Infecții bacteriene

C. trachomatis

C. trachomatis este o bacterie intracelulară obligată din care există mai multe serotipuri. Este cea mai frecventă ITS bacteriană în Marea Britanie, cu cele mai mari rate la pacienții cu vârsta sub 25 de ani. În plus, rezultatele Programului național de depistare a chlamydiilor au demonstrat un nivel ridicat de infecție asimptomatică. Complicațiile la femei includ boala inflamatorie pelvină, sarcina ectopică și infertilitatea. Chlamydia, ca și alte ITS bacteriene și virale acute, este asociată cu un risc crescut atât de transmitere, cât și de dobândire a HIV.

Chlamydia cervicală netratată în timpul sarcinii este asociată cu un risc crescut de naștere prematură și de rupere prematură a membranelor. Transmiterea de la mamă la copil are loc în momentul nașterii vaginale și poate avea ca rezultat oftalmia neonatorum și pneumonita la sugar și endometrita postpartum la mamă.

Testarea prin amplificare a acidului nucleic este metoda de diagnostic standard de aur și oferă o sensibilitate (90-95%) și o specificitate ridicate (90-95%). Tampoanele endocervicale sau vaginale sunt probele de elecție și au o sensibilitate echivalentă.

Tratamentul Chlamydia în timpul sarcinii Eritromicina este sigură pentru utilizare în sarcină, dar are un profil semnificativ de efecte secundare și este mai puțin eficace (<95%) decât azitromicina. OMS recomandă utilizarea azitromicinei în sarcină. British National Formulary recomandă utilizarea azitromicinei la femeile gravide numai dacă nu este disponibilă nicio alternativă, deși datele care sunt disponibile susțin siguranța acesteia. În comparație cu eritromicina, o metaanaliză a arătat că amoxicilina are o rată de vindecare similară și un profil de efecte secundare mai bun. Cu toate acestea, s-a demonstrat că penicilina induce latența chlamydială in vitro. Tetraciclinele sunt contraindicate în timpul sarcinii din cauza riscului de anomalii osoase și dentare la copil.

Regimurile recomandate pentru chlamydia în timpul sarcinii pot fi găsite în Caseta 1.

Trebuie urmărit contactul partenerilor sexuali și pacienții trebuie sfătuiți să evite orice raport sexual – inclusiv cu prezervativ protejat – timp de cel puțin 7 zile după ce atât pacientul, cât și partenerul (partenerii) sexual(i) lor au terminat tratamentul. Se recomandă o repetare a tamponului pentru testul de vindecare pentru toate femeile însărcinate la 6 săptămâni după tratament. Practica autorilor este de a retesta în al treilea trimestru.

Gonoreea

Gonoreea este cauzată de diplococul Gram-negativ N. gonorrhoeae. Este a doua cea mai frecventă ITS bacteriană în Marea Britanie. Până la 50% dintre femei pot fi asimptomatice și pot să nu se prezinte până la apariția unor complicații, cum ar fi boala inflamatorie pelvină. Gonoreea este asociată cu sechele grave, cum ar fi infertilitatea, sarcina ectopică, durerea pelviană cronică și infecția gonococică diseminată.

Lovitura prematură, ruptura prematură a membranelor, corioamnionita și infecția postpartum sunt mai frecvente la femeile gravide cu gonoree netratată. Gonoreea se transmite la nou-născut din tractul genital al mamei în timpul nașterii și poate provoca oftalmie neonatală și infecție neonatală sistemică.

Diagnosticul se face adesea cu ajutorul testului de amplificare a acidului nucleic. Acestea sunt teste foarte sensibile (>96%). Tampoanele endocervicale și vaginale au o sensibilitate echivalentă. Cu toate acestea, pot apărea falsuri pozitive. Cultura de confirmare pentru gonococ este esențială pentru a permite testarea sensibilității antimicrobiene, care este de o importanță capitală având în vedere creșterea rezistenței la antibiotice.

Tratamentul gonoreei în timpul sarcinii Există o îngrijorare crescândă în ceea ce privește rezistența și scăderea sensibilității gonococului la multe clase de antibiotice. Pacienții cu gonoree au frecvent o infecție concomitentă cu chlamydia. Ceftriaxona intramusculară (im.) plus cotratamentul cu azitromicină reprezintă în prezent tratamentul recomandat de primă linie. Azitromicina este recomandată ca și cotratament, indiferent de rezultatele testelor pentru chlamydia, pentru a preveni apariția rezistenței la cefalosporine. Există dovezi care sugerează o sinergie între azitromicină și cefalosporine. În plus, gonoreea faringiană poate fi eradicată mai eficient cu tratamentul asociat cu azitromicina.

Cefixima orală plus cotratamentul cu azitromicină este o alternativă la im. ceftriaxonă. În 2010, 6,3% dintre izolatele gonococice au demonstrat o sensibilitate scăzută la cefiximă, iar în 2009, 0,3% la ceftriaxonă. Un total de 35,7% dintre izolate au fost rezistente la ciprofloxacină în 2010. Mai mult decât atât, chinolonele sunt contraindicate în sarcină.

Regimurile recomandate pentru gonoree în timpul sarcinii pot fi găsite în Caseta 2 .

Trebuie urmărită notificarea partenerului și pacientele sunt sfătuite să se abțină de la relații sexuale până când ele și partenerii lor au fost tratați cu succes. Se recomandă un test de vindecare la 1 săptămână după tratament în toate cazurile, având în vedere preocupările privind rezistența emergentă. Practica autorilor este de a recomanda repetarea screening-ului în al treilea trimestru.

Sifilis

Sifilisul este cauzat de spirocheta Treponema pallidum. Perioada de incubație a sifilisului primar este de 9-90 de zile. Ulcerul primar (chancru) apare de obicei la locul de inoculare, care este de obicei zona genitală sau perianală. Leziunea este în mod clasic solitară și nedureroasă, dar poate fi multiplă și dureroasă. Chancrul primar se rezolvă spontan după câteva săptămâni și poate trece neobservat. Sifilisul secundar se dezvoltă 4-8 săptămâni mai târziu. Are o mare varietate de prezentări și poate mima multe alte boli, putând fi ușor diagnosticată greșit drept febră glandulară sau o altă boală virală similară. Caracteristicile clinice ale sifilisului secundar includ erupții cutanate, limfadenopatie, afte bucale, febră și stare de rău. Simptomele și semnele se rezolvă fără tratament. Complicațiile pe termen lung ale sifilisului netratat sunt bolile neurologice, bolile cardiovasculare și gingiile (leziuni cutanate granulomatoase).

A existat o creștere marcantă a numărului de cazuri de sifilis precoce observate de la sfârșitul anilor 1990. În 2010, în Anglia au fost diagnosticate în total 2318 cazuri de sifilis infecțios precoce în Anglia, deși predominant la bărbații care fac sex cu bărbați. Cu toate acestea, sifilisul antepartum poate avea consecințe devastatoare, ducând la travaliu prematur, polihidramnios, hidrops, moarte fetală și sifilis congenital. Sifilisul poate fi transmis bebelușului pe cale transplacentară în orice stadiu al sarcinii.

Din cauza potențialelor efecte adverse profunde ale sifilisului în timpul sarcinii, se recomandă ca toate femeile însărcinate din Marea Britanie să fie depistate pentru sifilis la prima consultație prenatală. Testarea serologică repetată poate fi indicată la femeile cu risc ridicat de sifilis, de exemplu, la cele cu parteneri sexuali din grupuri cu risc ridicat sau la cele care practică sexul comercial.

Diagnosticul și stadiul bolii se bazează pe anamneză, examen clinic și serologie. Serologia implică teste treponemice specifice și teste netreponemice. Testele treponemice specifice includ testul imunoenzimatic treponemic pentru detectarea IgG și IgM și aglutinarea particulelor de T. pallidum. Aceste teste sunt specifice pentru T. pallidum și sunt raportate ca fiind pozitive sau negative.

Testele netreponemice includ testul Venereal Disease Research Laboratory și reacina plasmatică rapidă. Titrurile testelor netreponemice se corelează de obicei cu activitatea bolii. Rezultatele fals pozitive pot apărea în multe condiții, inclusiv în sarcină.

Tratamentul sifilisului în timpul sarcinii Managementul clinic al sifilisului trebuie să fie condus de un clinician de medicină genito-urinară. Tuturor pacienților diagnosticați cu sifilis trebuie să li se repete testul HIV. Tratamentul sifilisului în timpul sarcinii trebuie să fie cu penicilină parenterală adecvată pentru stadiul sifilisului. Femeile gravide cu sifilis în stadiu incipient și cu un rezultat mai mare la testul Venereal Disease Research Laboratory au un risc mai mare de a avea un copil cu sifilis congenital după tratamentul adecvat al sifilisului matern. Tratamentul în ultimul trimestru este, de asemenea, asociat cu o probabilitate crescută de infecție congenitală. Penicilina parenterală este medicamentul de elecție, deoarece există rate de eșec mai mari cu alternativele fără penicilină. Alternativele nepenicilinice includ ceftriaxona, eritromicina și azitromicina. Desensibilizarea la penicilină trebuie luată în considerare la acei pacienți care raportează alergie la penicilină.

Reacția Jarisch-Herxheimer poate să apară la fel ca la femeile care nu sunt gravide. Aceasta poate provoca contracții uterine și decelerații ale frecvenței cardiace fetale, care se rezolvă spontan în 24 h. Steroizii nu sunt eficienți în reducerea acestor efecte și, de obicei, sunt inițiați doar cu 24 h înainte de terapia cu antibiotice pentru sifilisul cardiovascular, neurosifilis sau afectare oftalmologică, pentru a preveni complicațiile care apar din cauza inflamației locale acute.

Regimurile recomandate pentru sifilisul în timpul sarcinii pot fi găsite în caseta 3.

Notificarea partenerului este esențială. Managementul trebuie să implice o legătură strânsă între medicina genito-urinară, obstetrică și pediatrie. Atât mama cât și copilul necesită o monitorizare și o urmărire atentă.

.