Abstract
Adderall (dextroamfetamină/amfetamină) este un medicament prescris pe scară largă pentru tratamentul tulburării de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) și este considerat sigur cu precauțiile necesare. Utilizarea Adderall prescris fără intenția de supradozaj ca o cauză a leziunilor hepatice acute este extrem de rară și, după cunoștințele noastre, niciun caz nu a fost raportat în literatura engleză. Amfetamina este un ingredient al drogurilor recreaționale, cum ar fi Ecstacy, și este cunoscută ca fiind cauza hepatotoxicității. Descriem aici cazul unei femei de 55 de ani care a dezvoltat insuficiență hepatică acută în timpul tratamentului ADHD cu Adderall. Aceasta s-a prezentat la camera de urgență cu o agravare a durerii abdominale, stare de rău și icter care a necesitat spitalizare. Ea avea un istoric de rezecție hepatică parțială secundară unei metastaze de la un cancer de colon care era în remisie la momentul prezentării. Ea s-a recuperat după o monitorizare intensivă și un tratament conservator. Adderall trebuie utilizat cu atenție la persoanele cu afecțiuni hepatice subiacente.
1. Introducere
Hepatita acută poate rezulta dintr-o mare varietate de cauze, printre care leziunile virale și cele induse de toxine sunt cele mai frecvente. Leziunile hepatice induse de toxine contribuie la 30% din leziunile hepatice acute . Supradozajul de paracetamol este cea mai frecventă cauză de insuficiență hepatică acută, reprezentând 39% din cazurile din Statele Unite ale Americii . Amfetaminele și derivații lor se numără printre cele mai rare cauze de reacții idiosincratice la medicamente, care sunt cauza prezumtivă în 13% din totalul cazurilor . Amfetamina și Ecstasy (MDMA) rămân droguri recreative populare în lumea occidentală, dar mai puțin frecvente în Statele Unite. În Spania, aceasta este a doua cea mai frecventă cauză de hepatită acută la pacienții cu vârsta sub 25 de ani, hepatita virală fiind cea mai frecventă cauză . Prezentarea poate varia de la creșterea subclinică a enzimelor hepatice până la insuficiență hepatică fulminantă care necesită transplant hepatic ortotopic . Este extrem de rară apariția toxicității hepatice la dozele prescrise. Din cunoștințele noastre, un singur caz a fost raportat în Statele Unite la un băiat de 14 ani . Noi raportăm aici primul caz de leziune hepatică acută indusă de Adderall la o femeie în vârstă de 55 de ani.
Aprobarea de la Institutional Review Board a fost obținută pentru prezentarea raportului de caz.
2. Raport de caz
O femeie în vârstă de 55 de ani s-a prezentat la Washington Hospital Center cu o istorie de trei zile de stare de rău, anorexie, greață, vărsături, icter, prurit intens și dureri abdominale superioare. Ea a negat febră, frisoane, pierdere în greutate și diaree. De asemenea, a negat abuzul de alcool, consumul de droguri ilicite și utilizarea de suplimente pe bază de plante. Antecedentele sale medicale constau în hipertensiune arterială, hipotiroidism, bypass gastric Roux-En-Y, ADHD și cancer colorectal. Pacienta a fost diagnosticată cu neoplasm malign de colon ascendent în stadiul IV (T3, M1, N1) în 2002, pentru care a fost supusă unei hemicolectomii drepte. A suferit o rezecție hepatică parțială (segmentele 4 și 7) în 2005, secundară metastazelor hepatice de la cancerul de colon. Cancerul de colon era în remisie la momentul prezentării. Ea a luat Adderall 30 mg de două ori pe zi timp de aproximativ unsprezece luni. Pacienta a luat singură de două ori doza recomandată (din cauza înrăutățirii ADHD) timp de 5 zile înainte de a se prezenta la spital. Celelalte medicamente ale ei includeau aspirină 81 mg, carvedilol 12,5 mg și synthroid 50 mcg. Anamneza familială a fost negativă pentru boli hepatice cronice, inclusiv boala Wilson, deficit de α-1-antitripsină și hepatită autoimună.
Pacienta a rămas stabilă din punct de vedere hemodinamic în primele 24 de ore. Leziunea sa hepatocelulară a fost confirmată cu markeri biochimici. Investigațiile suplimentare au inclus teste serologice pentru citomegalovirus, virusul Epstein-Barr și virusurile hepatitei A, B și C; rezultatele tuturor serologiilor au fost negative pentru infecții actuale sau anterioare. Starea ei s-a deteriorat prin agravarea encefalopatiei, agravarea enzimelor hepatice și leziuni renale acute până în a doua zi. Evaluarea suplimentară a inclus, de asemenea, testarea nivelurilor ei de paracetamol, ceruloplasmină, nivelul de α-1-antitripsină, anticorpi antinucleari, anticorpi microsomali anti-fiere/hipocali, anticorpi anti-musculi netezi, amilază și lipază. Imagistica ficatului și a sistemului biliar a fost neremarcabilă. Dovezile de leziuni hepatocelulare și biliare au fost evidențiate în rezultatele panelului hepatic. În figurile 1(a) și 1(b), bilirubina pacientului a fost ridicată, nivelul de albumină serică a fost scăzut, iar timpul de protrombină a fost ridicat. După 72 de ore de la internare, encefalopatia pacientei s-a ameliorat cu lactuloză, enzimele hepatice au început să aibă o tendință de scădere, iar profilul de coagulare s-a normalizat. Funcția renală s-a îmbunătățit, de asemenea, cu o hidratare intravenoasă agresivă. Având în vedere îmbunătățirea remarcabilă a stării generale de sănătate, biopsia hepatică a fost amânată la acel moment. Pacienta a fost externată în a șaptea zi de spitalizare și a continuat să se simtă bine la urmărirea în clinică la o săptămână după externare. La urmărirea la 3 luni, nivelurile sale de aminotransferază erau AST de 25 U/L și ALT de 22 U/L (normal <40 U/L conform standardului de laborator).
(a)
(b)
(a)
(b)
Markerii biochimici ai leziunii hepatocelulare.
Am ajuns la diagnosticul de leziune hepatică acută indusă de Adderall după o evaluare extensivă pentru afecțiuni virale, metabolice și autoimune care nu a reușit să dezvăluie o cauză a hepatitei la acest pacient. Prezentarea sa clinică, cu simptome apărute după administrarea medicamentului și încetarea simptomelor la scurt timp după retragerea medicamentului, a condus la concluzia noastră că hepatita a rezultat în urma unei reacții la Adderall. Conform scalei Naranjo, este probabil (scor = 5) ca acest caz de insuficiență hepatică acută să fi fost rezultatul unei reacții adverse la medicament . De asemenea, am aplicat în cazul nostru criteriile modificate ale Consiliului pentru Organizații Internaționale de Științe Medicale (CIOMS) pentru determinarea hepatotoxicității legate de medicamente . Criteriile CIOMS includ o nouă provocare cu medicamentul suspect, pe care noi nu am considerat-o etică. Cu toate acestea, un scor probabil (scor = 6) a fost atins chiar și fără punctele potențiale pentru un rechallenge.
3. Discuție
Cazul nostru este primul caz din literatura medicală care a dus la o creștere enormă a transaminazelor din cauza toxicității amfetaminei. În literatura de specialitate au fost menționate diverse mecanisme prin care amfetamina și derivații săi provoacă leziuni hepatice . Lipsa citocromului P450 oxidază CYP2D6 la 5%-9% dintre caucazieni duce la acumularea de metoxiamfetamină și hidroxiamfetamină care provoacă leziuni hepatocitare . S-a emis ipoteza că mecanismele mediate imunitar joacă un rol în leziunile hepatice induse de amfetamină . Deteriorarea oxidativă a hepatocitelor indusă de hipertermie prin peroxidarea lipidelor rămâne o posibilitate etiologică semnificativă . Deoarece amfetamina are acțiuni similare cu cocaina , a fost implicată leziunea ischemică, dar nu a existat nicio dovadă a acesteia în modelele de șobolani . Hepatotoxicitatea indusă de cocaină poate duce la necroză coagulativă zonală și periportală cu modificări grase atât macrovesiculare cât și microvesiculare în hepatocitele reziduale . Hepatotoxicitatea indusă de amfetamină se poate manifesta în mod diferit la nivel histologic ca o modificare grasă microvesiculară, mici focare de necroză celulară sau necroză hepatică masivă. Nu există dovezi de alterări hemodinamice ale fluxului sanguin hepatic în intoxicația cu amfetamină sau ecstasy .
Din moment ce amfetaminele sunt cauza rară a leziunilor hepatice acute, medicii trebuie să excludă mai întâi etiologia comună a insuficienței hepatice acute care include supradozajul de paracetamol, hepatita virală, cauzele autoimune, boala Wilson, hemocromatoza și tromboza venelor portale și hepatice. Intervalul ingestie/prezentare și timpul de înjumătățire scurt al medicamentului conduc frecvent la un rezultat negativ în sânge sau urină. Este esențial să se monitorizeze estimările seriale ale timpului de protrombină, bilirubina serică, transaminazele și nivelul albuminei. Biopsia hepatică trebuie luată în considerare dacă gradul de afectare hepatică sau etiologia este îndoielnică (trebuie efectuată pe cale transjugulară dacă TP este semnificativ prelungit). Este necesară, de asemenea, o evaluare clinică precisă a funcției renale și o hidratare adecvată. Hipertermia trebuie tratată în mod agresiv. Se consideră că insuficiența hepatică acută indusă de medicamente are rezultate clinice mai proaste . Pacienții ar trebui să fie luați în considerare pentru transplantul hepatic de urgență pe bază individuală dacă măsurile conservatoare eșuează. Cu toate acestea, datele privind rata de supraviețuire după transplantul hepatic în insuficiența hepatică fulminantă indusă de amfetamină sunt limitate.
4. Concluzie
Deși în literatura medicală au fost raportate câteva cazuri de leziuni hepatice acute induse de Ecstasy și amfetamină, nu a fost raportat niciun caz de leziuni hepatice acute induse de Adderall. La pacientul nostru, este posibil ca rezecția hepatică să fi dus la compromiterea rezervei funcționale care, la rândul său, ar fi putut duce la injuria hepatică indusă de Adderall. Îngrijirea de susținere meticuloasă a fost crucială pentru pacientul nostru cu funcție hepatică compromisă. Clinicienii trebuie să fie atenți la posibilele leziuni hepatice atunci când utilizează Adderall, în special într-un cadru similar.
Conflict de interese
Autorii acestei publicații nu dezvăluie niciun conflict de interese relevant pentru această prezentare.
.
Lasă un răspuns