecul de a raporta intervalul RR mediu de către 54% din studii este îngrijorător. Din cauza naturii reciproce a HR și a intervalului RR mediu, studiile care raportează măsuri ale HRV aleg adesea să raporteze doar HR mediu sau, în unele cazuri, niciuna dintre ele. Această eroare poate fi comparată cu evaluarea comportamentului suspensiei unei mașini fără a recunoaște viteza acesteia. Astfel de erori reflectă, de asemenea, atât din partea autorului, cât și a editorului publicației, eșecuri în înțelegerea fundamentelor datelor HRV și a analizei acestora.

Treizeci și șase la sută dintre studiile incluse au raportat TP și VLF, care nu sunt recomandate din înregistrările RR scurte din cauza semnificației fiziologice ambigue în astfel de condiții. Utilizarea unităților care diferă de unitățile standard (de exemplu, bătăi pe minut/√Hz) a limitat și mai mult numărul de studii eligibile. Atunci când sunt publicate astfel de studii, acestea reflectă o slăbiciune în aderarea la recomandările Task Force. Acest lucru demonstrează, de asemenea, o lipsă de coerență între autori și editori în ceea ce privește cum și ce să prezinte atunci când raportează măsurile pe termen scurt ale VRC.

Comparații între literatura de specialitate și valorile Task Force

The Task Force nu furnizează valori standard pentru măsurile pe termen scurt în domeniul timpului ale VRC și, prin urmare, comparațiile pot fi făcute doar între măsurile spectrale. Valorile Task Force sunt după cum urmează: 1.170 ms2 pentru puterea LF, 975 ms2 pentru puterea HF, 54 și 29 pentru LF și HF normalizate și 1,5-2,0 pentru raportul LF:HF. Valoarea LF a Task Force este cu mai mult de 1,5 SD peste valoarea medie din literatură (519 ms2). Valoarea HF a Task Force este, de asemenea, mai mare în comparație cu cea din literatura de specialitate (657 ms2). Măsurile normalizate de Task Force și cele din literatură ale puterii LF și HF sunt mai omogene, dar valoarea Task Force pentru LF:HF (1,5-2,0) este considerabil mai mică decât cea obținută din literatură (2,8).

Motive pentru aceste discrepanțe ar putea fi datorate unui număr de factori, inclusiv caracteristicile diferite ale participanților și diferențele în metodele de descompunere spectrală. Studiile din care au fost obținute normele nu au fost citate de către autorii Task Force, astfel încât comparațiile în ceea ce privește participanții nu sunt posibile. Raportul grupului operativ oferă detalii cu privire la lățimile de bandă de frecvență utilizate pentru determinarea distribuțiilor de putere LF și HF. Oscilațiile în intervalele RR care apar la LF au fost evaluate între 0,04 și 0,15 Hz, iar la HF între 0,15 și 0,4 Hz. Patruzeci și șapte la sută din studiile prezentate aici raportează valori pentru puterea LF și HF obținute la lățimi de bandă de frecvență diferite de cele recomandate de Task Force. Unele au considerat oscilațiile perioadelor cardiace la frecvențe de la zero la 0,003 ca făcând parte din componenta LF. Alții au utilizat valori de tăiere mult mai mici (0,3 Hz) pentru componenta HF. Discrepanțele în benzile de frecvență LF și HF ar putea duce la includerea și/sau excluderea oscilațiilor de origini fiziologice diferite și ar duce cu siguranță la valori diferite pentru LF, HF și/sau ambele. Este interesant și oarecum revelator, atunci, că aceste studii raportează unele dintre cele mai mari discrepanțe pentru măsurile spectrale ale VRC.

Din Tabelul SI, se poate observa că următoarele studii bazate pe populație raportează valori pentru măsurători ale VRC pe termen scurt din eșantioane mari (~1.000): Rennie et al., Kuo et al. Dekker et al., Liao et al., Hemingway et al., Britton et al. La o examinare mai atentă, o serie dintre aceste studii s-au bazat pe evaluări longitudinale și/sau transversale în curs de desfășurare ale acelorași populații de participanți. Deși aceste studii prezintă eșantioane de dimensiuni diferite și testau ipoteze diferite, există un potențial de suprapunere semnificativă între eșantioanele lor respective. Acest lucru poate explica similitudinea valorilor dintre Dekker et al. și Liao et al. și dintre Rennie et al., Hemingway et al. și Britton et al. (tabelul SII). Din aceste motive, s-ar putea argumenta că doar trei populații mari au fost evaluate de la raportul grupului operativ din 1996. Mai mult, cea mai mică vârstă a participanților din aceste trei populații a fost de 40 de ani. Aceasta înseamnă că, în prezent, nu există date publicate pentru măsurile HRV pe termen scurt obținute într-o populație mare care să includă adulți cu vârsta mai mică de 40 de ani. Relația negativă dintre VRC și vârstă poate explica, de asemenea, valorile relativ scăzute pentru măsurile VRC observate de aceste studii. Impactul pe care aceste eșantioane mari îl au asupra valorilor medii de publicare prezentate aici este, de asemenea, demn de luat în seamă.

Studii care raportează valori absolute discordante ale HRV

O privire mai atentă asupra caracteristicilor studiilor de mai sus a relevat o serie de asemănări și diferențe legate de participanții la studiu, înregistrarea datelor privind intervalul RR, identificarea artefactelor și protocoalele de interpolare și descompunere spectrală. Deoarece acești factori pot avea efecte diferite în funcție de măsură, ei vor fi discutați separat pentru măsurile în domeniul timpului și, respectiv, în domeniul frecvenței.

Măsuri în domeniul timpului

Valorile RR ridicate raportate de Melanson și valorile ridicate ale SDNN raportate atât de Melanson, cât și de Sandercock et al. ar putea fi explicate prin utilizarea de către aceștia a unor participanți tineri și moderat sau bine pregătiți. Există o legătură bine stabilită între vârstă și HRV, cu o scădere a HR pentru creșterea vârstei, indivizii mai tineri demonstrând valori mai mari. SDNN este, de asemenea, o funcție a duratei de înregistrare, înregistrările analizate mai lungi producând valori mai mari. Din acest motiv, Grupul operativ recomandă o durată standardizată de 5 minute pentru SDNN pe termen scurt (și alte măsuri ale VRC). Acești factori explică, cel mai probabil, valorile mai mari observate de Evrengul și colegii care au determinat SDNN din datele privind intervalele RR înregistrate pe o perioadă de 1 oră. Autorii nu au oferit nicio justificare pentru o astfel de durată de înregistrare.

Traficul nervos parasimpatic își pune în aplicare efectele la o rată mult mai rapidă (<1 secundă) decât fluxul simpatic (>5 secunde); prin urmare, modificările de la bătaie la bătaie în intervalele RR (rMSSD) sunt considerate o reflectare a fluxului vagal. Măsurătorile rMSSD sunt foarte variabile în condiții de ieșire vagală sporită. Una dintre aceste condiții este respirația stimulată, în special în poziția culcat pe spate. În plus, bradicardia observată la persoanele mai bine antrenate este de obicei însoțită de markeri crescuți ai modulării vagale cardiace, deși această relație nu este întotdeauna observată. Valorile discrepante pentru rMSSD raportate de Melanson și Sandercock et al. sunt probabil rezultatul efectului combinat al indivizilor tineri, antrenați, cu un tonus vagal de bază mai ridicat și al utilizării protocoalelor de respirație în decubit dorsal și de respirație stimulată.

Măsuri în domeniul frecvenței

O serie de studii la om și la animale au demonstrat constatări de origine atât simpatică cât și parasimpatică pentru oscilațiile LF și puterea spectrală. O putere LF crescută și diminuată în cazul blocării parasimpatice are implicații pentru studiile în care condițiile vagale sunt îmbunătățite, cum ar fi în timpul condițiilor de respirație stimulată. Valorile mai mari observate de Melanson pot fi consecința unei creșteri mediate vagal a puterii LF care rezultă din condiția de respirație ritmată.

La controalele sănătoase normotensive, o valoare de 82 ms2 a fost raportată de Piccirillo et al. Mai mult, această valoare a fost utilizată pentru a determina puterea HF „anormală” la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică (CHF). Includerea acestor valori în prezentul studiu poate explica valoarea medie globală mai mică pentru puterea HF. O observație importantă este că aceste valori sunt considerabil mai mici decât valoarea normată a Task Force pentru HF și valoarea medie a studiilor prezentată aici. Așa cum se întâmplă frecvent în toată literatura de specialitate, se ignoră luarea în considerare a „normalității” așa-numitelor valori „sănătoase”.

Măsurile spectrale sunt foarte sensibile la erorile tehnice din cadrul datelor RR, cum ar fi artefactele, plasarea greșită a datelor lipsă, preprocesarea slabă și nonstaționaritatea. Evrengul et al. nu a furnizat informații cu privire la metodele de detectare a erorilor pentru datele de interval RR Holter de 1 oră și nu a oferit nicio indicație cu privire la numărul de erori observate și/sau eliminate. Faptul că Mehlsen et al. nu raportează performanța niciunei proceduri de identificare, eliminare și/sau corecție a erorilor sugerează o lipsă de înțelegere a importanței unor date corecte privind intervalul RR în analiza variației acestuia. De asemenea, intervalele RR au fost considerate a fi „în limitele normale”, însă autorii nu oferă nicio referință pentru acest așa-zis interval „normal”.

Recomandările Task Force subliniază necesitatea editării manuale a datelor privind intervalele RR. Dovezile privind o valoare prognostică puternică pentru măsurile complet automatizate ale HRV și determinarea lor precisă și fiabilă în comparație cu metodele tradiționale sugerează că recomandările Task Force ar putea fi depășite. Cel puțin, acestea necesită o actualizare pentru a ține cont de puterea de calcul a dispozitivelor actuale de înregistrare automată a RR și de analiză a VRC.

Studii care raportează valori discordante ale VRC transformate logaritmic

Dintre studiile care raportează măsuri transformate logaritmic ale VRC, numai unul a demonstrat valori discordante pentru măsurile VRC. În studiul realizat de Ho et al. datele pentru măsurile spectrale ale VRC au fost obținute într-un grup de control sănătos, asortat pentru vârstă și sex cu un grup de pacienți care sufereau de ICC. Participanții din grupul de control erau în proporție de 44% femei, cu o vârstă medie de 72 de ani și o FC în repaus de 76 bătăi/min. Există un binecunoscut declin legat de vârstă al HRV care afectează în special măsurile legate de modulațiile vagale ale HR la femei. Datele prezentate în altă parte demonstrează o corelație negativă între HR și măsurile spectrale ale HRV. Acești doi factori singuri pot explica valorile scăzute pentru LF (2,05 ln ms2) și în special pentru puterea HF (0,08 ln ms2) observate de Ho et al. Ca și în cazul majorității studiilor care utilizează un grup de „referință” de control, valorile prezentate în grupul de control nu sunt puse la îndoială de către autori în ceea ce privește normalitatea/abnormalitatea lor.

Rezumat al principalilor factori care stau la baza valorilor discrepante în HRV pe termen scurt de la persoane sănătoase

Analiza măsură cu măsură efectuată pentru acele studii care au raportat valori discrepante a relevat o serie de factori de bază, inclusiv:

  1. Nivelul moderat sau ridicat de activitate fizică obișnuită a participanților;

  2. Utilizarea protocoalelor de respirație ritmată, în special atunci când sunt efectuate la participanții cu niveluri moderate sau ridicate de activitate fizică;

  3. În cazul în care sunt măsurați participanți mai tineri, valorile pentru HRV sunt de obicei mai ridicate;

  4. Raportare și/sau realizare deficitară a procedurilor de recunoaștere, eliminare și/sau corectare a erorilor de interval RR;

  5. Utilizarea unor lățimi de bandă de frecvență și a unor metode de normalizare diferite pentru măsurile spectrale LF și HF;

  6. Variație mare a măsurilor HRV între participanții sănătoși din același studiu;

  7. Clasificarea greșită a participanților ca fiind sănătoși;

  8. Eșecul studiilor de a recunoaște normalitatea/abnormalitatea valorilor obținute la participanții sănătoși.

Câteva dintre punctele de mai sus (1, 2, 3 și 6) nu au fost neașteptate. O oarecare surpriză a fost neefectuarea procedurilor de corecție a erorilor de către un număr de studii și raportarea slabă a acestor proceduri de către altele. Ultimele trei puncte de sinteză sunt deosebit de importante și evidențiază problema inerentă a definirii unei așa-numite HRV „normale”.

Aceste puncte sunt, de asemenea, interconectate în sensul că eșecul de a pune sub semnul întrebării normalitatea datelor atunci când sunt obținute la participanți sănătoși provine, probabil, din faptul că, chiar și în grupuri sănătoase omogene, măsurile de HRV pot prezenta variații interindividuale largi (până la 260.000%, Fagard et al.;Tabelul IV).

Este important, totuși, să recunoaștem că alți factori ar putea influența discrepanțele dintre studii. Măsurătorile HRV sunt influențate de dietă (aportul de cofeină și alcool) și de stresul fizic și psihic. Foarte puține dintre studiile incluse aici includ informații despre acești factori, iar impactul lor asupra valorilor prezentate nu poate fi determinat. Atunci când evaluează studiile care raportează așa-zisa VRC normală, cititorii ar trebui să utilizeze o examinare atentă a factorilor prezentați mai sus, precum și a altor factori potențiali (de exemplu, dieta, stresul) legați de aspectele individuale ale fiecărui studiu. Cu luarea în considerare a acestor factori, datele prezentate în acest studiu pot oferi utilizatorilor de VRC intervale de referință prin care să determine valorile disparate pentru măsurile comune ale VRC pe termen scurt.

.