Managementul aritmiilor comune: Partea II. Aritmii ventriculare și aritmii la populații speciale

Tratamentul aritmiilor la populații speciale

Femeile însărcinate

Se raportează că incidența și severitatea ectopiei atriale și ventriculare cresc în timpul sarcinii.11,12 Motivele rămân neclare, deși este posibil ca un contact mai frecvent cu furnizorii de asistență medicală să permită o mai mare oportunitate de recunoaștere a tulburărilor cardiace.

Bătăile ectopice atriale și ventriculare izolate la femeile gravide fără boli cardiace existente sunt de obicei benigne.13 Creșterea bătăilor suplimentare atriale și a aritmiilor atriale susținute poate fi asociată cu utilizarea medicamentelor simpatomimetice, cum ar fi pseudoefedrina.13 Astfel, este important să se întrebe despre utilizarea medicamentelor eliberate fără prescripție medicală la femeile gravide care se plâng de palpitații sau bătăi suplimentare ale inimii.

Majoritatea medicamentelor care sunt sigure la pacienții care nu sunt gravide sunt sigure și la femeile gravide. Amiodarona este singurul medicament antiaritmic care a fost asociat cu anomalii fetale semnificative. În plus față de tulburările cardiace, amiodarona poate provoca gușă fetală, hipotiroidism neonatal și retard de creștere fetală.14 Pe baza acestor observații, amiodarona nu trebuie administrată femeilor gravide. Atunci când sunt utilizate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale în timpul sarcinii, propranololul (Inderal) și atenololul (Tenormin) au fost asociate cu întârzierea creșterii intrauterine. Aceste betablocante pot provoca, de asemenea, hipoglicemie la nou-născut.15,16

Majoritatea medicamentelor antiaritmice sunt sigure pentru utilizare la femeile care alăptează. Excepțiile sunt amiodarona și acebutololul (Sectral). Amiodarona nu trebuie utilizată deoarece este secretată în laptele matern. Acebutololul se concentrează în laptele matern; prin urmare, sugarii alăptați la sân primesc o doză mult mai mare decât ar face-o cu alte betablocante. Ca urmare, acești sugari pot dezvolta bradicardie neonatală sau hipoglicemie. Dacă femeile care alăptează au nevoie de un betablocant, trebuie utilizat un alt agent decât acebutololul. 14

ATLEȚI

Atleții bine antrenați au, de obicei, o frecvență cardiacă lentă, cu pauze sinusale ocazionale și, frecvent, multiple bătăi de scăpare benigne. Dacă nu sunt prezente simptome și pauzele sinusale durează trei secunde sau mai puțin, nu este necesară o evaluare suplimentară.17 Modificările de ritm sunt cauzate de tonusul vagal crescut. În timpul exercițiilor fizice, tonusul vagal este redus și are loc o accelerare corespunzătoare a ritmului cardiac. Frecvența cardiacă maximă rămâne neschimbată, deși poate fi necesar un efort fizic mai mare pentru a o atinge.

Tachicardia ventriculară malignă, aritmia cea mai îngrijorătoare la sportivi, este de obicei asociată cu cardiomiopatia hipertrofică idiopatică. Într-o serie18 , s-a constatat că 48 dintre cei 131 de sportivi care au suferit moarte cardiacă subită aveau această boală, iar alți 14 o aveau probabil. Simptomele de sincopă sau cvasi-sincopă la efort sau un istoric familial de moarte cardiacă subită la o rudă apropiată sunt semnale de alarmă pentru prezența cardiomiopatiei hipertrofice idiopatice. Sportivii care au un suflu aortic care crește cu manevra Valsalva ar trebui, de asemenea, să fie evaluați pentru cardiomiopatie hipertrofică înainte de a li se permite să participe la sport.

Când este identificată cardiomiopatia hipertrofică, tratamentul cu un beta-blocant sau cu un blocant al canalelor de calciu poate reduce contractilitatea cardiacă și poate limita frecvența cardiacă în timpul efortului. O alternativă la managementul farmacologic este inserarea unui cardioverter-defibrilator implantabil.

Paneluri de experți au recomandat ca sportivilor cu cardiomiopatie hipertrofică identificată să li se interzică participarea la sporturi intense.19 Aceste persoane pot participa la sporturi de intensitate scăzută, cum ar fi bowling, golf, biliard și cricket.20 Sportivii de înaltă performanță care au încercat să se angajeze în sportul lor în timp ce luau medicamente se plâng frecvent de oboseală sau de scăderea performanței. În consecință, este posibil ca aceștia să nu respecte tratamentul și astfel să își crească riscul de moarte cardiacă subită.

COPII

Tachicardiile supraventriculare sunt cele mai frecvente aritmii patologice susținute la copiii mai mici de 12 ani. Aceste aritmii sunt de obicei cauzate de o cale atrioventriculară accesorie sau de sindromul Wolff-Parkinson-White.21

Sunt utilizate aceleași medicamente pentru a trata tahicardiile supraventriculare la copii și adulți. Adenozina (Adenocard) în doză de 100 mcg per kg administrată intravenos poate de obicei întrerupe aritmia. În cazul în care doza inițială nu are succes, aceasta poate fi dublată și repetată. Pentru un control pe termen lung, ablația prin radiofrecvență este tratamentul definitiv recomandat, cu o rată de succes de 85 până la 95 la sută atunci când este efectuată de cardiologi pediatri cu experiență.22

Bătăile suplimentare atriale și ventriculare sunt, de asemenea, frecvente la copii. Aceste bătăi suplimentare nu reprezintă un motiv de îngrijorare dacă se rezolvă cu exerciții fizice la copii altfel sănătoși. Cu toate acestea, bătăile suplimentare ventriculare sunt asociate cu un risc mai mare de deces la copiii care au o boală cardiacă structurală existentă sau cardiomiopatii.21 Acești copii ar trebui să fie trimiși pentru o evaluare suplimentară.

PACIENȚII CU INFARCT MIOCARDIAL ACUT

O anumită formă de anomalie de ritm este prezentă la 90 la sută dintre pacienții cu infarct miocardic acut.23 Aritmiile grave, cum ar fi fibrilația ventriculară, apar precoce în faza acută a infarctului miocardic, riscul scăzând rapid după 24 de ore. Cele mai frecvente aritmii sunt tahicardia sinusală și complexele ventriculare premature. Bradicardia sinusală se dezvoltă adesea la pacienții cu infarct inferior acut. Aritmiile frecvente la pacienții cu infarct miocardic acut sunt rezumate în tabelul 2.24

Ritmul idioventricular accelerat este definit ca un ritm ventricular cu o frecvență cuprinsă între 60 și 125 de bătăi pe minut. Această aritmie este uneori numită „tahicardie ventriculară lentă”. Ritmul idioventricular accelerat este prezent la până la 20 la sută dintre pacienții după un infarct miocardic acut.25 Apare cu frecvență egală în infarctul anterior și inferior și nu are de obicei un impact negativ asupra stării hemodinamice. Ritmul idioventricular accelerat este, de asemenea, frecvent după reperfuzia reușită cu trombolitice, dar nu este considerat un indicator fiabil de reperfuzie. Majoritatea episoadelor sunt autolimitate și nu necesită tratament.

Complecșii ventriculari prematuri nu necesită de obicei tratament. Cu toate acestea, dacă sunt prezente atât complexele ventriculare premature, cât și tahicardia sinusală, acestea pot fi controlate cu betablocante administrate pe cale orală. Administrarea intravenoasă precoce a acestor medicamente poate reduce incidența fibrilației ventriculare la pacienții cu infarct miocardic acut în evoluție24.

Tachicardia ventriculară nesusținută în perioada imediată de periinfarct nu pare să fie asociată cu un risc crescut de deces, iar antiaritmicele nu s-au dovedit a avea un efect benefic asupra ratelor de morbiditate și mortalitate.26 Cu toate acestea, tahicardia ventriculară nesusținută care apare după 48 de ore la pacienții cu disfuncție ventriculară stângă este un marker pentru moartea cardiacă subită. Acești pacienți trebuie să fie observați îndeaproape și trimiși pentru studii electrofiziologice. Tahicardia ventriculară susținută (care durează mai mult de 30 de secunde) este o urgență medicală și trebuie gestionată în conformitate cu protocoalele ACLS.

Fibrilația atrială apare la 10 până la 15 la sută dintre pacienții cu infarct miocardic acut.24 Este cel mai adesea asociată cu infarcte anterioare mai mari și semnalează un risc crescut de accident vascular cerebral, precum și o mortalitate crescută.27

Bradicardia sinusală este deosebit de frecventă la pacienții cu infarct acut inferior și posterior. Dacă simptomele sunt prezente, trebuie să se administreze atropină. Blocul atrioventricular de gradul I apare la 15 la sută dintre pacienții cu infarct miocardic acut și este uneori exacerbat de medicamente.24 Nu sunt necesare măsuri terapeutice la acești pacienți, dar trebuie continuată monitorizarea.

Blocul Mobitz de tip I (blocul Wenckebach) apare atunci când există o ischemie la nivelul nodului atrioventricular. Această aritmie este frecvent asociată cu infarctul miocardic inferior. Rareori progresează până la bloc atrioventricular complet, iar stimularea temporară nu este aproape niciodată necesară. Suportul de stimulare temporară este necesar la majoritatea pacienților cu bloc Mobitz de tip II sau bloc cardiac de gradul trei.

.