Neuroanatomie și neurofiziologie legate de disfuncția sexuală la pacienții neurogeni de sex masculin cu leziuni ale măduvei spinării sau ale nervilor periferici măduva spinării sau nervii periferici

Erecție

Introducere

Erecția este rezultatul unui tonus parasimpatic ridicat și al unui tonus simpatic scăzut, care are ca rezultat relaxarea celulelor musculare netede ale corpului cavernos și ale arterelor peniene helicine. Rezultatul este un aflux arterial crescut și o rezistență crescută la reflux datorită comprimării venelor împotriva tunicii albuginee; în consecință, presiunea intracavernoasă crește (80-100 mg Hg). Odată obținută rigiditatea, afluxul scade semnificativ și rigiditatea se conservă cu un debit scăzut (3-5 mg/min) până când afluxul parasimpatic scade sau tonusul ortosimpatic crește.8

Neuroanatomia și fiziologia erecției

Aferențe: Nervul pudendal conduce informațiile senzoriale de la pielea genitală, perineală, perianală și scrotală la cordonul sacral (S2-S3-S4) (figura 1) (figura 1). Scrotul are, de asemenea, inervații senzitive superioare (lombare): nervul ilioinguinal L1 și ramura genitală a nervului genitofemural L1-L2. În pofida acestui fapt, studiile de disecție anatomică arată eterogenitatea ramurilor cutanate ale acestor nervi. Modelul clasic de distribuție și traseul terminal al nervului ilioinguinal și al nervului genitofemural, în concordanță cu descrierile din textele moderne, au fost definite în doar 20% din disecțiile cadaverice.9, 10 Nervul penian dorsal (nervul pudendal) este responsabil de erecțiile reflexe.11 Afectarea nervilor pudendali (adică sindromul Alcock) duce la disfuncție erectilă.12 În cazul unei leziuni complete a măduvei spinării deasupra centrelor sacrale, nu există mijloace de evaluare a inervației senzoriale prin intermediul testelor prin înțepături cu acul, temperatură sau tampon de bumbac, din cauza lipsei de transmitere a semnalelor prin măduva spinării. Reflexul bulbocavernos rămâne intact la acești pacienți și este testul clinic care trebuie efectuat pentru a evalua integritatea nervului pudendal.

Neuroanatomia erecției reflexe și psihogene, a emisiei și ejaculării la un individ normal. (1) Stimularea pudendală determină erecția parasimpatică reflexă prin activarea căii parasimpatice (nervii pelvieni și fibrele NANC). (2) Căile auditive, vizuale și olfactive, fantezia și visele pot induce erecția parasimpatică psihogenă (nervii pelvieni și NANC). (3) Anxietatea, stresul, inhibiția cerebrală pot deprima erecția prin activarea căii simpatice (nervii hipogastrici). (4) Contracție=flaciditatea=stimulare adrenergică, nervul hipogastric (OS). Relaxare=erecție=NO stimulare (NANC), acetilcolina facilitează (PS). Erecția depinde de echilibrul dintre stimularea OS și NANC. (5) Emisia începe colinergic (secreție) și se termină simpatic (contracția gâtului vezicii urinare, vaselor, veziculelor seminale, prostatei, … ). (6) Ejacularea este în principal adrenergică și somatică. Centrul generator al ejaculării reflexe spinale a fost localizat în regiunea toracolombară și conține celule spinotalamice lombare (celule LSt). (7) Unii mușchi inervați sacral, cum ar fi mușchii ridicători, sfincterele externe uretrale și anale sunt inervați atât de nervii pudendali, cât și de nervii pelvini.

În plus, stimularea aferentă centrală (stimuli tactili (de la dermatomi superiori), audiovizuali sau olfactivi și psihogeni (fantezie, emoție)) poate provoca erecția, așa cum se observă în erecția psihogenă.13 Erecția psihogenică este, de asemenea, sugerată a fi responsabilă pentru erecția susținută în timpul actului sexual, explicând de ce unii pacienți cu leziuni ale măduvei spinării obțin erecții reflexe bune, dar au probleme de menținere a erecției.

Eferenți: Nuclee ale neuronilor parasimpatici sunt localizate în măduva spinării sacrale(S2-S4). Impulsurile eferente sunt conduse către corpii cavernoși prin intermediul nervilor splanchnici pelvieni preganglionari (lungi) sau „nervi pelvieni” sau nervi erigenți și prin nervi cavernosi postganglionari scurți, numiți și fibre neadrenergice necolinergice (NANC)13, 14, 15 (figura 1). Aceste fibre NANC au ca neurotransmițător oxidul nitric (NO), în timp ce fibrele colinergice lungi au ca neurotransmițător acetilcolina. Fibrele NANC au cel mai important rol în erecție, în timp ce s-a constatat că acetilcolina are un rol modulator, facilitând eliberarea de NO din fibrele NANC și inhibând eliberarea de noradrenalină din fibrele simpatice. În plus, acetilcolina contractă mușchiul neted al penisului in vitro, iar erecția este rezistentă la antagonistul colinergic atropină. Acetilcolina facilitează, de asemenea, eliberarea de NO prin activarea celulelor endoteliale. Fibrele NANC eliberează, de asemenea, VIP (polipeptidul intestinal vasoactiv), al cărui efect relaxant a fost demonstrat.15 În plus față de terminațiile periferice, fibrele senzoriale autonome sunt capabile să elibereze neuropeptide (de exemplu, substanța P și peptida legată de gena calcitoninei), care prezintă efecte vasorelaxante in vitro. Dar rolul lor fiziologic în controlul erecției rămâne să fie demonstrat.14, 16

Nucleii neuronilor ortosimpatici sunt localizați în columnae intermediolateralis a măduvei spinării toracolombare (T11-12). Fibrele lor scurte preganglionare trec prin lanțul simpatic prevertebral și prin ganglioni; acolo, fibrele lungi post-ganglionare trec prin nervul hipogastric, prin plexul pelvin și prin nervii cavernoși până la corpii cavernoși, unde inhibă erecția.17, 18 Axonii simpatici post-ganglionari pot ajunge la penis pe două căi suplimentare. Prima este lanțul simpatic paravertebral, care se conectează prin nervul pelvian la plexul pelvian și apoi prin nervul cavernos la penis. A doua cale este lanțul simpatic paravertebral prin intermediul nervului pudendal până la penis.14

Stimulii de origine centrală și periferică sunt procesați cortical și conduși prin hipotalamus către centrele medulare toraco-lombare și sacrale, unde scad ipotetic tonusul ortosimpatic și, respectiv, cresc tonusul parasimpatic. La șobolani, de asemenea, secționarea bilaterală a nervilor hipogastrici sau a nervilor pelvieni nu are ca rezultat o disfuncție erectilă completă.19 În cele din urmă, nu a existat nicio scădere a comportamentului de montare al șobolanilor după secționarea completă a ambilor nervi hipogastrici și o scurtă expunere fără contact a masculilor la femele receptive.19, 20 Pe de altă parte, pacienții cu leziuni complete ale măduvei sacrale raportează erecții psihogene, în timp ce atunci când neuronii motori parasimpatici sunt afectați nu ar mai trebui să existe erecție.13, 21 În urma secționării nervilor preganglionari (autonomi), în decurs de 4-5 săptămâni se observă o amplă germinare colaterală din fibrele preganglionare reziduale sau din fibrele din ganglionii superiori sau inferiori.22 Această existență a unei neuroplasticitate atât de extinse în ganglionii prevertebrali înseamnă că, chiar și în cazul distrugerii complete a măduvei spinării sacrale, poate exista un anumit „tonus NANC” și, odată cu acesta, se păstrează o anumită relaxare (nu erecție) a mușchilor netezi cavernoși; când fibrele simpatice încetează să mai tragă, poate avea loc o scădere a contracției mușchilor cavernoși. S-a sugerat că această cale vasodilatatoare supraspinală este o cale colinergică simpatică, care funcționează prin intermediul neuronilor colinergici (NANC) din plexul pelvin.23 S-a constatat că fibrele simpatice fac sinapsă în plexul pelvin cu fibrele NANC, sugerând un alt mecanism pentru modul în care pacienții cu leziuni sacrale pot avea erecții ipotetice psihogene. În pofida faptului că sistemul nervos simpatic este considerat a fi centrul antierectil, această cale poate, de asemenea, să faciliteze erecțiile după o leziune a căilor parasimpatice. Dail și colab.24 au stimulat nervul hipogastric al șobolanilor anesteziați intacți și nu au observat nicio creștere a presiunii cavernoase. Cu toate acestea, la 3 zile după secționarea unilaterală a nervului pelvian, stimularea nervului hipogastric ipsilateral a provocat o creștere semnificativă a presiunii cavernoase. Acest lucru sugerează o plasticitate a sistemului nervos și experimentul arată că, la șobolanii intacți cu o funcție normală a nervului pelvian, nervul hipogastric are un rol mic sau deloc în promovarea erecției.21, 24 Observațiile lui Weihe et al.25 sugerează un mod de reglare autonomă, bazat pe coeliberarea de noradrenalină și acetilcolină la nivelul joncțiunilor parasimpaticocardiacale, sudomotorii și al joncțiunilor neuroefectoare vasomotorii selectate, care este unic pentru sistemul nervos periferic al primatelor.

După cum s-a menționat anterior, distrugerea centrelor autonome sacrale abolește erecțiile reflexe, dar nu și erecțiile psihogene. Calea erectilă reziduală poate fi atunci mediată de fluxul simpatic toracolombar. La pacienții cu leziuni deasupra T9, erecțiile psihogene sunt eliminate, dar erecțiile reflexe persistă. Cu toate acestea, rămâne neclar dacă fluxul simpatic toracolombar participă la erecțiile psihogene la bărbații neuronal intacți.13, 14, 16 Această erecție de origine ortosimpatică a fost studiată la șobolani: există o menținere a erecției glandului penisului, dar nu și a corpului penisului, după transecția nervilor cavernoși ai șobolanilor.

Reglarea centrală a erecției: Reglarea centrală a erecției nu intră în scopul acestui articol, dar este rezumată mai jos, deoarece are utilizarea sa clinică.13

Catecolaminele din țesutul nervos central cresc activitatea sexuală și erecția (L-dopa, amfetamine, inhibitori ai monoaminoxidazei) prin intermediul receptorilor α-2 (clonidina determină inhibiția, yohimbina duce la stimulare). Acest lucru este relevant din punct de vedere clinic în tratamentul pacienților cu boala Parkinson.

Dopamina stimulează funcția sexuală prin receptorii D1 și D2. Acest lucru este relevant din punct de vedere clinic în tratamentul pacienților cu boala Parkinson. Stimularea neuronilor dopaminergici din zona propice medială duce la activarea neuronilor oxitocinergici (hipotalamus) și, în consecință, la erecție. Într-adevăr, erecția este inhibată și de antagoniști ai dopaminei, cum ar fi oxitocina. Prolactina inhibă funcția sexuală indirect prin intermediul sistemului dopaminergic. Stimularea sistemului dopaminergic (apomorfină) a fost utilizată cu efect moderat în tratamentul disfuncției erectile.

Serotonina este, în general, neurotransmițătorul inhibitor al funcției sexuale în creier și măduva spinării și, ca atare, al erecției. Acest lucru este cel mai bine ilustrat prin efectele secundare ale SSRI în terapia depresiei. Cu toate acestea, efectul depinde de subtipul receptorului de serotonină. Melatonina stimulează funcția sexuală indirect prin intermediul sistemului serotoninergic.

Reflectul erectil: Aferenții sunt nervul pudendal sau creierul. Contracția corpului cavernos este o stimulare adrenergică și duce la flacciditate (nervul hipogastric (OS)). Relaxarea corpului cavernos este stimularea NO și duce la erecție (NANC); acetilcolina facilitează (PS). Erecția depinde de un echilibru între stimularea OS și NANC.

Stimularea parasimpatică puternică (erecția reflexă și erecția psihogenă) și tonusul ortosimpatic scăzut (erecția psihogenă) determină erecția și începerea emisiei (vezi mai târziu din cauza creșterii secreției parasimpatice). Odată cu creșterea stimulării ortosimpatice, emisia este finalizată (contracție ortosimpatică, a se vedea mai târziu) și urmată de ejaculare (contracție ortosimpatică, a se vedea mai târziu). Tonusul parasimpatic scade în prezența unei stimulări ortosimpatice maxime care duce la detumescența penisului.

Ejaculația

Introducere

Orgasmia este observată în 40-50% din leziunile spinale. Apariția sa nu este legată de nivelul leziunii și este rezultatul procesării cerebrale a impulsurilor periferice și centrale.26

În afară de o latență scăzută pentru orgasm7 se cunosc puține lucruri despre orgasme la pacienții de sex masculin cu leziuni spinale, discuția despre neuroanatomie ieșind din sfera de aplicare a acestei publicații.

Ejaculația este expulzarea spermei din penis. În timpul ejaculării, s-au constatat presiuni de peste 5 metri de presiune a apei în uretra prostatică.27 Atunci când apar contracții ritmice ale mușchilor pelvieni (în scopul acestui articol definite ca „ejaculare somatică”), vor exista momente de relaxare a sfincterului uretral, iar apoi sperma se va scurge în uretra bulbară, dilatând bulbul și determinând o contracție reflexă uretrobulbocavernoasă sau uretro-genitală și expulzând sperma din penis.28 Mai recent, a fost dezvoltat un model de „generator de model spinal” și a fost testat pe scară largă pentru constatările din literatură.29 Se știe că generatorii de model spinal sunt responsabili pentru mai multe reflexe de protecție, cum ar fi înghițirea și tusea, și se potrivesc perfect cu contracția ritmică din timpul ejaculării.30 În concluzie, ejacularea are două componente, una somatică și una autonomă, care, în scopul acestui articol, sunt definite ca „ejaculare somatică” și „ejaculare autonomă”.29 Ejacularea nocturnă reprezintă ceea ce ar putea fi numit și „ejaculare psihogenă”. În sfârșit, recunoaștem ejacularea vibratorie și electroejacularea, ambele cu indicațiile lor specifice.31, 32

Timpurile ejaculării variază între bărbați în funcție de excitație, inflamație, magneziu seminal, sensibilitate peniană, factori psihologici, hormoni (testosteron, oxitocină) și intensitatea stimulilor perineali. Variația intraindividuală a timpului de ejaculare este constantă în cazul masturbării, al actului sexual și al stimulării vibratorii într-un cadru standardizat.33 Pacienții cu afecțiuni neurogene suferă de cele mai multe ori de anejaculație sau ejaculare retrogradă, mai rar de ejaculare întârziată. Pacienții cu hiperestezie în regiunea genitală și pacienții cu leziuni incomplete ale regiunii conusului din măduva spinării suferă adesea de ejaculare precoce.34

Neuroanatomia și fiziologia emisiei și ejaculării

Activitatea contractilă intrinsecă a vaselor deferente: O contractilitate ritmică a vaselor deferente este observată în timpul experimentelor de perfuzie, iar contracțiile sunt declanșate de creșterea presiunii (ceea ce înseamnă, de asemenea, de creșterea secreției) mai degrabă decât de mecanoreceptori (neuroni) sau aferențe (nervul pudendal, nervul hipogastric). Contractilitatea nu este alterată de secționarea nervilor, de blocarea receptorilor α, de atropină sau de blocarea ganglionară, dar este demolată în urma perfuziei cu cianură de potasiu. 35

Aferențe: Electrostimularea și vibrația nervului pudendal provoacă ejacularea și poate fi abolită cu o anestezie inelară a penisului, determinând dispariția reflexului bulbocavernos (figura 1).6, 36, 36, 37, 37, 38 Regiunea de stimulare vibratorie la pacienții neurogeni nu trebuie să fie neapărat penisul; stimularea perineului, a regiunii suprapubiene și a scrotului s-a dovedit a fi, de asemenea, un succes. Cu toate acestea, vibrația penisului este în general acceptată ca fiind cea mai eficientă și cea mai bine studiată.37, 38 Prezența unui reflex bulbocavernos este predictivă pentru rezultatul ejaculării vibratorii.39

Experimentele cu virusul pseudorabiei sugerează că nu există aferențe care să circule cu nervii pelvieni sau hipogastrici. Aferențele din nervii cavernoși se termină în tractul lui Lissauer, în căile colaterale laterale și mediale și chiar dorsal față de nucleul preganglionar parasimpatic (SPN).13 Se poate, de asemenea, ca, în timpul erecției normale, să existe, pe lângă dilatarea pelviană, o scădere locală a tonusului vasoconstrictor de repaus mediată printr-un reflex care își are calea aferentă în nervul hipogastric, iar activarea acestui reflex poate produce o anumită tumescență chiar și în absența unei activări concomitente a dilatatorului.40 Alternativ, aferențele simpatice din nervii hipogastrici pot declanșa pur și simplu o reducere a fluxului simpatic vasoconstrictor care permite o tumescență parțială.13, 24, 41, 42

Aferențele din creier trebuie să existe și ar putea fi responsabile, de exemplu, pentru ejacularea nocturnă (ejaculare psihogenă), dar acestea nu sunt bine descrise în literatura de specialitate.

Aferențe: Neuronii motori ai nervilor hipogastrici se găsesc în ganglionii lanțului simpatic prevertebral (figura 1). 43 Electrostimularea nervilor hipogastrici are ca rezultat o emisie și o ejaculare imediată. Efectul crește cu medicamentele mimetice ale receptorilor α și nu se modifică cu agenții care blochează receptorii β. Un răspuns contractil bifazic (tonic=purinergic; fazic=adrenergic) în urma electrostimulării nu a fost confirmat de toți autorii. Alții remarcă faptul că, în urma electrostimulării, vasul proximal se contractă, urmat 5-10 s mai târziu de vasul deferent distal.44 Transecția nervului hipogastric abolește complet ejacularea în urma electrostimulării penisului.43 Electrostimularea nervului hipogastric determină, de asemenea, contracția gâtului vezicii urinare, a prostatei, a veziculelor seminale și a vaselor deferente45, 46, 47

Ipoteza stimulării colinergice (în timpul erecției) se bazează pe observarea „fibrelor de colorare a acetilcolinesterazei” în vasele deferente, veziculele seminale și gâtul vezicii urinare.35 De asemenea, la șobolanii cu transecție spinală, administrarea de muscarină evocă erecția și ejacularea și facilitează reflexele penisului, fără a se dovedi că ejacularea este direct facilitată ca atare. Electrostimularea nervilor pelvieni duce la creșterea contractilității vaselor deferente, iar aceasta poate fi blocată parțial cu atropină. Cu toate acestea, secționarea nervilor pelvieni nu blochează ejacularea provocată de electrostimularea nervului dorsal al penisului. Acetilcolina are un efect foarte mic asupra contractilității vaselor deferente, a gâtului vezicii urinare și a prostatei. Acetilcolina crește semnificativ contractilitatea veziculelor seminale, iar stimularea colinergică îmbunătățește funcția secretorie a celulelor epiteliale din glandele accesorii masculine (epididimul distal, veziculele seminale, prostata). 47, 48, 49 Veziculele seminale primesc o dublă inervație simpatică și parasimpatică. Stimularea nervilor splanchnici inferiori induce contracția veziculelor seminale la șobolani. Inervația simpatică a veziculei seminale este asociată cu musculatura nevasculară netedă, în timp ce inervația parasimpatică este asociată cu epiteliul glandular.41 Experimentele pe gâtul vezicii urinare și pe prostată arată că contracția musculaturii netede este adrenergică și nu colinergică. Prin urmare, se sugerează că creșterea contractilității descrisă mai sus este secundară unei creșteri a secreției.

Stimularea adrenergică (efedrina) este utilă clinic la pacienții neurogeni cu ejaculare retrogradă.1 Este evidentă la pacienții cu un col vezical deschis, dar este utilă și dacă aceștia au un col vezical închis, deoarece un tonus crescut al colului vezical va facilita ejacularea antegradă.50

În concluzie: stimularea colinergică crescută (erecția) crește secreția epididimelor distale, a veziculelor seminale și a prostatei, ceea ce duce la emisie. Emisiunea capătă și mai multă forță printr-o creștere a stimulării adrenergice cu contracția vaselor deferente, a veziculelor seminale, a mușchilor netezi din prostată și a gâtului vezicii urinare. În cele din urmă, atunci când sunt observate presiuni ridicate în uretra prostatică, are loc ejacularea cu o activitate adrenergică din nou importantă și o stimulare ritmică somatică a mușchilor sacrului.

Reglarea centrală a ejaculării: Reglarea centrală a funcției sexuale nu face obiectul acestei recenzii, dar, pentru a fi completă, am rezumat literatura de specialitate. Serotonina (zona preoptică medială) determină în principal inhibarea ejaculării prin inhibarea dopaminei stimulatoare (nucleul paraventricular al hipotalamusului). Catecolaminele (nucleul paragigantocelular) determină stimularea ejaculării. Leziunile cerebrale pot afecta separat emisia, ejacularea și orgasmul.41

Centrul generator de ejaculare reflexă spinală a fost localizat în regiunea toracolombară și conține celule spinotalamice lombare (celule LST).29, 30 Aceste celule spinotalamice lombare se activează (activitate c-Fos crescută) în timpul ejaculării și sunt proiecții directe ale celulelor din nucleul paragigantocelular din talamus. O leziune completă a acestor celule spinotalamice lombare duce la anejaculație la șobolani, dar nu scade sau abolește montarea sau intromisiunea. Studiile pe animale au arătat în mod clar că sunt necesare conexiuni cu centrele superioare pentru a avea o funcție ejaculatoare normală, dar ejacularea este posibilă fără aceste conexiuni superioare.

Reflexul ejaculator: Ejacularea este un reflex spinal elicitat prin electrostimularea nervului dorsal penian (figura 1). Acest lucru este cel mai bine ilustrat de capacitatea stimulării vibratorii a penisului de a induce ejacularea la pacienții cu transecție completă a măduvei spinării deasupra celui de-al zecelea nivel segmentar toracic. Capacitatea unei stimulări periferice de a induce ejacularea în ciuda pierderii complete a conexiunilor reciproce cu structurile supraspinale implică existența unui centru de control al ejaculării la nivelul măduvei spinării.41 La pacienții cu o leziune completă a măduvei spinării, ejacularea nu este abolită: 10% pot obține ejacularea prin masturbare și 80% prin stimulare vibratorie.5 Anestezia uretrei nu distruge reflexul ejaculator, dar anestezia nervului dorsal penian o face.36 Există dovezi că creșterea presiunii intrauretrale (emisie) în uretra prostatică duce la ejaculare, dar chiar și atunci când se blochează emisia (guanetidină) ejacularea rămâne neschimbată în cazul activității sexuale sau al electrostimulării nervului dorsal penian.30, 44 În plus, agenții care blochează receptorii α (fenoxibenzamină) sau o cistoprostatectomie nu pot aboli reflexul ejaculator cu răspunsuri motorii sacrale. În cele din urmă, o prostatectomie radicală duce la pierderea „ejaculării autonome”, dar păstrează „ejacularea motorie”. 51, 52 În concluzie, emisia facilitează ejacularea, dar nu este neapărat un factor declanșator.

Datorită complexității acestui reflex spinal, nu este întotdeauna ușor de prezis ejacularea în leziunile neurogene. Cu toate acestea, la pacienții cu leziuni deasupra regiunii toraco-lombare ejacularea va fi probabil declanșată prin stimulare vibratorie. Pacienții cu leziuni complete la nivelul sau sub regiunile toracolombare sunt foarte puțin probabil să obțină ejacularea cu stimularea vibratorie. Cu toate acestea, la 80% din toți pacienții cu o leziune a măduvei spinării, ejacularea poate fi obținută cu stimularea vibratorie a penisului dacă vibrațiile au o frecvență de cel puțin 80 Hz și o amplitudine suficientă.5 Cu o stimulare mai puțin intensă (30-50 Hz), doar 50% dintre pacienți ejaculează. Această ejaculare poate fi facilitată cu medicamente alfamimetice, cum ar fi eserina, midodrina sau fiziostigmina.5, 37, 39

Electroejacularea este electrostimularea nervilor pelvieni, hipogastrici și sacrali și determină ejacularea la aproximativ 95% dintre pacienții cu o leziune a măduvei spinării. Chiar și în cazul ablației complete a măduvei spinării sacrale, dar cu păstrarea ganglionilor prevertebrali și a nervului hipogastric, electroejacularea poate duce la ejaculare.32

Disfuncția sexuală la pacienții neurogeni cu leziuni ale măduvei spinării sau ale nervilor periferici

Extrapolarea datelor de mai sus la pacienții cu leziuni ale măduvei spinării duce la mai multe prezentări clinice. Este important să se cunoască relațiile anatomice ale țesutului nervos implicat, precum și locul exact al neuronilor motori, deoarece acest lucru influențează în mare măsură disfuncțiile sexuale observate.

Lesiunile deasupra sau la nivelul regiunii toracolombare au erecție reflexă, dar nu au erecții psihogene. Ejacularea autonomă este posibilă, dar ejacularea nocturnă nu este posibilă. Ejacularea somatică, vibrația și electroejacularea (neuronii motori din ganglioni și fibrele post-ganglionare sunt intacte) sunt posibile (figura 2a).

Pacienți neurogeni cu leziuni la nivelul cauda equina sau al nervilor periferici. (a) Leziune a neuronului motor superior deasupra T10. Erecții reflexe +; erecții psihogene -; ejaculare autonomă + (ejaculare nocturnă -); ejaculare somatică +; vibrații +; electroejaculare +. (b) Leziune vertebrală în regiunea toraco-lombară. Erecții reflexe +; erecții psihogene -; dar neuroplasticitate? dar PS- ganglioni paravertebrali? Emisie + (PS, neuroplasticitate OS); ejaculare autonomă -; ejaculare somatică -; vibrație -; electroejaculare +. (c) Leziune spinală între T10-L1 și S2-S3. Erecții reflexe +; erecții psihogene: +; neuroplasticitate, fibre nervoase OS-erectile? Sinapse între OS și NANC; PS- ganglioni paravertebrali; tonus NANC păstrat, erecție prin scăderea OS. Emisiune + (OS și PS); ejaculare autonomă: – dar nocturnă posibilă; ejaculare somatică -; vibrație -; electroejaculare +. (d) Leziune a neuronului motor inferior, leziune completă a conusului. Erecții reflexe -; erecții psihogene +; neuroplasticitate, fibre nervoase OS-erectile? Sinapse între OS și NANC; PS- ganglionii paravertebrali au păstrat tonusul NANC, erecție prin diminuarea OS. emisie + (OS, neuroplasticitate PS). Ejacularea autonomă – dar posibilă nocturnă; ejacularea somatică -; vibrația -; electroejacularea +.

Lesiunile între sau la nivelul centrelor toraco-lombare și cele sacrale au erecție reflexă și nu trebuie să aibă erecție psihogenă. Cu toate acestea, sunt disponibile mai multe rapoarte, care indică faptul că acești pacienți au erecții psihogene. Explicațiile posibile sunt neuroplasticitatea, ganglionii PS-paravertebrali și, la cei aflați sub regiunea toracolombară, o scădere a tonusului OS. Ejacularea (autonomă și somatică și nocturnă în cazul unei leziuni sub regiunea toracolombară) nu este prezentă, iar stimularea vibratorie nu duce la ejaculare deoarece reflexul este întrerupt; cu toate acestea, electroejacularea funcționează deoarece fibrele postsinaptice ale ejaculării sunt intacte (figurile 2b și c).

Lesiunile centrului sacral sau mai jos pot avea erecții psihogenice, dar nu erecții reflexe. Erecțiile psihogene sunt observate și explicate ipotetic prin fibrele nervoase erectile OS-erectile, sinapsele dintre OS și NANC și ganglionii PS-paravertebrali sau tonusul NANC conservat cu scăderea tonusului OS. Ejacularea autonomă nu este prezentă, dar ejacularea nocturnă este posibilă. Ejacularea somatică este absentă, iar stimularea vibratorie nu duce la ejaculare, dar electroejacularea poate avea succes (figurile 2d și 3a).

(a) Leziune a neuronului motor inferior, leziune completă a cauda equina. Erecții reflexe -; erecții psihogene: +; neuroplasticitate, fibre nervoase OS-erectile? Sinapse între OS și NANC; PS- ganglionii paravertebrali au păstrat tonusul NANC, erecție prin diminuarea OS; Emisiune + (OS, neuroplasticitate PS); ejaculare autonomă: -, ejaculare nocturnă posibilă; ejaculare somatică -; vibrație -; electroejaculare +. (b) Leziune bilaterală a nervului pudendal. Erecții psihogene +; erecții reflexe -; emisie +; ejaculare autonomă – (poate nocturnă); ejaculare somatică – sau +; electroejaculare +; vibrație – . Unii mușchi inervați de sacru, cum ar fi mușchii ridicători, sfincterele externe uretrale și anale sunt inervați atât de nervii pudendali, cât și de cei pelvini. (c) Leziuni ale nervului hipogastric (fixare anterioară, disecție ganglionară, sigmoidectomie, congenitală). Erecții psihogene +; erecții reflexe +; emisie + (PS); anejaculare (autonomă); ejaculare somatică +; vibrație și electroejaculare -. (d) Cistoprostatectomia. Fără erecții; fără emisie; anejaculație (autonomă); ejaculare somatică +; electroejaculare -. (e) Fractură de sacru-malignitate, chirurgie rectală. Fără erecții reflexe; erecții psihogene? Emisie + (OS, neuroplasticitate PS); ejaculare autonomă +; ejaculare somatică +; vibrație +; electroejaculare +.

Lesiunile de cauda equina duc la pierderea erecțiilor reflexe, dar la păstrarea erecțiilor psihogenice (neuroplasticitate, fibre nervoase erectile OS-erectile, sinapse între OS și NANC, ganglioni PS-paravertebrali, tonus NANC păstrat și erecție prin diminuarea OS). Dispare ejacularea autonomă și somatică, dar ejacularea nocturnă este pur teoretic posibilă. Stimularea vibratorie eșuează, dar electroejacularea funcționează la majoritatea pacienților (figura 3a). Leziunile complete ale ambilor nervi pudendali (fractura sacrului) reprezintă o afecțiune foarte rară; se presupune că sindromul Alcock este rezultatul unei leziuni incomplete și are ca rezultat teoretic păstrarea erecțiilor psihogene, pierderea erecțiilor reflexe și ejacularea autonomă (eferenți intacți, aferenți neinfectați) și somatică (dar nu secundară stimulării penisului, ci doar psihogenă). Stimularea vibratorie nu duce la ejaculare, dar electroejacularea da, deoarece neuronii motori sunt intacți (figurile 3a și b).

Lesiunile nervului hipogastric (fixare anterioară, disecție ganglionară, sigmoidectomie, congenitală) nu duc la disfuncție erectilă, dar duc la anejaculare (autonomă) cu ejaculare somatică teoretic păstrată. Pentru unii, emisia este un factor important de facilitare și, ca atare, ejacularea somatică poate fi afectată (la fel și la pacienții post-prostatectomie). Atât stimularea vibratorie, cât și electroejacularea eșuează (figura 3c).

Lesiunile nervilor cavernoși (cistoprostatectomia) duc la disfuncție erectilă completă și pierderea ejaculării (autonomă, desigur, și din motive anatomice). Ejacularea somatică este păstrată la majoritatea pacienților, deși la unii este obligatorie emiterea pentru a obține ejacularea somatică (figura 3d).

Lesiunile ambilor nervi parasimpatici pelvieni/erigenți sacrali (fractură sacrală, tumori maligne, chirurgie rectală) duc la pierderea erecțiilor reflexe. Nu există informații despre erecțiile psihogene în literatura de specialitate, dar acestea ar putea fi posibile din motivele deja repetate mai sus. În plus, ejacularea autonomă ca ejaculare somatică trebuie să fie posibilă (nu s-au găsit rapoarte) și se așteaptă ca vibrația și electroejacularea să funcționeze (figura 3e)

.