Microphthalmos

de Joseph Giacometti, MD la 17 februarie 2021.

Microftalmie

Microftalmie, ochiul drept. Prin amabilitatea medicului Jeffrey Nerad. © 2019 American Academy of Ophthalmology

ICD-10

Microftalmosul, numit și microftalmie, este o tulburare severă de dezvoltare a ochiului în care unul sau ambii ochi sunt anormal de mici și prezintă malformații anatomice. Deși microftalmia și nanoftalmia (numită și microftalmie pură) au un ochi de dimensiuni mici, nanoftalmia nu prezintă malformații anatomice.

Epidemiologie

Prevalența la naștere a microftalmiei a fost estimată la 14/100.000 și afectează 3-11% dintre copiii nevăzători. Microftalmia este frecvent bilaterală și nu prezintă diferențe în funcție de sex și rasă.

Etiologie

Patogeneza precisă a microftalmiei rămâne necunoscută. S-a sugerat că, în timpul creșterii oculare postnatale, dimensiunea redusă a cupei optice, alterarea proteoglicanilor din vitros, presiunea intraoculară scăzută, producția anormală de factori de creștere și producția inadecvată de vitros secundar pot contribui la microftalmie. Unele cazuri de microftalmie asociată cu un chist pot rezulta din eșecul de închidere a fisurii optice.

Factori de mediu și ereditari pot contribui la microftalmie. Factorii de risc de mediu sunt vârsta maternă de peste 40 de ani, nașterile multiple, copiii cu greutate mică la naștere, vârsta gestațională mică, infecțiile dobândite în timpul gestației (rubeola, toxoplasmoza, varicela, citomegalovirusul, parvovirusul B19, virusul gripal și coxsackie A9), deficiența maternă de vitamina A, febra, hipertermia, expunerea la raze X, utilizarea abuzivă a solvenților și expunerea la medicamente precum talidomida, warfarina și alcoolul. Majoritatea cazurilor de microftalmie sunt sporadice, dar au fost descrise moduri de moștenire autosomal dominante, autosomal recesive și legate de X. Mutațiile în genele SOX2, OTX2, BMP4, CHD7, GDF6, RARB și SHH prezintă un model de moștenire autosomal dominant, în timp ce mutațiile în genele PAX6, STRA6, FOXE3, RAX, SMOC1, VSX2 sunt asociate cu modul de moștenire autosomal recesiv, iar mutațiile BCOR, HCCS și NAA10 sunt asociate cu modul de moștenire legat de X.

Diagnostic și evaluare clinică

Microftalmia este definită de un ochi cu malformație anatomică și a cărui lungime axială este cu două deviații standard sub media vârstei, ceea ce corespunde unei lungimi axiale sub 21 mm la ochii adulților.

Dezordini oculare pot afecta segmentul anterior și/sau segmentul posterior. Se poate asocia cu colobomul uveal, de unde și clasificarea generală în categorii colobomatoase și non-colobomatoase. Anomaliile oculare sunt microcorneea, opacifierea corneei, corectopia, ectopia lentis, aniridia, cataracta, vasculatura fetală persistentă și/sau displazia retiniană. Microftalmia poate fi asociată unui chist orbital (localizat tipic în orbita inferioară) provenit de la nervul optic, unde comunică de obicei cu spațiul subarahnoidian.

Acuitatea vizuală va depinde de tipul malformațiilor oculare și mai ales de afectarea retinei. O acuitate vizuală bună poate fi prezentă în cazul ochilor cu iris mic sau colobomi coroidieni. Cu toate acestea, ochii cu afectare maculară și a capului nervului optic au o vedere slabă.

Ochii microftalmici sunt de obicei foarte hipermetropici, dar uneori pot fi foarte miopi din cauza formării stafilomului în zona colobomului.

Evaluare sistemică

Microftalmia poate fi asociată cu retard mental, malformații cranio-faciale (ca fisură de buză/palat sau microcefalie) și malformații ale mâinilor și picioarelor (polidactilie). Această tulburare oculară poate apărea izolat sau poate fi sindromică (33-50%). Sindroamele asociate cu Microftalmia sunt: sindromul CHARGE, sindromul Duker, sindromul de microftalmie Lenz, displazia oculo-dento-osoasă, sindromul de criptoftalmie, sindromul Cerebro-Oculo-Facial, sindromul Goltz, sindromul Lowe, sindromul Meckel-Gruber, sindromul de nevus bazocelular Gorlin-Goltz, sindromul Cross și Microftalmia cu defecte cutanate liniare.

Din moment ce Microftalmia poate fi asociată cu aceste anomalii non-oculare, examinarea fizică (inclusiv examinarea dismorfologică) este obligatorie pentru a determina prezența trăsăturilor clinice distinctive.

Anamneza familială

După cum s-a menționat deja, microftalmia prezintă adesea un tipar ereditar și este fundamentală examinarea oftalmologică completă a ambilor părinți și obținerea unui istoric familial pe trei generații al anomaliilor oculare, inclusiv microftalmia și colobomul.

Imagistică

Ultrasunele sunt cel mai frecvent utilizate pentru a determina lungimea globului la ochii microftalmici și pentru a face examinarea orbitelor.

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este extrem de utilă, deoarece există o rezoluție mai mare a structurilor de interes și nu există expunere la radiații. Ea arată un glob mic și anormal și este utilă pentru evaluarea orbitelor. Dacă există un chist orbital, acesta produce un semnal omogen care variază de la izointens la hipointens pe imaginea IRM ponderată în T1, în timp ce pe imaginea ponderată în T2 chistul apare hiperintens și nu există nici o intensificare cu gadoliniu.

Testele electrofiziologice sunt esențiale pentru a evalua severitatea tulburării vizuale și ajută la determinarea nivelului la care se află anomalia. În cazurile de microftalmie severă, un potențial evocat vizual (VEP) flash va stabili dacă este prezentă vreo funcție vizuală. Un VEP cu model va determina severitatea bolii și va detecta orice disfuncție a nervului optic, în timp ce o electroretinogramă va identifica dacă există o disfuncție retiniană.

Din moment ce microftalmia poate fi asociată cu anomalii sistemice, este important să se ia în considerare o evaluare endocrină, o ecocardiogramă și o examinare ecografică renală.

Management

Din cauza spectrului fenotipic variabil asociat microftalmiei, pacienții trebuie evaluați de echipe multidisciplinare compuse din oftalmologi, pediatri și geneticieni clinici. Dacă nu se identifică niciun sindrom în copilărie, trebuie efectuată o examinare suplimentară după trei sau patru ani, deoarece multe sindroame devin mai evidente la această vârstă.

Terapie medicală

Dacă funcția retiniană este detectabilă, refracția și tratamentul oricărei ambliopii subiacente sunt esențiale.

Chirurgie

Microftalmia duce la apariția asimetriei hemifaciale datorită unui volum orbital mic în comparație cu martorii potriviți ca vârstă. Strategiile de reconstrucție vizează gestionarea simultană atât a hipoplaziei țesuturilor moi, cât și a creșterii osoase asimetrice.

Dacă lungimea axială a ochiului este mai mare de 16 mm, creșterea orbitală este mai probabil să fie normală. Cu toate acestea, dacă lungimea axială este mai mică de 16 mm, este puțin probabil să promoveze singură o creștere orbitală normală și este necesară creșterea precoce a volumului orbitei pentru a preveni pronunțarea asimetriei pe măsură ce copilul crește. Microftalmia ușoară/moderată este, în general, gestionată conservator cu inserția unui conformator (ca un ochi protetic, dar nu pictat), în timp ce în cazul microftalmiei severe este necesar să se asigure înlocuirea volumului endoorbital cu ajutorul unor implanturi de dimensiuni progresiv crescătoare. Osteotomiile orbitale sunt indicate în cazurile mai severe.

Când este prezent un chist orbital, proprietățile sale de expansiune sunt exploatate, iar intervenția chirurgicală este amânată până când acesta atinge 90% din volumul orbital, permițând îndepărtarea din motive cosmetice aproximativ în momentul în care copilul începe școala.

Prognostic

Potențialul de dezvoltare vizuală depinde de structurile oculare afectate și de severitatea malformațiilor. Tratamentul are ca scop maximizarea vederii existente și asigurarea unei îmbunătățiri la nivel estetic.

1. Academia Americană de Oftalmologie. Microftalmie. https://www.aao.org/image/microphthalmos Accesat la 15 iulie 2019.
2. 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 Verma AS, Fitzpatrick DR. Anoftalmie și microftalmie. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:47. Published 2007 Nov 26. doi:10.1186/1750-1172-2-47
3. Dharmasena, Aruna; Keenan, Tiarnan; Goldacre, Raph; Hall, Nick; Goldacre, Michael J (2017). „Trends over time in the incidence of congenital anophthalmia, microphthalmia and orbital malformation in England: Database study”. British Journal of Ophthalmology (Jurnalul britanic de oftalmologie). 101 (6): 735-739.
4. Morrison D, FitzPatrick D, Hanson I, Williamson K, van Heyningen V, Fleck B, Jones I, Chalmers J, Campbell H. National study of microphthalmia, anophthalmia, and coloboma (MAC) in Scotland: investigation of genetic aetiology. J Med Genet. 2002;39:16-22.
5. Campbell H, Holmes E, MacDonald S, Morrison D, Jones I. A capture-recapture model to estimate prevalence of children born in Scotland with developmental eye defects. J Cancer Epidemiol Prev. 2002;7:21-28.
6. 6.0 6.1 Shaw GM, Carmichael SL, Yang W, Harris JA, Finnell RH, Lammer EJ. Caracteristici epidemiologice ale anoftalmiei și microftalmiei bilaterale în rândul a 2,5 milioane de nașteri din California, 1989-1997. Am J Med Genet A. 2005;137:36-40.
7. 7.0 7.1 Kallen B, Robert E, Harris J. The descriptive epidemiology of anophthalmia and microphthalmia. Int J Epidemiol. 1996;25:1009-1016.
8. 8.0 8.1 Forrester MB, Merz RD. Epidemiologia descriptivă a anoftalmiei și microftalmiei, Hawaii, 1986-2001. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76:187-92.
9. 8 Weiss AH, Kousseff BG, Ross EA, Longbottom J. Microftalmie simplă. Arch Ophthalmol. 1989;107:1625-1630
10. 9 Weiss AH, Kousseff BG, Ross EA, Longbottom J. Complex microphthalmos. Arch Ophthalmol. 1989;107:1619-1624.
11. Dolk H, Busby A, Armstrong BG, Walls PH. Variația geografică a anoftalmiei și microftalmiei în Anglia, 1988-94. BMJ. 1998;317:905-909.
12. Warburg M. An update on microphthalmos and coloboma. O scurtă trecere în revistă a tulburărilor genetice cu microftalmie și colobom. Ophthalmic Paediatr Genet. 1991;12:57-63. doi: 10.3109/13816819109023675.
13. Weiland HT, Vermey-Keers C, Salimans MM, Fleuren GJ, Verwey RA, Anderson MJ. Parvovirusul B19 asociat cu anomalii fetale. Lancet. 1987;1:682-683. doi: 10.1016/S0140-6736(87)90442-9.
14. Knox EG, Lancashire RJ. Epidemiologia malformațiilor congenitale. Londra: HMSO; 1991.
15. O’Keefe M, Webb M, Pashby RC, Wagman RD. Anoftalmie clinică. Br J Ophthalmol. 1987;71:635-638.
16. Bardakjian T, Weiss A, Schneider A. Spectrul Microftalmie/Anoftalmie/Colobom. 2004 Jan 29 . Disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1378/
18. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 N K Ragge, I D Subak-Sharpe, J R O Collin, A practical guide to the management of anophthalmia and microphthalmia. Eye. 2007 21:1290-1300
19. Traboulsi EI. Compendiu de afecțiuni ereditare și ochi. New York: Oxford University Press; 2005
20. Kennedy RE. Întârzierea creșterii și determinările de volum ale orbitei anoftalmice. Trans Am Ophthalmol Soc. 1972;70:277-297.
21. Kennedy RE. The Effect of Early Enucleation on the Orbit in Animals and Humans (Efectul enucleatizării timpurii asupra orbitei la animale și oameni). Trans Am Ophthalmol Soc. 1964;62:459-510.
22. Hintschich C, Zonneveld F, Baldeschi L, Bunce C, Koornneef L. Bony orbital development after early enucleation in humans. Br J Ophthalmol. 2001;85:205-208.