Protocolul de management al delirului

Protocoalele și strategiile bazate pe dovezi pentru prevenirea și tratamentul delirului vor apărea, fără îndoială, pe măsură ce vor fi disponibile mai multe dovezi din studiile clinice randomizate în curs de desfășurare, atât pentru strategiile nonfarmacologice, cât și pentru cele farmacologice. Grupul nostru a amânat în mod deliberat publicarea unui algoritm de gestionare a deliriumului deoarece ar necesita încorporarea „opiniei experților” și, prin urmare, a unor aspecte care nu au fost încă testate sau dovedite în mod adecvat. Cu toate acestea, solicitările pentru o astfel de abordare continuă să inunde experiențele noastre la forumurile naționale și internaționale și numeroasele e-mailuri pe care le primim de la vizitatorii site-ului. Prin urmare, am elaborat următorul Protocol de gestionare a sedării și a delirului, care rezumă în mod esențial și succint abordarea noastră la momentul actual. Dorim să subliniem faptul că această abordare, care se bazează în mare parte pe Ghidul de practică clinică actual al SCCM, (Protocolul de sedare VUMC) este una care trebuie actualizată în mod regulat cu date noi și, de asemenea, personalizată în fiecare centru medical în funcție de liderii de opinie din centrul respectiv. Acesta nu este un protocol „universal”. Sperăm că acest proiect de protocol vă ajută să vă formați propria abordare integrată a monitorizării SNC, a direcționării sedării și a managementului delirului la pacienții critici din terapie intensivă.

Nonfarmacologic

Prevenția primară este preferată; cu toate acestea, un anumit grad de delir este inevitabil în terapie intensivă. Deși nu există date cu privire la studii de prevenție primară (nonfarmacologică) în USI, datele din alte medii decât USI se concentrează pe minimizarea factorilor de risc. Strategiile includ următoarele intervenții:

  • Reorientarea repetată a pacienților
  • Prevederi de activități de stimulare cognitivă pentru pacienți de mai multe ori pe zi
  • Un protocol de somn non-farmacologic
  • Activități de mobilizare timpurie
  • Îndepărtarea promptă a cateterelor și a restricțiilor fizice
  • Utilizarea ochelarilor și a lentilelor de mărire, aparate auditive și dezinsecția cerumenului
  • Corectarea timpurie a deshidratării
  • Utilizarea unui protocol programat de gestionare a durerii
  • Minimizarea zgomotelor/stimulilor inutile

Strategiile de prevenire și gestionare a delirului în terapie intensivă sunt domenii importante pentru investigații viitoare.

Farmacologic

Primul pas în managementul farmacologic al delirului este evaluarea medicației curente a pacientului pentru orice agent incriminat care ar putea cauza sau exacerba delirul. Utilizarea necorespunzătoare a sedativelor sau analgezicelor poate exacerba simptomele deliriumului. Pacienții deliranți pot deveni mai obtuzi și mai confuzi atunci când sunt tratați cu sedative, provocând o creștere paradoxală a agitației pe măsură ce efectele sedative se estompează. De fapt, benzodiazepinele și narcoticele care sunt adesea folosite în secția de terapie intensivă pentru a trata „confuzia” (delirium) înrăutățesc de fapt cogniția și exacerbează problema. O revizuire amănunțită a medicamentelor unui pacient va ajuta la identificarea oricăror sedative, analgezice și/sau medicamente anticolinergice care pot fi eliminate sau a căror doză poate fi diminuată.

Actualele ghiduri PADIS (Pain, Agitation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption), recomandă să nu se utilizeze haloperidol sau un antipsihotic atipic pentru a trata delirul. Un studiu multicentric, randomizat, controlat cu placebo, efectuat pe 566 de pacienți, a arătat că haloperidolul și ziprasidona, în comparație cu placebo, nu reduc delirul, timpul petrecut la ventilator, durata de ședere la terapie intensivă sau în spital, sau decesul. Aritmiile ,parkinsonismul (simptome extrapiramidale), sindromul neuroleptic malign, întreruperea medicamentului de studiu și alte probleme de siguranță au fost extrem de scăzute în toate cele trei grupuri. Antipsihoticele rămân viabile pentru controlul pe termen scurt al agitației (de exemplu, sevrajul la alcool sau droguri) sau al anxietății severe cu necesitatea de a evita supresia respiratorie (de exemplu, insuficiență cardiacă, BPOC sau astm).

.