Nutriția parenterală totală: cum să reducem riscurile

Nutriția parenterală totală presupune administrarea unui amestec complex de glucoză, lipide, aminoacizi, electroliți, vitamine și oligoelemente prin intermediul sistemului circulator atunci când organismul nu poate tolera nutriția prin nicio altă metodă. Este adesea folosită pentru a pregăti pacienții subnutriți pentru intervenții chirurgicale majore și este utilizată în cazul bolilor gastrointestinale, cum ar fi boala intestinală ischemică și fistula. Implică accesul venos pe termen lung cu ajutorul unui cateter, care are o serie de complicații asociate.

Până în 1998, standardul de îngrijire acordat liniilor TPN la Royal Liverpool Hospital era fragmentat și nu se baza pe dovezi. Exista o echipă de nutriție, dar nu era clar cine avea responsabilitatea pentru inserarea liniei, iar îngrijirea era dezordonată. Nicio echipă medicală sau de asistență medicală nu avea responsabilitatea directă pentru pacienții care primeau TPN, iar acest lucru s-a reflectat într-o rată de infecție de până la 20%. Indicațiile conform cărora practica clinică nu era la un standard constant ridicat au constituit un motiv de îngrijorare.

În încercarea de a reduce incidența complicațiilor, a fost examinat managementul liniilor TPN și au fost identificate zonele cu probleme. A fost evident că sunt necesare noi orientări bazate pe dovezi și o educație continuă a personalului cu privire la toate aspectele alimentației intravenoase. Două vizite la o unitate regională de nutriție și o analiză a literaturii de specialitate au clarificat ce aspecte ale îngrijirii trebuiau abordate.

Acest articol raportează baza de dovezi pe baza căreia au fost elaborate liniile directoare scrise și pachetele educaționale, precum și un audit care a examinat eficacitatea practicii revizuite. Liniile directoare și pachetele educaționale sunt în concordanță cu standardele prezentate de Asociația Britanică pentru Nutriție Parenterală și Enterală.

Rezultatele auditului timpuriu au facilitat deschiderea unei unități desemnate pe una dintre secțiile chirurgicale pentru pacienții care necesită TPN. Toate asistentele au avut posibilitatea de a lucra sub supraveghere în această unitate, pentru a facilita educația și evaluarea, înainte de a fi considerate competente pentru a îngriji liniile de hrănire. S-a introdus, de asemenea, o rutină de practică pentru asistente.

Inserția liniei

Rata complicațiilor și dezvoltarea sepsisului de cateter sunt invers proporționale cu experiența operatorului (Armstrong et al, 1986). Prin urmare, inserarea liniei ar trebui să fie efectuată de către un registrator specializat sau un consultant conectat cu echipa de nutriție în sala de operație, folosind catetere Hickman cu un singur lumen: cateterele cu mai multe lumini cresc riscul de infecție (Early et al, 1990; McCarthy et al, 1987). Cateterele specifice de lungă durată au o manșetă din Dacron la aproximativ 30 cm de la butuc. Acestea asigură o barieră pentru organismele ascendente și stabilizează cateterul.

Venelele subclaviculare sunt locurile de inserție preferate pentru liniile de alimentare, deoarece permit o manipulare mai ușoară. Locul de ieșire este ușor accesibil, cu linia bine fixată pe pielea pacientului. Accesul la vena jugulară face dificilă îngrijirea locului de ieșire și a butucului cateterului (Elliot et al, 1994).

Locul de inserție este o sursă majoră de colonizare a cateterului (Dhagastani et al, 1996). Acesta și zona înconjurătoare trebuie curățate cu clorhexidină 0,5% în alcool 70% (Hydrex) înainte de aplicarea de câmpuri sterile (Elliot et al, 1994). Linia trebuie să fie tunelizată sub piele, deoarece acest lucru este asociat cu rate reduse de infecție (Keohane et al, 1983). Odată ce linia este amplasată și sângele a fost aspirat prin lumen, aceasta trebuie spălată cu o soluție de heparină sodică (10 unități/ml) (Hepsal) pentru a asigura permeabilitatea, apoi suturată pe loc.

Există dovezi contradictorii cu privire la faptul că aplicarea unui antiseptic la locul de inserție reduce contaminarea bacteriană (Conly et al, 1989; Maki et al, 1991). Pentru a facilita vizualizarea locului de inserție, ar trebui utilizat un pansament ocluziv transparent, deoarece acest lucru va reduce numărul de ori în care locul este deranjat.

Mijlocul cateterului a fost implicat ca un important portal de intrare pentru microorganismele care cauzează sepsisul legat de cateter. Salzman și Ruben (1993) raportează că curățarea cu etanol 70% reduce drastic contaminarea microbiană. Clorhexidina în alcool s-a dovedit, de asemenea, un dezinfectant cutanat eficient (Maki et al, 1991; Baranowski, 1993). Se recomandă ca butucii cateterului să fie curățați cu o soluție de clorhexidină 0,5% în alcool 70%.

După ce conexiunea a fost curățată și a fost aplicat un dispozitiv de administrare IV fără ac (Bionector), trebuie înfășurat un pansament de tifon în jurul locului de conectare și fixat cu bandă adezivă pentru a reduce riscul de contaminare. Plasarea unui scut în jurul butucului cateterului pentru a se asigura că acesta nu intră în contact cu pielea reduce incidența sepsisului legat de cateter de la 39% la 8% (Stotter et al, 1987). Linia poate fi apoi înfășurată pe pieptul pacientului până când poziția este confirmată și alimentarea este gata să înceapă.

Utilizarea antibioticelor profilactice nu pare să prevină sepsisul legat de cateter (Dhagastani et al, 1996), ba chiar poate încuraja apariția rezistenței (Elliot et al, 1994).

O radiografie toracică va exclude alte complicații legate de introducerea cateterului, cum ar fi pneumotoraxul și hemotoraxul, și va confirma plasarea corectă a cateterului.

Tehnica aseptică îmbunătățită

Controlul eficient al infecției este esențial. Numărul personalului care manipulează tubulatura, schimbă seturile de administrare și manipulează cateterele și locurile de intrare trebuie să fie redus la minimum (Elliott et al, 1994). Atunci când o echipă de specialiști asigură o îngrijire meticuloasă a liniilor TPN, ratele de infecție scad de la 25-33% la 4% (Faubian et al, 1986).

Infecția: prevenire și depistare precoce

Îngrijirea meticuloasă a liniilor intravenoase joacă un rol important în prevenirea infecțiilor (Dhagastani et al, 1996). Cauzele infecției în liniile de alimentare includ:

– Tipul greșit de linie cu orificii de intrare multiple;

– Poziționarea necorespunzătoare sau tehnica de inserție incorectă;

– Utilizarea incorectă a liniilor, inclusiv administrarea altor lichide sau medicamente prin intermediul acestora.

Rata redusă de infecție din unitate nu a împiedicat ca liniile să fie îndepărtate prematur. În ciuda dovezilor care sugerează că infecția sistemică și localizată a cateterelor centrale poate produce o pirexie de grad scăzut (Elliott et al, 1994), cateterele erau îndepărtate în mod necorespunzător atunci când pacienții dezvoltau o pirexie. În mod evident, erau necesare orientări clare pentru a ajuta la identificarea și tratarea infecției suspectate legate de cateter.

Ar trebui excluse alte cauze ale pirexiei înainte ca linia să fie îndepărtată pentru cultură. Atunci când există un sistem de îngrijire aseptică strictă, linia trebuie să fie considerată o posibilă sursă de infecție, nu o cauză probabilă. Pirexia postoperatorie poate rămâne inexplicabilă și poate ceda spontan.

Administrarea de rutină a antibioticelor la pacienții cu pirexie trebuie descurajată (nu există dovezi că acestea sunt eficiente), în timp ce incidența complicațiilor legate de antibiotice și apariția organismelor rezistente este semnificativă.

Identificarea infecției

Infecțiile localizate pot apărea la locul de ieșire sau de-a lungul traseului unei linii tunelizate. Inflamația fără exsudat nu semnifică întotdeauna o infecție. Dacă este prezent puroi, se poate pune diagnosticul de infecție (Salzman și Rubin, 1995).

Infecțiile sistemice sunt mai dificil de recunoscut. Poate fi evidentă pirexia de grad scăzut, care nu răspunde la antibiotice, sau leucocitoza cu hipotensiune arterială. De obicei, nu există semne clare de infecție locală și nici o altă sursă evidentă a septicemiei (Salzman și Rubin, 1995). Infecția sistemică poate fi confirmată atunci când același organism este izolat din hemoculturile periferice și din una dintre următoarele:

– Hemoculturi pe linie centrală;

– Exsudat la locul de amplasare a cateterului;

– Cultură din butucul cateterului.

La orice pacient care se prezintă cu pirexie trebuie efectuat un screening septic complet. Trebuie să se obțină hemoculturi de la linia centrală și de la o sursă periferică. Trebuie obținute tampoane de la locul de ieșire, de la butucul cateterului și de la orice altă sursă posibilă, cum ar fi o plagă sau un loc de drenaj.

Infecțiile de la locul de ieșire pot fi tratate, de obicei, cu antibiotice sistemice și îngrijire locală, fără a fi necesară îndepărtarea cateterului. Infecțiile tunelizate sunt de obicei mai dificil de tratat și necesită antibiotice intravenoase. Acestea pot progresa rapid și este posibil să fie necesară îndepărtarea cateterului (Salzman și Rubin, 1995).

Când infecția sistemică este o posibilitate, alimentarea trebuie oprită și linia trebuie blocată cu soluție de heparină sodică (Hepsal) (Sizer et al, 1996). Fluidele intravenoase trebuie administrate printr-o canulă intravenoasă periferică pentru a asigura hidratarea în timp ce linia de alimentare nu este utilizată. Rezultatul hemoculturii trebuie să fie cunoscut în termen de 24 de ore. Dacă starea pacientului permite, terapia cu antibiotice trebuie suspendată până la izolarea unui organism.

Gaillard (1990) a arătat că lumenul intern al unui cateter colonizat poate fi sterilizat cu un antibiotic la care organismul este sensibil. S-a propus ca instilarea antibioticului adecvat folosind o tehnică de blocare timp de două ore să ucidă bacteria. Cu toate acestea, acest lucru nu a fost confirmat în studiile la om. Studiul realizat de Krzywda et al. (1995) pe subiecți umani a constatat că instilarea unei concentrații mari de agent antimicrobian într-un lumen folosind o tehnică de blocare timp de 12 ore a fost eficientă (cu excepția infecțiilor cu candida), după care cateterul a fost spălat cu soluție salină pentru a curăța linia.

Dacă pirexia dispare și starea pacientului este stabilă, alimentarea trebuie reluată în 48 de ore. Terapia cu antibiotice trebuie continuată prin intermediul unei canule IV periferice suplimentare pentru perioada recomandată. Lumenul dedicat TPN nu trebuie utilizat pentru accesul la medicamente odată ce alimentarea a fost reluată (Kruse și Nipurn, 1993).

Recunoașterea timpurie a simptomelor legate de pirexie și de infecția liniei poate preveni îndepărtarea inutilă a liniei. Detectarea timpurie a unei linii infectate va asigura începerea tratamentului corect cât mai curând posibil și liniile infectate pot fi salvate. Este esențial să se îndepărteze linia în cazurile de șoc septic legate de un cateter infectat.

Liniile blocate: prevenire și tratament

Când alimentarea parenterală este ocluzată, trebuie verificate pompa și setul de administrare. Nu trebuie să existe îndoituri în linie și nu trebuie să existe presiune externă asupra acesteia. Solicitarea pacientului de a schimba poziția, stând în picioare sau mișcându-și brațul în sus și în jos deasupra capului, poate relua fluxul dacă vârful cateterului este apăsat pe peretele vasului.

Ar trebui să se obțină o radiografie toracică pentru a se asigura că cateterul nu este îndoit sau răsucit. Dacă cateterul este în continuare ocluzionat, acest lucru poate fi rezultatul formării tecii de fibrină, a cheagurilor de sânge, a depozitelor de lipide sau a precipitării medicamentelor sau a mineralelor și electroliților (Holcombe et al, 1992; Johnston et al, 1992).

Depozitele de fibrină și cheagurile de sânge

Formarea tecii de fibrină poate apărea în decurs de câteva zile sau în decurs de 24 de ore de la plasarea cateterului (Wickham et al, 1992). Ocluzia liniei poate apărea după prelevarea de sânge sau administrarea de produse sanguine, deoarece se pot forma depozite din reziduurile de sânge de-a lungul lumenului (Baranowski, 1993). Spălarea neglijentă poate duce la aspirarea sângelui în vârful cateterului și la formarea ulterioară a cheagurilor (Riella și Scribner, 1976).

Urokinaza este un agent sigur pentru curățarea cateterelor centrale despre care se crede că sunt ocluzate de cheaguri de sânge (Baranowski, 1993; British Committee for Standards in Haematology, 1997; Wickham et al, 1992) și este eficientă în 92% din cazuri (Bagnall-Reeb și Ruccionne, 1993). Este necesară o doză mică, astfel încât este puțin probabil să se producă fibrinoliză sistemică (BCSH, 1997). Pacienții cu antecedente de sângerare activă, discrazii sanguine și alte antecedente relevante trebuie tratați cu prudență.

Procedura implică instilarea a 5.000 de unități pe ml egal cu volumul cateterului (Baranowski, 1993) ușor în cateter folosind o mișcare de du-te-vino pentru a maximiza amestecul în lumen. Trebuie utilizată o seringă de 10 ml – o dimensiune mai mică va crește presiunea în interiorul lumenului și poate apărea o fractură a cateterului (Wickham et al, 1992; Riella și Scribner, 1976).

Timp mediu până la eliberarea cateterului este de 27,4 minute (Lawson et al, 1982). Se recomandă ca soluția să rămână în linie timp de minimum 30 de minute și până la două ore. Dacă fluxul nu se reia după retragerea soluției, trebuie instilate încă 10.000 de unități și lăsate până la șase ore, eventual peste noapte (Bagnall-Reeb și Ruccione, 1993; Holcombe et al, 1992).

Formarea de lipide

Depozitele de lipide pot forma o substanță ceroasă de culoare albă sau cremoasă de-a lungul lumenului intern al liniei (Baranowski, 1993; Holcombe et al, 1992). Nu se știe de ce se produce acest lucru. Creșterea treptată a rezistenței pe parcursul a două-trei zile duce la blocarea completă (Johnston et al, 1992). În astfel de cazuri, o soluție de 4 ml de etanol 70% trebuie introdusă ușor în lumen și blocată timp de o oră (Pennington și Pithie, 1987) pentru a debloca cateterul. Atunci când are loc o hrănire ciclică, spălarea zilnică a liniei cu 10 ml de soluție de etanol 20% ajută la prevenirea acumulării de nămol care duce la ocluzie (Johnston et al, 1992). Dacă nu se știe dacă ocluzia este cauzată de lipide sau de cheaguri, se recomandă să se încerce mai întâi urokinaza (Holcombe et al, 1992).

Dacă ocluzia este cauzată de lipide, urokinaza poate bloca complet linia; cu toate acestea, acest lucru poate fi inversat de o blocare cu etanol (Pennington și Pithie, 1987).

Precipitarea medicamentelor sau a mineralelor

Precipitarea este mai probabilă dacă NPT este utilizată la câteva zile după preparare și administrată împreună cu alte medicamente (Wickham et al, 1992). În cazul în care se suspectează o precipitare a medicamentelor sau a mineralelor, trebuie cerut sfatul departamentului de farmacie pentru a se asigura că se utilizează soluția corectă pentru a debloca linia. Acidul clorhidric scade conținutul de pH, în timp ce bicarbonatul de sodiu îl crește. Ambele pot elimina în mod eficient blocajele cauzate de anumite antibiotice și heparină.

Acidul clorhidric a fost, de asemenea, utilizat cu succes pentru a dizolva precipitatul insolubil de fosfat de calciu (Baranowski, 1993; Wickham et al 1992). Atunci când nu se știe în ce direcție să se modifice echilibrul pH-ului, se pot încerca ambele metode înainte de a recurge la îndepărtarea cateterului (Holcombe et al, 1992). Deoarece nu se cunoaște volumul unui cateter ocluzat, nu trebuie folosită o forță extremă.

Prevenție

Mulți autori recomandă spălarea regulată pentru a menține permeabilitatea liniei și a preveni acumularea de substanțe de-a lungul lumenului cateterului. Soluția salină heparinizată este o soluție acceptabilă; volumul trebuie să fie de două ori mai mare decât lumenul liniei (Baranowski, 1993). Soluții de 10 unități pe ml (Cottee, 1995) și 50 de unități pe ml (BCSH, 1997) s-au dovedit a fi de succes.

Înainte și după soluția heparinizată, trebuie introdusă o soluție salină de cel puțin 10 ml dacă linia este utilizată pentru terapie medicamentoasă și prelevare sau perfuzie de sânge. Holcombe (1992) sugerează că linia ar trebui să fie clătită de rutină înainte de fiecare schimbare de linie cu 10ml de soluție salină 0,9%. Frecvența variază foarte mult, de la șase ore până la o dată pe săptămână.

Este vital să se utilizeze o tehnică de spălare cu presiune pozitivă pentru a minimiza riscul de reflux al sângelui în cateter, prevenind astfel formarea de cheaguri de sânge (Goodwin și Carlson, 1993). Presiunea pozitivă se obține prin fixarea cateterului chiar înainte de terminarea clătirii, de exemplu atunci când pistonul seringii se mișcă înainte (Riella și Scribner, 1976).

Rezultatele auditului

Au fost colectate date privind 235 de episoade de hrănire între mai 1998 și august 2001 în care au fost utilizate liniile directoare. Primele rezultate au fost promițătoare: ratele infecțiilor și complicațiilor au fost mult reduse dacă liniile directoare au fost respectate. Problemele identificate în legătură cu liniile blocate au dus la o altă analiză a literaturii și la o modificare a politicii după 12 luni. Datele produse au fost folosite pentru a evidenția necesitatea unei unități desemnate pentru alimentație și a unei asistente medicale specializate în nutriție, care au fost înființate.

Până în august 2001, fuseseră inserate 235 de linii, 77 periferice și 158 folosind catetere de linie centrală.

Nu au existat complicații la 188 (80%) dintre linii. Zece (4%) au fost îndepărtate din cauza infecției, o reducere semnificativă față de rata anterioară de până la 20%. Niciunul dintre cateterele plasate și îngrijite în conformitate cu liniile directoare (folosind un cateter Hickman tunelizat cu un singur lumen) nu s-a infectat.

Opt (3%) catetere au avut probleme cu livrarea fluxului. Episoadele de blocaj ale cateterului au fost asociate cu alimentarea pe termen lung și s-au considerat a fi cauza acumulării de lipide mai degrabă decât a formării de trombi. Trei (1%) catetere au fost îndepărtate deoarece liniile erau fracturate prin tehnica incorectă de spălare, iar nouă linii inserate periferic (4%) au fost îndepărtate din cauza flebitei. Cincisprezece (7%) au fost îndepărtate din alte motive, care au inclus căderea cateterelor, smulgerea lor sau probleme legate de fabricarea cateterului în sine.

Concluzie

Unitatea de nutriție parenterală Davies este deschisă de trei ani și a redus ratele complicațiilor. Educația continuă a personalului va continua, inclusiv o zi de inițiere pentru ofițerii de interne, iar datele vor fi prezentate în mod regulat la reuniunile de audit. Asistentele din alte domenii vor avea șansa de a petrece timp în unitate pentru a se asigura că expertiza este împărtășită. Auditul a demonstrat că inserarea unei linii corecte și tratarea corespunzătoare a acesteia poate elimina practic infecțiile. Echipa recunoaște necesitatea de a lucra în continuare în acest domeniu, iar auditul este în curs de desfășurare.

.