Introducere

Insuficiența cardiacă acută decompensată este o afecțiune gravă care se prezintă în serviciul de urgență și în unitatea de terapie intensivă. Este asociată cu rate de mortalitate de 4% până la 11% în timpul spitalizării și de 20% până la 36% în primul an de la externare.1,2 Cauzele insuficienței cardiace sunt multifactoriale, ceea ce face ca aceasta să fie, uneori, dificil de diagnosticat și de tratat. Cu toate acestea, odată cu progresele tehnologice moderne, medicii devin mai eficienți în identificarea și tratarea acestei boli.

Asociația Americană a Inimii (AHA)/Colegiul American de Cardiologie (ACC) definește insuficiența cardiacă drept „un sindrom clinic complex care poate rezulta din orice tulburare cardiacă structurală sau funcțională care afectează capacitatea ventriculului de a umple sau de a ejecta sângele”.3 Această definiție subliniază faptul că diagnosticul este în mare parte unul clinic, care se bazează pe o anamneză și o examinare fizică atentă, ceea ce poate face ca această afecțiune să fie o provocare pentru identificare.3 Simptomele și semnele de insuficiență cardiacă apar atunci când inima nu mai are capacitatea de a pompa cantitatea de sânge necesară pentru a satisface cerințele diferitelor sisteme de organe. Odată ce insuficiența cardiacă este diagnosticată, pacienții au nevoie de medicație pentru tot restul vieții pentru a îmbunătăți calitatea vieții și supraviețuirea.4

Insuficiența cardiacă poate fi clasificată în diferite categorii. Acestea includ insuficiența cardiacă acută vs. cronică, stângă vs. dreaptă, cu debit mare vs. debit mic și insuficiență cardiacă sistolică vs. diastolică. Acest articol se va concentra pe clasificarea insuficienței cardiace sistolice și diastolice, care este cea mai frecvent utilizată.

Epidemiologie

Insuficiența cardiacă continuă să fie unul dintre cele mai frecvente motive de internare în spital în Statele Unite, în special în rândul persoanelor în vârstă.5,6 În prezent, are o prevalență de peste 5,8 milioane în Statele Unite și de peste 23 de milioane în întreaga lume.7 Numai în Statele Unite, peste 500.000 de cazuri noi de insuficiență cardiacă sunt raportate în fiecare an.8 Se estimează că aproape 300.000 de persoane mor anual din cauza insuficienței cardiace în Statele Unite.8

Epidemiologia insuficienței cardiace diastolice diferă oarecum de cea a insuficienței cardiace sistolice. În diverse studii retrospective, incidența raportată a insuficienței cardiace diastolice variază între 20-40%.9,10 Pe de altă parte, toate studiile au arătat că incidența crește odată cu vârsta, și mai mult la femeile vârstnice. De ce această boală se întâlnește mai mult la populația vârstnică și la femeile în vârstă este încă fără răspuns. O mortalitate la cinci ani de 50% a fost observată la cei cu insuficiență cardiacă diastolică, care este similară cu cea a insuficienței cardiace sistolice primare.9,11 De fiecare dată când pacienții cu insuficiență cardiacă sistolică sau diastolică sunt spitalizați din nou, aceștia au o creștere a mortalității de 20-22%.12

Grupurile minoritare, cum ar fi negrii, hispanicii și nativii americani, au o incidență și o prevalență mai mare a insuficienței cardiace. Este de presupus că acest lucru se datorează faptului că aceste grupuri au, de asemenea, cea mai mare incidență și prevalență a hipertensiunii și a diabetului de tip 2.13

Factori de risc

Cei doi factori majori de risc pentru dezvoltarea insuficienței cardiace, în special pentru vârstnici, sunt, în primul rând, hipertensiunea arterială și, în al doilea rând, boala coronariană (CAD).8 Este de la sine înțeles că pot exista și alte etiologii, cum ar fi diabetul zaharat, boala cardiacă valvulară (în special stenoza aortică și regurgitarea mitrală) și cardiomiopatiile non-ischemice.8 Toate acestea sunt boli care afectează microcirculația coronariană, provocând o insuficiență coronariană cronică ce duce la cardiomiopatie ischemică și remodelare ventriculară.14

De asemenea, alegerile stilului de viață pot crește factorii de risc pentru insuficiența cardiacă, mai ales dacă cineva are oricare dintre bolile menționate mai sus. Alegerile nesănătoase – cum ar fi fumatul; consumul de alimente bogate în grăsimi, colesterol și sodiu; neefectuarea de suficiente exerciții fizice și obezitatea – sunt factori modificabili care cresc riscul de boli cardiace.

Pathofiziologia insuficienței cardiace sistolice și diastolice

Insuficiența cardiacă sistolică este definită ca „un sindrom clinic asociat cu simptome congestive și/sau simptome de debit cardiac scăzut din cauza afectării funcției de pompare ventriculară (FE redusă)”. Prin consens general, funcția de pompare ventriculară afectată în insuficiența cardiacă sistolică este definită ca o fractură de ejecție de aproximativ < 45%. Insuficiența cardiacă diastolică apare atunci când există o rezistență crescută la umplerea diastolică a unei părți sau a întregii inimi, dar funcția sistolică (fracția de ejecție > 45%) este încă păstrată.6

Nu este neobișnuit să vedem pacienți cu insuficiență cardiacă diastolică care suferă, de asemenea, de hipertensiune arterială și hipertrofie ventriculară stângă (HVS).6 Proporția de insuficiență cardiacă care este în principal diastolică crește odată cu vârsta, de la aproximativ 45% la pacienții cu vârsta mai mică de 45 de ani la aproape 60% la pacienții cu vârsta mai mare de 85 de ani.14 Studiile au arătat că 50% dintre pacienții vârstnici cu insuficiență cardiacă pot avea disfuncție diastolică izolată.16 De asemenea, este important de reținut că ventriculul stâng devine mai rigid odată cu vârsta.

Există mai multe aspecte implicate în fiziopatologia insuficienței cardiace diastolice. Una dintre ele este afectarea relaxării care afectează umplerea diastolică a ventriculului. De interes, afectarea relaxării diastolice este prima manifestare a ischemiei miocardice, observată înainte ca anomaliile contractile în mișcarea peretelui ventricular stâng să fie prezente. Pompa de calciu ATPază din reticulul sarcoplasmatic (SERCA) este responsabilă de relaxare. Astfel, scăderea SERCA duce la afectarea relaxării. Acest lucru poate fi observat la pacienții care suferă de LVH secundar hipertensiunii sau stenozei aortice. Atât nivelurile de SERCA, cât și funcția diastolică scad odată cu vârsta.6 De asemenea, relaxarea afectată poate fi observată la pacienții cu cardiomiopatii cu hipertrofie miocitară și hipotiroidism.

Pe lângă relaxarea afectată, se poate avea și o rigidizare crescută a inimii sau rigiditate pasivă. Rigiditatea pasivă poate fi observată la pacienții cu cicatrizare postinfarct, hipertrofie miocitară și cardiomiopatii infiltrative, cum ar fi amiloidoza. Fibroza difuză pare să joace un rol în acest sens, deoarece studiile de patologie au documentat creșterea markerilor serici ai turnover-ului de colagen legat de rigiditatea pasivă.6 Un alt motiv pentru insuficiența cardiacă include procese care determină o rezistență crescută la umplerea diastolică a întregii inimi sau a unei părți a acesteia, cum ar fi cele întâlnite în afecțiunile endocardice și pericardice, inclusiv stenoza mitrală și tamponada.6

Fluxul microvascular și efectul său asupra compresiei extravasculare pot conduce, de asemenea, la un proces patologic care poate crește presiunile diastolice ale ventriculului stâng. Presiunea diastolică crescută a ventriculului stâng va acționa în principal asupra capilarelor și a vaselor coronare mici de rezistență, afectând posibil autoreglarea și capacitatea de vasodilatație. De asemenea, turgescența miocardică, care rezultă din angorjarea microvasculaturii cu sânge, poate determina o creștere a rigidității diastolice.6

Procesul fiziologic final care trebuie luat în considerare este reglarea neurohormonală, în special în ceea ce privește sistemul renină-angiotensină. Acest sistem contribuie la dezvoltarea insuficienței cardiace diastolice prin promovarea hipertensiunii arteriale și prin diminuarea relaxării miocardice.

Semne și simptome comune

Pacienții cu insuficiență cardiacă se pot prezenta cu o varietate de semne și simptome, cum ar fi oboseală, dispnee la efort, dispnee paroxistică nocturnă, ortopnee, distensie venoasă jugulară, raluri, tahicardie, al treilea sau al patrulea zgomot cardiac, hepatomegalie și edeme.16

Simptomul cardinal al insuficienței cardiace este scurtarea respirației, manifestată inițial atunci când este necesar un debit cardiac crescut pentru a furniza oxigen mușchilor activi, ca în cazul efortului. Pe măsură ce insuficiența cardiacă progresează, dispneea apare cu un efort mai mic, așa cum este provocat de deplasările de lichide atunci când se află în decubit, iar în stadiile finale, dispneea este observată în repaus.

Există o corelație imprecisă cu funcția miocardică și caracteristicile clinice. În general, un număr mai mare de constatări cu o severitate mai mare se întâlnesc la pacienții cu funcție miocardică sever afectată, dar, de asemenea, studiile ecocardiografice bazate pe populație au constatat că până la jumătate dintre pacienții cu fracție de ejecție ventriculară stângă deprimată (< 35-40%) nu au semne sau simptome definitive de insuficiență cardiacă.17 De asemenea, oricare dintre semnele menționate mai sus poate fi însoțit de durere sau presiune toracică și palpitații, care sunt simptomele cardiace mai tradiționale.

Clasi și stadii ale insuficienței cardiace

Clasificarea New York Heart Association (NYHA) este utilizată pentru a clasifica stadiile insuficienței cardiace congestive pe baza capacității funcționale a pacientului, de la asimptomatic la activitate limitată secundară la dispnee în repaus. Clasificările sunt:

– Clasa I – Asimptomatică la o activitate fizică obișnuită;

– Clasa II – Simptomatică la o activitate fizică obișnuită;

– Clasa III – Simptomatică la o activitate fizică mai puțin obișnuită;

– Clasa IV – Simptomatică în repaus.14

Colegiul American de Cardiologie/Asociația Americană a Inimii (ACC/AHA) a creat ghiduri pentru evaluarea și managementul insuficienței cardiace pe baza a patru stadii ale bolii.8 Stadiile ACC/AHA sunt:

– Stadiul A – Risc ridicat de insuficiență cardiacă, fără boală cardiacă structurală sau simptome;

– Stadiul B – Are o boală cardiacă structurală legată de dezvoltarea insuficienței cardiace, dar nu a prezentat niciodată simptome sau semne de insuficiență cardiacă;

– Stadiul C – Simptome actuale sau anterioare de insuficiență cardiacă asociate cu boala cardiacă structurală;

– Stadiul D – Boală cardiacă structurală avansată și simptome marcate de insuficiență cardiacă în repaus, în ciuda tratamentului medical maxim și necesită intervenții specializate.8

Diagnosticul insuficienței cardiace diastolice și sistolice

Diagnosticul insuficienței cardiace este, în cele din urmă, unul clinic, dar dovezile obiective pot fi obținute prin ecocardiografie sau cateterism cardiac. În timp ce insuficiența cardiacă sistolică are o valoare măsurabilă care caracterizează afectarea funcției sistolice ventriculare stângi – o fracție de ejecție < 35-40% – nu există o valoare a fracției de ejecție corespunzătoare sau criterii de diagnosticare a insuficienței cardiace diastolice. Pentru a face lucrurile și mai interesante, insuficiența cardiacă diastolică însoțește de obicei insuficiența cardiacă sistolică, astfel încât o fracție de ejecție deprimată nu poate exclude insuficiența cardiacă diastolică.

Standardul de aur pentru diagnosticarea insuficienței cardiace diastolice este cateterismul cardiac, care arată o presiune diastolică ventriculară crescută cu o funcție sistolică păstrată și volume ventriculare normale.6 Dacă în timpul cateterizării cardiace se plasează catetere micromanometrice în ventriculul stâng, relația diastolică LV afectată poate fi evaluată prin determinarea variației negative maxime a presiunii intracavitare (dP/dt) și a constantei de timp a relaxării LV (tau).

Cateterizarea cardiacă continuă să fie o procedură invazivă care nu este lipsită de riscuri. De aceea, ecocardiografia este o abordare mai atractivă pentru a ajuta la diagnosticarea insuficienței cardiace sistolice, putând evalua în același timp fluxul sanguin de-a lungul valvelor și funcțiile ventriculare și valvulare.

Peptida natriuretică cerebrală (BNP) este un test care poate ajuta la diferențierea între insuficiența cardiacă și alte cauze de dispnee acută, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică.18 Este important de subliniat faptul că nivelurile crescute de BNP nu fac distincția între insuficiența cardiacă diastolică și cea sistolică. În schimb, acestea au o valoare predictivă specifică în ceea ce privește mortalitatea crescută și reinternarea în spital, pe lângă faptul că au o sensibilitate și o specificitate în diagnosticul de insuficiență cardiacă de aproximativ 85%.19 În majoritatea scopurilor clinice, insuficiența cardiacă diastolică este definită ca semne și simptome clinice de insuficiență cardiacă în prezența unei funcții sistolice ventriculare stângi conservate (fracție de ejecție > 45%).9,20

În timpul unui episod de decompensare acută a insuficienței cardiace, majoritatea intervențiilor se concentrează doar asupra factorilor precipitanți și, de obicei, prognosticul este mult mai bun în comparație cu decompensarea unui pacient cu insuficiență cardiacă cronică.14

Cei care susțin că diagnosticul decompensării acute a insuficienței cardiace este unul în mare parte clinic și, prin urmare, un examen fizic amănunțit este mai fiabil decât testele auxiliare. A fost dat publicității faptul că impresia clinică de insuficiență cardiacă are o specificitate de 0,86, dar are o sensibilitate limitată de 0,61,21. Același lucru se poate spune și despre utilizarea constatărilor radiografice toracice, cum ar fi congestia venoasă pulmonară și edemul interstițial, deși acestea sunt mai specifice.21

Insuficiența cardiacă are câteva semne și simptome tradiționale, care includ edemul periferic, presiunea venoasă jugulară crescută, un galop S3, raluri, dispnee și ortopnee.21,22,23 Deși toți pacienții sunt diferiți, majoritatea clinicienilor caută semnul clasic de dispnee și faptul că pacientul este „cald și umed” la sosirea în serviciul de urgență. Semnele și simptomele cu cea mai mare specificitate (0,92-0,99), dar cu o sensibilitate slabă (0,13-0,39) sunt un al treilea zgomot cardiac, refluxul hepatojugular și pulsul venos jugular ridicat.21,24

Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), cu o prevalență de 20-30% la pacienții cu insuficiență cardiacă, poate ascunde recunoașterea insuficienței cardiace.14 Acest lucru se datorează creșterii cronice a presiunii arteriale pulmonare și modificărilor (hipertrofie și dilatare) la nivelul ventriculului drept ca formă de compensare.

Este important să se ia în considerare alte cauze care pot contribui la retenția de lichide sau pot mima simptomele insuficienței cardiace, cum ar fi anemia severă sau insuficiența renală. Acest lucru poate fi realizat prin efectuarea unor teste de laborator inițiale de rutină, cum ar fi o hemogramă completă, un panel metabolic complet și un panel hepatic.

Ecografia pulmonară, pentru evaluarea liniei B, este o practică în evoluție care este utilizată pentru identificarea apei pulmonare extravasculare.25 (A se vedea figura 1.) Detectarea liniei B pe o ecografie pulmonară poate identifica insuficiența cardiacă decompensată acută cu o sensibilitate și o specificitate ridicată într-un cadru de urgență.25 (A se vedea figura 2.)

.