INTOXICAȚIA CU FRUCTE DE STELUȚĂ LA PACIENȚII URAEMICI

Fructele de stea, un fruct exotic de sezon, se crede că sunt originare din Ceylon și din Insulele Moluccas, dar sunt cultivate în Asia de sud-est și în Malaezia de mai multe secole. Aparține familiei Oxalidaceae, specia averrhoa carambola

Figură 1: averrhoa carambola

Se găsește în mod obișnuit în sudul Chinei, Taiwan , India, Filipine, Australia, America Centrală, Africa și Brazilia în zonele tropicale și subtropicale. Este servit ca băutură proaspătă, in natura sau sub formă de suc industrializat, și este folosit în restaurante în scopuri decorative în întreaga lume1,2

Martin et al3 au descris un focar de sughiț intratabil la pacienți care urmau un program regulat de hemodializă după ingestia de steluță, care s-a ameliorat numai după ședințele de hemodializă. Autorii nu au descris niciun semn de implicare neurologică ca tulburări de comportament sau confuzie mentală.

Sughițul fusese privit ca o curiozitate și nu ca o amenințare până în 1997. În acel an, am descris 2 pacienți sub dializă care au prezentat tulburări neurologice după ce au mâncat fructe de stea : un pacient a murit cu convulsii și un alt pacient s-a ameliorat după câteva ședințe de hemodializă4. Ambii pacienți au avut sughiț intratabil ca prim simptom.

În 19985 am publicat descrierea a 6 cazuri de pacienți sub dializă care au dezvoltat o varietate de simptome neurologice după ce au mâncat fructe de stea: insomnie, sughiț, vărsături, confuzie mentală, convulsii. Extractul de fructe de stea a fost injectat în diferite cantități în cisterna magna la șoareci sau în cavitatea intracerebroventriculară la șobolani și a provocat convulsii. Aceste prime observații3, 4, 5 au sugerat, de asemenea, că hemodializa a eliminat substanța toxică.

După aceste rapoarte, Chang JM et al 20006 au descris 20 de pacienți cu insuficiență renală care au prezentat simptome neurologice după ce au consumat fructe de stea. Opt pacienți au murit. Timpul dintre ingestie și debutul simptomelor a variat de la 2,5 ore la 14 ore. Simptomele au variat de la sughiț, tulburări de conștiință, amorțeală a membrelor, scăderea puterii musculare și convulsii. Zece pacienți cu niveluri anormale ale stării de conștiență au fost supuși unor tomografii computerizate ale creierului, dar nu a putut fi identificată nicio leziune organică. Raportul lor spune că s-a efectuat hemodializă de urgență la cele 10 cazuri cu tulburări de conștiență, dar 8 pacienți au decedat.

După aceste observații au fost publicate alte rapoarte de intoxicație cu fructe de stea7,8,8,9,10,10,11,12,13. În tabelul 1 rezumăm toate aceste rapoarte, excluzând primele noastre 2 rapoarte4, 5, deoarece acești pacienți au fost incluși în ultimul nostru raport14

HDI: hemodializă de rutină, CAPD: dializă peritoneală ambulatorie continuă

Constatările noastre clinice și rapoartele altora, ne-au permis să clasificăm efectele neurotoxice ale fructelor steluței în 3 niveluri de intoxicație care pot oferi un ghid util pentru instituirea unui tratament adecvat (tabelul 2).

Aceste simptome se pot iniția de la 30 de minute de la ingestie (jumătate de fruct la 500 ml de suc) până la câteva ore. Deși simptomele inițiale pot debuta cu sughiț, unii pacienți, cu intoxicație severă, ajung la spital cu un sindrom clinic care seamănă cu accidente vasculare cerebrale sau tulburări „metabolice” și uremice. Anumite cazuri de intoxicație ușoară pot evolua spre simptome severe, iar această evoluție este extrem de variabilă, în funcție de caracteristicile fiecărui pacient. De aceea, orice pacient cu suspiciune de intoxicație cu steluțe nu trebuie externat și trebuie supravegheat foarte atent.

Cu toate acestea, simptomele ușoare, cum ar fi sughițul, pot persista timp de câteva zile, iar la întreruperea tratamentului sughițul poate continua, simptomele dispărând lent. Variațiile simptomelor și severitatea intoxicației diferă de la o persoană la alta și ar putea fi explicate prin răspunsurile biologice individuale, cantitatea de toxină conținută în fiecare fruct, diferitele subspecii de steluță, vârsta și detoxifierea, excreția sau ambele, a acestei toxine din sânge. Efectele de ricoșeu după tratament sunt frecvent observate14

În majoritatea cazurilor noastre, încercările de a trata sughițul intratabil cu clorpromazină și metoclopramidă, nu au avut succes. În schimb, am observat că doar hemodializa ameliorează acest simptom. În ultimele 2 rapoarte13,14 este clar că hemodializa intensivă (dializă zilnică de până la 8 ore la fiecare ședință, în funcție de severitatea simptomelor), a eliminat activitatea neurotoxică la majoritatea pacienților cu intoxicație severă, permițându-le recuperarea fără sechele în 1-12 zile.

În plus față de provocarea simptomelor neurotoxice descrise anterior, steluța are un conținut ridicat de acid oxalic care poate provoca efecte nefrotoxice acute reversibile15, 16.

Neurotoxina excitatorie putativă care induce convulsii tonico-clonice atunci când este injectată în spațiul intracerebroventricular la șobolani sau șoareci, poate acționa în mod specific prin deplasarea legăturii specifice GABA în membrana sinaptică a creierului de șobolan (date nepublicate). Deși natura exactă a acitivității neurotoxice a fructelor de stea rămâne obscură, oxalatul fusese propus ca posibil candidat17, dar datele noastre (nepublicate) nu confirmă această ipoteză.

Deși fructele de stea, ca și alte fructe, au probabil un conținut ridicat de potasiu, noi nu am detectat nicio modificare a potasiului seric la pacienții care au fost măsurați așa cum au fost descriși de alte rapoarte anterioare.

Majoritatea pacienților care s-au recuperat nu au prezentat sechele neurologice ulterioare, deși este ar putea fi posibil așa cum au demonstrat Chan YL et al.12

Aceste observații, servesc pentru a avertiza medicii că intoxicația cu fructe de stea poate fi dăunătoare și chiar amenințătoare de viață la pacienții uremici, fie că sunt sub tratament de susținere sau dialitic. Simptomele neurologice sunt prezentări comune, iar sughițul și vărsăturile sunt cele mai frecvente simptome. Hemodializa, instituită cât mai devreme posibil, în special dializa zilnică și intensivă, este tratamentul ideal, iar în cazurile severe metodele de tratament continuu pot oferi o procedură inițială superioară, deoarece efectele de ricoșeu sunt un eveniment frecvent. Dializa peritoneală nu este de nici un folos atunci când apar tulburări de conștiență.

.