Nebivolol (Nebilet) pentru insuficiență cardiacă cronică

Nebivololul este un antagonist selectiv al receptorilor beta1. Este eficient în insuficiența cardiacă cronică atunci când este utilizat ca adjuvant al inhibitorilor ECA (sau al antagoniștilor receptorilor de angiotensină II) și/sau al diureticelor.2-6 Nebivololul este aprobat și pentru hipertensiune arterială, dar nu este inclus în lista PBS pentru această indicație.

Nebivololul este disponibil în Europa pentru tratamentul hipertensiunii arteriale de peste 10 ani, iar pentru insuficiența cardiacă de aproximativ 2 ani. Este disponibil în SUA pentru hipertensiune arterială de 2 ani. Grupul consultativ al US Food and Drug Administration a votat recent împotriva aprobării înregistrării nebivololului pentru insuficiența cardiacă în SUA, pe baza dovezilor insuficiente de eficacitate.7,8

Dovezile privind ameliorarea funcțională în insuficiența cardiacă sunt comparabile cu cele ale altor betablocante, dar nebivololul are dovezi mai puțin solide privind beneficiul pentru supraviețuire. Deși studiul care a investigat rezultatele relevante pentru pacienți cu nebivolol a fost efectuat la o populație mai în vârstă decât alte studii cu beta-blocante, nu există dovezi că nebivololul este mai eficient la orice grupă de vârstă decât alte betablocante utilizate în insuficiența cardiacă

Nebivololul este o alternativă la alte betablocante utilizate în insuficiența cardiacă, dar are dovezi mai puțin solide privind beneficiul în ceea ce privește supraviețuirea

Studiile clinice sugerează că nebivololul are un efect similar asupra rezultatelor surogate în insuficiența cardiacă cu cel al bisoprololului, carvedilolului sau metoprololului. Nebivololul asigură îmbunătățiri ale capacității funcționale (ameliorare a procentului de îmbunătățire a FEVS și a distanței parcurse pe 6 minute) și ale severității simptomelor (ameliorare a clasei New York Heart Association) comparabile cu cele ale carvedilolului, fără diferențe majore în ceea ce privește profilul de efecte adverse al celor două medicamente. 2

Cu toate acestea, dovezile privind efectul nebivololului asupra ratei de spitalizare sau de deces la persoanele cu insuficiență cardiacă sunt mai puțin solide decât cele pentru alte betablocante. În singurul studiu care a investigat efectele sale asupra morbidității și supraviețuirii (SENIORS), nebivololul a redus marginal riscul unui rezultat compozit de deces sau spitalizare cardiovasculară, comparativ cu placebo. Dar, spre deosebire de studiile similare cu alte beta-blocante, nebivololul nu a avut niciun efect asupra ratei de deces singur sau asupra ratei de spitalizare cardiovasculară singur.5Niciun studiu nu a comparat în mod direct rezultatele morbidității și mortalității în insuficiența cardiacă între nebivolol și alte beta-blocante.

Cântărirea beneficiilor nebivololului în raport cu cele ale altor beta-blocante este îngreunată de diferențele dintre populațiile studiate

Populația studiată în cadrul studiului major pentru nebivolol a fost menită să reprezinte persoanele în vârstă cu insuficiență cardiacă din comunitate, un grup care nu a fost bine studiat în alte studii cu beta-blocante.9 Persoanele din studiul SENIORS au fost, în medie, mai în vârstă și mai multe au fost femei decât în alte studii cu beta-blocante. Spre deosebire de persoanele din alte studii majore cu beta-blocante 10-12, o parte dintre ele aveau funcția ventriculară sistolică păstrată (a se vedea tabelul 1).

Studiul a investigat eficacitatea și siguranța nebivololului comparativ cu placebo la persoanele cu vârsta ≥ 70 de ani cu antecedente clinice de insuficiență cardiacă (externate din spital în ultimele 12 luni cu un diagnostic de insuficiență cardiacă congestivă sau cu o FEVS ≤ 35% în ultimele 6 luni). Nebivololul a fost inițiat la o doză de 1,25 mg pe zi și a fost titrat în funcție de toleranță până la un maxim de 10 mg o dată pe zi, cu o urmărire medie de 21 de luni.

În comparație cu placebo, nebivololul a redus marginal proporția persoanelor care au prezentat criteriul final compozit de deces sau internare în spital pentru afecțiuni cardiovasculare (raport de risc 0,86, interval de încredere de 95% 0,74 – 0,99). Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență între nebivolol și placebo în ceea ce privește doar rata de deces.5 În schimb, alte studii majore privind betablocantele au constatat în mod constant o reducere cu peste 30% a ratei de decesului după 1 an de tratament13 (a se vedea tabelul 2).

Diferențele în ceea ce privește populațiile de pacienți pot explica discrepanța în ceea ce privește beneficiul pentru supraviețuire între nebivolol și alte betablocante. O analiză post hoc a unui subgrup din SENIORS, care se potrivea mai bine cu alte populații ale studiului (< 75,2 ani cu o fracție de ejecție ≤ 35%, n = 684), a constatat un beneficiu de mortalitate cu nebivolol similar cu cel al altor betablocante (HR 0,62, IC 95% 0,43 – 0,89).5 Cu toate acestea, rezultatele acestei analize neplanificate trebuie interpretate cu prudență. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a confirma beneficiul de supraviețuire al nebivololului.

Nebivololul nu este mai eficient decât alte beta-blocante la persoanele în vârstă

În ciuda faptului că populația studiului SENIORS a fost semnificativ mai în vârstă decât persoanele din alte studii cu beta-blocante, nu există dovezi care să sugereze că nebivololul este mai eficient la această grupă de vârstă decât alte betablocante. În populația SENIORS, efectul nebivololului a părut să fie independent de vârstă, sex sau LVEF.14 Proprietățile vasodilatatoare ale nebivololului (despre care se crede că se datorează modulării oxidului nitric) au o relevanță clinică necunoscută.14

.