INTRODUCERE
Utilizarea podoabelor auriculare de către ambele sexe este o practică veche în culturile din întreaga lume. Tratamentul chirurgical al lobilor urechilor sfâșiați (TEL) rezultați în urma perforării urechilor a fost descris din Babilon și Persia, prin India antică (100 î.Hr. – 100 d.Hr.), până în Anglia victoriană. Lobul urechii întinse rezultat în urma închiderii TEL a fost denumit kákusthapáli de către Sushruta Samnhita cu peste două milenii în urmă (606 î.Hr.)1,2.
Este surprinzătoare lipsa evaluărilor obiective publicate în literatura de specialitate, având în vedere incidența ridicată a TEL la nivel mondial. Majoritatea studiilor disponibile raportează serii mici de cazuri fără baze replicabile1-11. În plus, sunt puține încercări de identificare a factorilor etiologici2.
OBIECTIVUL
Studiul de față a avut ca scop evaluarea rezultatelor lobuloplastiei prin simpla împrospătare a marginilor despicăturii și utilizarea adezivului tisular (cianoacrilat).
METODE
Studiu prospectiv realizat în perioada 1 ianuarie 2005 – 1 august 2010.
Toți pacienții cu TEL care au solicitat corectarea chirurgicală a leziunilor lor au fost incluși în studiu. Au fost excluși din studiu pacienții cu lobi lezați cu semne de inflamație, inclusiv infecții locale și dermatită, și pacienții cu cicatrici cheloide sau cu antecedente de alergie la componentele adezive tisulare.
Studiul de față a fost realizat în conformitate cu criteriile Declarației de la Helsinki din 1964 și cu modificările ulterioare ale acesteia. Pacienții (sau tutorii lor legali) și-au dat consimțământul informat și semnat după ce au fost informați cu privire la obiectivele, metodele, riscurile și beneficiile asociate cu utilizarea anesteziei, inciziilor, suturilor și adezivilor tisulari.
Tehnica chirurgicală
Lobuloplastia a fost efectuată în conformitate cu următorii pași (figura 1):


Figura 1. Tehnica chirurgicală; A: Excizia marginilor despicate; B: Deplasarea marginii cutanate; C: Sutura intradermică și începerea lipirii cu adeziv; D: Lobul urechii lipit cu adeziv și pansament expus.

antisepsie a urechii cu o soluție de clorhexidină 0,5% în alcool și plasarea de câmpuri chirurgicale sterile în jurul plăgii;
infiltrarea marginilor despicate cu 2 până la 4 ml de lidocaină 1% cu adrenalină 1:100.0001,3 și 10 minute de așteptare pentru un efect vasoconstrictor;
rezecția marginilor despicate: cu ajutorul unui aparat nr. 11 bisturiu, excizia în cunei a marginilor despicăturii complete și excizia circulară a marginilor despicăturii incomplete; excizia despicăturilor traumatice acute (3) cu marginile deschise ale plăgii a fost evident inutilă;

deplasarea de 1 mm a marginilor plăgii;
sutură intradermică cu nailon monofilament 5-01,3
sigilarea marginilor suturate cu adeziv cianoacrilat;
îndepărtarea suturilor intradermice;
expunerea pansamentului.
Fotografii digitale au fost făcute imediat înainte de operație, la 30 și 90 de zile după intervenții și în orice moment în care au apărut complicații, pentru documentația chirurgicală.
Autorul a observat lobii urechilor pentru simetrie, reducerea volumului, alinierea marginii inferioare și prezența cicatricilor inestetice la evaluarea la 3 luni. În acest moment, pacienții au fost întrebați dacă sunt mulțumiți de rezultat, evaluând rezultatele intervenției chirurgicale ca fiind satisfăcătoare sau nesatisfăcătoare.
REZULTATE
Caracteristicile populației de studiu și detaliile tehnice ale procedurii chirurgicale sunt prezentate în tabelul 1. Figurile 2-9 prezintă rezultatele evaluate, incidența complicațiilor, cazurile ilustrative și rezultatele cosmetice.
DISCUȚII ȘI CONCLUZII
Piercingul urechii poate duce la complicații timpurii și tardive, în ciuda faptului că este o procedură cu risc scăzut. Cele mai grave complicații includ infecțiile, cicatrizarea cheloidă, avulsia tisulară și TEL3.
TEL poate fi congenitală, ischemică (compresie prin cercei de presiune), cosmetică (eroziune prin cercei piercing) sau traumatică. Incidența relativă a fiecărei cauze nu a fost raportată2. Studiul de față arată că leziunile cosmetice sunt cea mai frecventă cauză a TEL (94,4%), confirmând astfel practica clinică standard2,6.
În prezent, TEL este cea mai frecventă deformare a lobului urechii și este cauzată în principal de tracțiunea exercitată de cerceii piercing grei. Defectul poate fi unilateral sau bilateral, complet sau incomplet, în funcție de prezența sau absența unei margini cutanate intacte la periferia lobului urechii. Deschiderile complete sunt adesea rezultatul unei forțe mici aplicate asupra cercelului plasat într-o despicătură incompletă, care a fost anterior extinsă. Mai rar, despicătura rezultă în urma unei tracțiuni puternice și bruște asupra cercelului. Cu toate acestea, majoritatea pacienților ignoră o astfel de traumă3-5.
Există numeroase metode de lobuloplastie (figura 9)1,5,7. McLaren8 a abordat pentru prima dată subiectul într-un raport cu patru cazuri. El a abordat problema prin sutură liniară simplă după împrospătarea marginilor despicate și excizia cicatricilor sub anestezie generală2. Boo-Chai6 a raportat clivaje congenitale și dobândite și a desemnat clivajele congenitale drept „coloboma lobuli”. Spre deosebire de McLaren, Boo-Chai a efectuat operații ambulatorii cu anestezie locală. Tehnica a constat în extirparea marginilor despicăturii, lăsând epiteliul doar în apex, unde a fost plasată o tijă. Apoi, fanta a fost închisă liniar sub tijă pentru a reface gaura; 3 săptămâni mai târziu, tija a fost înlocuită cu un cercel2,5,6,9.

Pardue10, atunci când a tratat pacienți care doreau să continue să folosească cercei, a modificat tehnica Boo-Chai prin folosirea unui mic lambou de piele de pe o parte a fantei de lângă apex, care a fost înfășurat pentru a forma podeaua canalului epitelizat în jurul unui fir de nailon, suturând marginile deschise ale plăgii. Cercelul a fost folosit doar timp de 6 săptămâni după operație pentru a menține suturile2.
Hamilton și LaRossa11 au publicat primul studiu cu date obiective colectate în urma reparării despicăturilor dobândite ale lobului urechii la 14 femei. Ei au efectuat o închidere liniară cu plastie în Z la marginea inferioară a lobului urechii2,5,9. Effendi9 raportează o metodă de reconstrucție a despicăturii care corectează, de asemenea, lobii urechilor întinși și subțiri din cauza utilizării prelungite a cerceilor grei. Tehnica este o L-plastie în L, care începe cu o dezitelializare profundă a marginilor despicăturii. Marginea posterioară este în continuare dezitelializată în profunzime în sens invers până când se potrivește în capătul clapetei anterioare. După sutură, lobul alungit al urechii este scurtat în direcție verticală și alungit în direcție orizontală. Lobul urechii este repierdut după 90 de zile2. Reiter & Alford2 a raportat o serie de 64 de pacienți tratați cu plastie în Z pe toată grosimea fantei complete într-o analiză cuprinzătoare privind TEL.
Diverse tehnici de plastie în Z sau mici reparații au fost raportate pentru corecția TEL de la publicarea acelor studii fundamentale4. Repetarea acestor date nu servește niciunui scop util. Prin urmare, referințele utilizate în prezentul studiu sunt intenționat limitate și sunt rezumate în figura 9.
Repararea TEL a fost influențată de studiul unor serii mici de cazuri și de nereușite. Tehnica Boo-Chai lasă o gaură mare, care are tendința de a se infecta. În plus, tija mică lăsată la vârful suturii creează o gaură foarte înaltă în lobul urechii. Tehnica Pardue este și mai complexă și a fost concepută pentru a evita recidivele de despicătură. Lamboul Pardue fixează poziția orificiului și îi conferă o margine inferioară fermă, producând, de asemenea, un orificiu mare. Având în vedere aceste dezavantaje, unii autori sfătuiesc să nu se mențină gaura cercelului2. Tehnica Effendi determină o deformare de tip trapdoor atât pe verticală, cât și pe orizontală, care poate lăsa o crestătură la marginea inferioară a lobului urechii2.
Tehnica utilizată de autor (tehnica McLaren) este mai simplă decât tehnica Pardue și mai avantajoasă decât excizia Boo-Chai, permițând plasarea unui nou orificiu oriunde în lobul urechii. Cu toate acestea, tehnica exclude utilizarea imediată a cerceilor3.

În studiul de față, niciun lob al urechii nu a fost reperat. Cu toate acestea, atunci când acest lucru este solicitat, lobul urechii trebuie să fie perforat atunci când este moale, fără crestături sau cicatrici albe liniare (grosime < 1 mm) și întotdeauna după 90 de zile postoperatorii (POD)3. Tehnica McLaren permite plasarea simetrică a orificiilor și oriunde în lobul urechii.
Repicarea oriunde de-a lungul liniei de reparație este nejustificabilă având în vedere riscul crescut de recidivă a fisurii2, deoarece cicatricea are o rezistență redusă la tracțiune12,13. Rata de recurență a TEL în lobii urechilor refăcute a fost raportată ca fiind cuprinsă între 0 și 14,7%2,3,6,9. Tehnica utilizată în prezenta serie de cazuri oferă timp pentru ca rana să se cicatrizeze; astfel, în caz de repiere a lobului urechii de-a lungul cicatricei, noul orificiu devine mai stabil și mai puțin predispus la întindere și la lacerație3.
Rata generală a complicațiilor observate în prezentul studiu a fost de 33,3% pentru lobii urechii reparate (9 din 27 de lobi) și de 13,9% pentru cicatricile rezultate (5 din 36 de cicatrici). Lobii urechilor aplatizați (14,8%; 4) au rezultat din îndepărtarea inevitabilă a marginilor epitelializate ale despicăturilor împreună cu un mic lambou de țesut înconjurător. Notching-ul a apărut în 11,1% din cazuri (3) care au fost tratate cu o nouă excizie și sutură simplă, fără utilizarea cianoacrilatului; toate cazurile s-au rezolvat (figura 6).
Notching-ul și aplatizarea lobului urechii sunt complicații frecvente atunci când se utilizează excizia în cunei cu reparație liniară, chiar dacă rezultatul operației este considerat satisfăcător4,7. În alte studii, ratele de apariție a aplatizării și a crestăturii au fost de 22% și, respectiv, 5,8%; aceste rate sunt ușor mai mari decât cele observate în cazul de față2,3.
După reconstrucția lobului urechii, majoritatea autorilor au efectuat o plastie în Z la marginea lobului urechii pentru a preveni crestătura2,5. Cu toate acestea, plastia în Z necesită incizii și unghiuri precise, mărește dimensiunea cicatricei și este dificil de realizat acolo unde există o lipsă de țesut, așa cum se întâmplă în lobul urechii despicate2,7.
În studiul de față, 7,4% (2) lobi de ureche reparați s-au întins. Această problemă a fost raportată în 0 până la 1,5% din cazuri2,3. Repararea despicăturilor incomplete ale lobului urechii prin deepithelializare a marginilor și sutură directă poate avea ca rezultat lobi anormali, fie ascuțiți, fie alungite în jos1.

Metodele lui Boo-Chai, Pardue și Hamilton și LaRossa sunt satisfăcătoare pentru despicăturile lobului urechii cu un volum adecvat. Cu toate acestea, dacă oricare dintre aceste metode este utilizată pentru reconstrucția lobilor urechilor mici, aceștia vor deveni subțiri și întinși. Mai mult, dacă pacientul continuă să poarte cercei grei, despicătura va reapărea9.
În studiul de față, incidența cicatricilor hipertrofice (înălțime > 1 mm) a fost de 5,6% (2 din 36 de cicatrici), de 5,6% pentru cicatrici deprimate (adâncime > 1 mm) și de 2,8% (1) pentru cicatrici mărite (lățime > 1 mm). Niciun pacient nu a perceput astfel de cicatrici ca fiind inestetice sau nu a solicitat tratament. Cicatricile hipertrofice au rezultat în urma dehiscenței lobului urechii; alte cazuri de cicatrici inestetice au fost atribuite predispoziției individuale, deoarece au apărut spontan, fără o relație detectabilă cu complicațiile. Incidența cicatricilor inestetice în tratamentul TEL nu a fost raportată de alți autori1-11.
Avantajele cianoacrilaților includ efectul bactericid, evitarea folosirii pansamentelor, raportul cost-eficiență, absența urmelor de sutură, siguranța, ușurința și rapiditatea de utilizare. Prin urmare, utilizarea adezivului cianoacrilat este în prezent metoda de închidere a pielii care mulțumește majoritatea utilizatorilor14-16.
În seria de cazuri de față, au existat 2 complicații de dehiscență legate de utilizarea adezivului tisular (5.6%), care au rezultat din îndepărtarea timpurie, din greșeală, a peliculei adezive de către pacienți, ceea ce a dus la deschiderea parțială a plăgii și la cicatrizarea hipertrofică (figura 7).
Dehiscența a fost considerată cea mai frecventă complicație rezultată în urma utilizării cianoacrilaților (0,3% până la 26%) și apare în principal în plăgile localizate în zonele cutanate tensionate. Utilizarea cianoacrilaților este indicată în special pentru reparațiile mici, liniare, cu tensiune redusă, inclusiv pentru închiderea TEL, deoarece adezivul oferă doar o rezistență la tracțiune similară cu cea a unei suturi de nailon 5-014,15.
În țara noastră, principalul obstacol în calea utilizării adezivilor tisulari este costul ridicat15,16. Cu toate acestea, metoda raportată aici este eficientă din punct de vedere al costurilor, deoarece necesită utilizarea unui singur tub de cianoacrilat, ceea ce crește costul procedurii cu 25,00 $.
Evaluarea rezultatelor cosmetice a arătat o rată satisfăcătoare (92,6%; 25), similară cu cea raportată în literatura de specialitate (91%; 100%)1-3,5,5,7,9,17. Aceste rezultate bune au fost atribuite extensiei reduse a intervenției chirurgicale, simplității tehnicii și ratei reduse a complicațiilor percepute de pacienți.

CONCLUZII
Utilizarea exciziei simple și a închiderii directe cu cianoacrilat pentru TEL s-a dovedit a fi sigură și a avut rezultate cosmetice satisfăcătoare (92,5%) în acest grup de pacienți.
RECUNOȘTINȚE
Îi mulțumesc dr. José Humberto Oliveira Campos pentru revizuirea tehnică a prezentului studiu.
COLABORĂRI
SCS Analiza și/sau interpretarea datelor; analiza statistică; aprobarea finală a manuscrisului; proiectarea studiului; efectuarea operațiilor și/sau experimentelor; redactarea manuscrisului sau analiza revizuirii conținutului.

1. Hochberg J, Ardenghy M. Repair of incomplete cleft earlobe. Ann Plast Surg. 1996;37(2):170-2. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00000637-199608000-00009
2. Reiter D, Alford EL. Lobul urechii rupt: o nouă abordare a managementului cu o revizuire a 68 de cazuri. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994;103(11):879-84. PMID: 7979002 DOI: http://dx.doi.org/10.1177/000348949410301109
3. Apesos J, Kane M. Treatment of traumatic earlobe clefts. Aesthetic Plast Surg. 1993;17(3):253-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/BF00636271
4. Clevens RA, Baker SR. Chirurgia plastică și reconstructivă a lobului urechii. Facial Plast Surg. 1995;11(4):301-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-2008-1064546
5. Elsahy NI. Reconstrucția lobului urechii despicate cu păstrarea perforației pentru un cercel. Plast Reconstr Surg. 1986;77(2):322-4. PMID: 3511485 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198602000-00031
6. Boo-Chai K. The cleft ear lobe. Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1961;28:681-8. PMID: 13871122 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-196112000-00007
7. Kalimuthu R, Larson BJ, Lewis N. Repararea lobului urechii: o nouă tehnică. Plast Reconstr Surg. 1984;74(2):299-300. PMID: 6463154 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198408000-00025
8. McLaren LR. Lobii urechii despicați: un pericol al purtării de cercei pentru urechi. Br J Plast Surg. 1954;7(2):162-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0007-1226(54)80019-1
9. Effendi SH. Reconstrucția lobului urechii sfâșiat la vârsta mijlocie: o nouă metodă. Br J Plast Surg. 1988;41(2):174-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0007-1226(88)90047-1
10. Pardue AM. Repararea lobului urechii sfâșiat cu păstrarea perforației pentru un cercel. Plast Reconstr Surg. 1973;51(4):472-3. PMID: 4689697 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534197304000-00031
11. Hamilton R, LaRossa D. Metodă de reparare a lobilor urechii despicați. Plast Reconstr Surg. 1975;55(1):99-101. PMID: 1114186 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-197501000-00021
12. Weinzweig J. Secretul plus al chirurgiei plastice. Ed. a 2-a. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010.
13. Thorne C, Grabb WC, Smith JW. Chirurgia plastică a lui Grabb și Smith. Ediția a 6-a. Philadelphia: Lippincott-Ravens Publishers; 2007.
14. Singer AJ, Thode HC Jr. O revizuire a literaturii privind adezivul tisular octylcyanoacrylate. Am J Surg. 2004;187(2):238-48. PMID: 14769312 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2003.11.017
15. Souza S, Brigia CH. Estudo comparativo entre etilcianoacrilato e sutura intradérmica no fechamento de excisões cutâneas. Rev Bras Cir Plast. 2011;26(4):566-72.
16. Souza SC, Oliveira WL, Soares DF, Briglia CH, Athanázio PR, Cerqueira MD, et al. Studiu comparativ al suturii și al cianoacrilaților în închiderea pielii la șobolani. Acta Cir Bras. 2007;22(4):309-16. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86502007000400013
17. Ferreira MC. Chirurgia plastică estetică: evaluarea rezultatelor. Rev Soc Bras Cir Plást. 2000;15(1):61-6.
1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brazilia
2. Hospital Geral de Camaçari, Camaçari, BA, Brazilia
3. Hospital Geral do Estado, Salvador, BA, Brazilia
Instituția: Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brazilia.
.