Impactul sexual al circumciziei

Considerații anatomice

Prepuțul este o parte integrantă a sistemului cutanat al penisului și a fost caracterizat de cercetătorii în anatomie ca fiind „țesut erogen primar necesar pentru funcția sexuală normală”. Amputarea prepuțului (preputului) prin circumcizie modifică anatomia penisului față de designul său natural într-un număr de moduri fundamentale. Forma și funcția merg mână în mână în anatomie. Astfel, modificările pe care circumcizia le provoacă în capacitățile mecanice și senzoriale naturale ale penisului afectează în mod inevitabil experiența sexuală atât a bărbatului, cât și a partenerelor sale.

Pierderea suprafeței penisului – Preputul nu este doar o „clapetă” de piele, ci un pliu dublu stratificat de piele și mucoasă dens inervată, de o suprafață considerabilă. Circumcizia abolește ceea ce va deveni, la adult, până la 90cm2 (~14in2) de țesut, aproximativ jumătate din pielea penisului.

În penisul flasc, acest țesut se pliază pe el însuși, acoperind glandul în grade diferite la fiecare individ. Pe măsură ce arborele penisului se alungește odată cu erecția, pliul preputului se răsucește și este preluat de-a lungul arborelui, păstrând în același timp suficient de moale pentru a menține mobilitatea tecii penisului. Cu toate acestea, în cazul circumciziei, pierderea extensivă de piele peniană lasă țesut insuficient pentru o expansiune confortabilă a penisului în timpul erecției. Acest lucru poate avea ca rezultat erecții strânse, dureroase sau arcuite; rupturi sau sângerări la locul cicatricii sau pe pielea axei; sau tragerea pielii păroase din zona scrotului și pubiană pe axa penisului în erecție. Cercetătorii australieni au constatat că bărbații circumciși aveau penisuri erecte mai scurte, cu o lungime medie de 8 mm, decât bărbații intacți (p<0,05), ceea ce se poate datora legării penisului de tensiunea excesivă a pielii.

În cazul actului sexual heterosexual, odată ce penisul intact este introdus, pereții vaginali mențin pielea penisului relativ stabilă, permițând ca arborele penisului să alunece înăuntru și în afara propriei teci de piele. În schimb, pielea întinsă și imobilă a penisului circumcis în erecție nu are această acțiune naturală de alunecare odată cu mișcările actului sexual, creând un exces de frecare direct pe pereții vaginali și putând provoca un disconfort sporit pentru ambii parteneri. Această dinamică se aplică și în cazul actului sexual anal.

Mobilitatea pielii intacte a penisului joacă, de asemenea, un rol de facilitare în preludiu, masturbare și intromisiune (introducerea penisului), toate acestea fiind afectate în mod negativ de circumcizie.(8,11) Un medic a descris această din urmă funcție în felul următor: „Penetrarea la bărbatul circumcis a fost comparată cu împingerea piciorului într-o șosetă ținută deschisă în partea de sus, în timp ce, pe de altă parte, la omologul intact a fost comparată cu strecurarea piciorului într-o șosetă care a fost în prealabil rulată”. Mai mulți cercetători au observat că circumcizia provoacă schimbări compensatorii în tehnica masturbatorie. În timp ce bărbatul intact poate glisa preputul sensibil la atingere înainte și înapoi peste gland pentru a se autostimula, bărbatul circumcis trebuie să aplice fricțiunea direct pe glandul și pe axa penisului, mai puțin sensibile. Atunci când se masturbează, s-a constatat că bărbații circumciși au nevoie mult mai des de lubrifiere artificială și de stimulare până la durere pentru a ajunge la ejaculare.

Pierderea terminațiilor nervoase – În anii 1950, Winkelman a remarcat inervația densă a prepuțului și a clasificat prepuțul ca fiind o „zonă erogenă specifică”, alături de alte regiuni mucocutanate (cum ar fi buzele, sfârcurile și vulva), zone în care anatomia este organizată în mod specific pentru a „favoriza senzațiile acute”. În anii 1980, Moldwin și Valderrama au documentat „o rețea neuronală extinsă în țesutul prepucial”. Taylor et al. (1996) au documentat concentrații dense de corpusculi Meissner cu sensibilitate fină la atingere într-o bandă de mucoasă crestată care înconjoară ieșirea prepucială și au identificat prepuțul ca fiind „o platformă mare și importantă” de intrare în sistemul nervos. Sorrells et al. (2007), folosind testarea tactilă cu micro-filamente în 19 puncte de pe penisul bărbaților intacți față de cel al bărbaților circumciși, au constatat că regiunile cele mai sensibile la atingere fină ale penisului sunt cele îndepărtate prin circumcizie.

Cele câteva studii de testare senzorială care pretind că nu au găsit nicio diferență între sensibilitatea penisului intact și cea a penisului circumcis au limitări metodologice semnificative. Unele au testat doar glandul, dar nu au reușit să testeze sensibilitatea în prepuțul propriu-zis. Din punct de vedere anatomic, s-a demonstrat că glandul are în primul rând o sensibilitate protopatică (capabil să simtă doar senzații grosiere, slab localizate) și este cea mai puțin sensibilă la atingere ușoară a penisului atât la bărbații circumciși, cât și la cei intacți. Deși este deja mai puțin probabil ca diferențele senzoriale să fie detectabile într-o zonă cu o sensibilitate atât de scăzută, ignorarea oricărei comparații cu sensibilitatea prepuțului în sine este o omisiune crucială.

Două studii care nu au raportat nicio diferență de sensibilitate au testat, pe lângă gland, un singur punct de pe linia mediană dorsală a prepuțului extern. Acest punct este o zonă despre care Sorrells et al. au constatat că este cel mai puțin sensibilă la atingerea fină în comparație cu alte părți ale prepuțului (cum ar fi ieșirea prepuțială, frenulum și prepuțul intern). Testarea doar a celei mai puțin sensibile părți a preputului cântărește în mod inexact rezultatele împotriva găsirii oricărei diferențe între sensibilitatea preputului și părți ale părților penisului care rămân după circumcizie.

Poate surprinzător, atunci, autorii unuia dintre aceste studii, Bossio et al, au constatat totuși că preputul bărbaților intacți era mai sensibil la stimularea tactilă decât orice altă parte a penisului (circumcis sau nu) și, de asemenea, că era mai sensibil la căldură decât glandul (ambele rezultate fiind semnificative din punct de vedere statistic). Cu toate acestea, ignorându-și propriile constatări, acești autori au raportat concluzia contradictorie că circumcizia neonatală are „implicații minime pe termen lung asupra sensibilității penisului”. Această declarație ignoră, de asemenea, faptul că testarea statică, într-un singur punct, într-un laborator, poate fi foarte diferită de stimularea sexuală din viața reală, în care toate părțile preputului sunt susceptibile de a fi stimulate prin gesturi în mișcare, mai degrabă decât statice. Studiul lui Bossio et al. a fost criticat în detaliu în altă parte.

Din punct de vedere anatomic, excizia preputului prin circumcizie elimină cea mai mare parte a gamei de atingeri fine din spectrul senzorial al penisului, o componentă importantă a experienței sexuale. Într-un sondaj online, bărbații intacți au identificat cu preponderență preputul, și nu glandul, ca fiind principalul loc al plăcerii sexuale. Cold și Taylor afirmă că „interacțiunea complexă dintre sensibilitatea protopată a penisului glandului cu insuficiență de receptori corpusculari și banda crestată a prepuțului masculin, bogată în receptori corpusculari, este necesară pentru un comportament copulator normal.”

Dăunele nervoase – Dincolo de simpla pierdere a terminațiilor nervoase, mai multe alte forme de afectare neuronală pot apărea odată cu circumcizia, din cauza secționării nervilor. S-a demonstrat că cicatricile de circumcizie conțin neuroame de amputație (încurcături de țesut nervos rezultate în urma regenerării anormale) care nu transmit senzații normale, dar care produc de obicei durere. În studiile pe animale, s-a constatat că extirparea organelor genitale externe are ca rezultat degenerarea retrogradă acută a axonilor nervilor sexuali înapoi în măduva spinării.

Podnar a constatat o capacitate semnificativ redusă de a provoca reflexul penilo-cavernosus (contracții musculare asociate cu reflexul de ejaculare ) la bărbații circumciși în comparație cu bărbații intacți. Măsurarea acestui reflex este utilizată pe scară largă pentru a diagnostica tulburările neurogene subiacente în disfuncția erectilă. Podnar a reușit să declanșeze reflexul la 92% dintre bărbații intacți, dar numai la 27% dintre bărbații circumciși (p<0,001). Un studiu realizat de Meislahn și Taylor a constatat în mod similar că întinderea pielii penisului la bărbații intacți (care include preputul) a produs mai des erecție și contracții ale mușchiului bulbo-cavernos, în comparație cu întinderea pielii rămase la bărbații circumciși.

Ceratinizare – Circumcizia expune permanent suprafața mucoasă a glandului, acoperită în mod normal, la aer și fricțiune, ceea ce face ca glandul să devină anormal de uscat și îngroșat. Sorrells et al. au constatat că glandul deja insensibil la atingere ușoară este semnificativ mai puțin sensibil (p=0,040) la bărbatul circumcis, un efect advers care s-a constatat că se accentuează în timp.

Rezumat – Efectele anatomice ale circumciziei modifică dinamica mecanică a erecției și a actului sexual și produc o intrare senzorială anormală și deficitară în sistemul nervos. Având în vedere acest lucru, este greu de imaginat că nu se vor găsi schimbări în funcția și experiența sexuală. O serie de studii au constatat acest lucru, arătând dovezi semnificative din punct de vedere statistic de degradare a performanței și satisfacției sexuale masculine, după cum se discută în secțiunea următoare.

Impact asupra performanței și satisfacției sexuale

În afară de studiile anatomice și cele care testează capacitățile senzoriale ale penisului, cum ar fi cele discutate mai sus, dovezi suplimentare privind funcționalitatea sexuală a preputului provin din alte tipuri de investigații. Acestea includ, printre altele, anchete asupra bărbaților adulți înainte și după circumcizie; anchete care compară populațiile circumcise și intacte; anchete privind răul circumciziei raportat de bărbații circumciși; anchete privind experiențele sexuale ale femeilor cu parteneri circumciși față de parteneri intacți; studii privind efectele asupra lubrifierii și intromisiunii; și colecții de rapoarte personale ale bărbaților care și-au refăcut prepuțul în mod nechirurgical, recăpătând astfel acoperirea glandului și mobilitatea pielii penisului.

Studii înainte și după circumcizia adulților – Studiile privind rezultatele sexuale înainte și după circumcizia adulților sunt supuse mai multor limitări metodologice care pot înclina rezultatele spre o subestimare a daunelor.

În primul rând, bărbații care aleg să fie circumciși la vârsta adultă sunt deja predispuși să vadă rezultatul ca fiind pozitiv, fie pentru că au o problemă fizică pe care circumcizia o rezolvă, fie pentru că solicită circumcizia din cauza unei preferințe preexistente. Durata limitată de urmărire a studiilor înainte și după este o altă sursă potențială de subestimare a daunelor. În cazul în care circumcizia are un efect de desensibilizare asupra glandului (fie din cauza keratinizării sau a unui alt proces ), iar efectul de desensibilizare este progresiv odată cu vârsta, cele 24 de luni sau mai puțin de urmărire tipică ar putea să nu fie suficiente pentru a detecta o diferență. Din acest din urmă motiv, studiile care nu găsesc nicio diferență în sensibilitatea penisului după circumcizia adulților nu pot fi extrapolate în mod corespunzător la indivizii circumciși în copilărie, la care există o perioadă mult mai lungă înainte de debutul sexual decât cea studiată vreodată la adulți.

În ciuda acestor prejudecăți încorporate, un sondaj coreean a constatat că un bărbat a fost de două ori mai probabil să raporteze o sexualitate diminuată decât îmbunătățită după circumcizia adulților. În general, s-a constatat o înrăutățire a vieții sexuale în aproximativ o treime din cazurile raportate de circumcizie la adulți.

Studiile privind performanța și satisfacția sexuală a bărbaților înainte și după circumcizia la adulți dezvăluie o serie de posibile efecte negative. S-au constatat creșteri semnificative din punct de vedere statistic după circumcizia adulților în ceea ce privește problemele de erecție, timpul prelungit până la ejaculare, senzația peniană, intromisiunea dificilă, precum și ușurința și plăcerea masturbării.

Două studii înainte și după, efectuate împreună cu studiile africane privind HIV, susțin că nu au constatat nicio diferență în ceea ce privește satisfacția și performanța sexuală. Deși aceste studii sunt inițial suspecte din cauza ratelor neverosimil de scăzute ale disfuncțiilor sexuale constatate atât înainte, cât și după circumcizie (mult mai scăzute decât în studiile efectuate în afara Africii ), totuși li s-a acordat o atenție și o credibilitate deosebită, probabil din cauza designului lor controlat randomizat. Cu toate acestea, RCT-urile nu sunt imune la diverse surse de părtinire, de exemplu:

  • Un design puternic al studiului nu elimină necesitatea unor chestionare de înaltă calitate. Într-unul dintre aceste studii, întrebările din chestionar au fost atât de prost concepute încât nu ar fi putut detecta o diferență în rezultatele sexuale, chiar dacă ar fi existat una.
  • Studiile au fost efectuate de aceiași cercetători care au condus studiile HIV la care subiecții participaseră deja, adică nu au fost imparțiali, investigatori independenți și nici nu au fost orbiți cu privire la statutul de circumcizie al subiecților.
  • Este posibil ca subiecții înșiși să fi avut tendința de a da răspunsuri dezirabile din punct de vedere social, tendința de a oferi răspunsuri care te fac să arăți bine în raport cu normele și așteptările sociale, în special în cazul auto-raportării datelor sexuale în cadrul interviurilor față în față.
  • Ratele de abandon au fost semnificative pentru populațiile care au participat la studiul HIV, ceea ce ar fi putut afecta rezultatele dacă bărbații care au avut probleme sexuale după circumcizie sau au fost reticenți în a le raporta au fost prezenți în mod disproporționat în grupul de abandon.

Studii europene mari – Două studii mari au comparat recent rezultatele sexuale pentru bărbații circumciși față de bărbații intacți. Frisch et al. au constatat că bărbații circumciși din Danemarca au fost mai predispuși să raporteze dificultăți frecvente de orgasm decât bărbații intacți. Într-un sondaj din Belgia, Bronselaer et al. au constatat că bărbații circumciși au raportat o scădere a plăcerii sexuale și o intensitate mai mică a orgasmului la nivelul glandului în comparație cu bărbații intacți, un efort mai mare necesar pentru a atinge orgasmul și un procent mai mare a experimentat senzații neobișnuite la nivelul penisului (cum ar fi arsuri, înțepături, mâncărimi, furnicături, amorțeală sau durere).

Ejacularea prematură (EP) – Un sondaj efectuat în Marea Britanie în rândul bărbaților circumciși la vârsta adultă cu privire la funcția lor sexuală înainte și după circumcizie nu a constatat nicio diferență în ceea ce privește ratele de ejaculare prematură în general, însă subiecții au fost de aproape 3 ori mai predispuși să raporteze o înrăutățire a EP după circumcizie decât o îmbunătățire. Un studiu care a examinat corelațiile ejaculării premature a constatat că faptul de a fi fost circumcis a fost asociat în mod semnificativ cu PE în rândul bărbaților malaysieni (OR=4,881). Cu toate acestea, alte studii privind PE nu au arătat această asociere, raportând, în schimb, rate reduse de PE și un timp mai lung până la ejaculare în urma circumciziei la adulți.

Efectul asupra comportamentului sexual masculin

Diverse sondaje mari indică diferențe comportamentale între bărbații circumciși și cei intacți. Laumann et al. au constatat în rândul bărbaților americani circumciși un „set mai elaborat de practici sexuale”, inclusiv o masturbare mai frecventă și o preferință mai mare pentru sexul oral. Sondajul național britanic privind atitudinile sexuale și stilurile de viață a raportat că bărbații circumciși au fost mai predispuși să raporteze parteneri homosexuali și parteneri din străinătate. Frisch et al. au constatat că bărbații circumciși erau mai predispuși să fi avut zece sau mai mulți parteneri sexuali în comparație cu bărbații intacți. Mai multe studii au arătat rate semnificativ mai mici de utilizare a prezervativului la bărbații circumciși.

Efecte asupra partenerelor bărbaților circumciși

Circumcizia nu numai că are un impact asupra experienței sexuale a bărbatului însuși, dar are, de asemenea, efecte apreciabile asupra experienței partenerelor sale sexuale.

S-a constatat că circumcizia crește semnificativ uscăciunea vaginală în timpul actului sexual (Cortés-González, p=0,004). După cum s-a descris mai sus, la penisul intact, odată introdus, învelișul cutanat al penisului rămâne relativ stabil, deoarece este ținut pe loc de frecarea cu pereții vaginali, în timp ce tija alunecă în interiorul și în afara propriului înveliș cutanat. În timpul mișcării de ieșire, preputul se strânge într-o manșetă în jurul glandului, acționând ca un baraj pentru a reține lubrifierea naturală, urmată de redistribuirea lubrifierii odată cu mișcarea de intrare. La penisul circumcis, fără manșonul preputului, marginea coronară expusă acționează ca o supapă unidirecțională pentru a scoate lubrifierea din vagin, în timp ce pielea tensionată a arborelui transportă umezeala în afara corpului la fiecare mișcare de ieșire, unde este expusă în mod repetat la uscarea aerului. Un grup de cercetători recomandă că „este imperativ ca viitoarele studii privind tulburarea de excitare feminină să raporteze și să controleze statutul de circumcizie al partenerilor sexuali masculini” și sugerează că „tulburarea de excitare feminină” poate fi un răspuns normal la sexul cu un partener circumcis.

Pierderea acțiunii de alunecare a preputului poate duce la dificultăți la intromisiune, cu o cantitate mai mare de forță necesară pentru penetrare. Pierderea acțiunii de alunecare poate duce, de asemenea, la un disconfort mai mare în timpul actului sexual din cauza aplicării fricțiunii direct pe pereții vaginali. Disconfortul provocat de fricțiune ar fi exacerbat de pierderea lubrifierii naturale sau de prezența părului scrotal sau pubian atras pe penis de o erecție prea strânsă. Acești factori ar putea avea un impact deosebit de semnificativ asupra confortului femeilor în timpul menopauzei, când lubrifierea naturală redusă și atrofia țesuturilor duc în mod obișnuit la dispareunie (relații sexuale dureroase).

O’Hara et al. au intervievat femei cu experiență sexuală atât cu parteneri circumciși, cât și cu parteneri intacți. Deși este posibil ca acest sondaj să aibă unele limitări datorate tendinței de selecție (deoarece participantele au fost în parte recrutate prin intermediul unui buletin informativ anti-circumcizie), răspunsurile participantelor nu au fost diferite în funcție de sursa de recrutare. În general, participanții au raportat, cu partenerii circumciși în comparație cu cei intacți, o capacitate redusă de a experimenta orgasmul în timpul actului sexual vaginal, o experiență redusă a orgasmelor multiple, o plăcere redusă a actului sexual prelungit și un sentiment redus de intimitate cu partenerul. Chiar și femeile care și-au exprimat o preferință pentru parteneri circumciși au raportat o experiență mai frecventă de disconfort și scăderea progresivă a lubrifierii vaginale la actul sexual.

Studiul a constatat, de asemenea, o diferență în mecanica actului sexual cu parteneri circumciși față de parteneri intacți. Participanții au raportat că bărbații circumciși „tind să împingă mai tare și mai adânc, folosind mișcări alungite”, în timp ce bărbații intacți „tind să împingă mai ușor, să aibă mișcări mai scurte și tind să fie mai mult în contact cu monșta pubiană și clitorisul”. Această dinamică reflectă acțiunea de autostimulare a prepuțului sensibil la atingere ușoară, care nu trebuie să se miște foarte mult înainte și înapoi pentru a genera senzații plăcute. Contactul mai strâns cu zona pubiană feminină poate explica asocierea unei ușurințe mai mari a orgasmului pentru femei în timpul actului sexual cu parteneri intacți.

Rezultatele calitative ale lui O’Hara au fost confirmate de studii ulterioare. Marele studiu privind efectele circumciziei asupra funcției sexuale în Danemarca, realizat de Frisch et al. a constatat că circumcizia a fost asociată în mod semnificativ cu o serie de dificultăți sexuale frecvente la femei, în special dificultăți de orgasm, dispareunia (OR=8,45) și „satisfacerea incompletă a nevoilor sexuale”. Un sondaj realizat în rândul bărbaților greci circumciși la vârsta adultă a constatat că 46% dintre participanți au raportat o înrăutățire a vieții sexuale pentru partenera lor feminină, comparativ cu 33% care au raportat o îmbunătățire pentru partenera lor. Bossio și colab., care au efectuat un sondaj în rândul femeilor canadiene și americane, au constatat că femeile cu un partener intact actual au raportat niveluri mai ridicate de satisfacție sexuală decât femeile cu un partener circumcis actual, indiferent dacă au raportat sau nu o preferință pentru penisul circumcis pentru anumite acte sexuale. Pe de altă parte, un studiu bazat pe RCT-urile africane privind HIV a susținut niveluri similare sau mai mari de satisfacție sexuală în rândul partenerilor de sex feminin după circumcizia soțului, însă aici există unele dintre aceleași limitări metodologice ca și în cazul studiului privind satisfacția sexuală în aceeași populație de bărbați circumciși, discutat mai sus.

Studiile care pretind că arată o preferință a femeilor pentru unul sau celălalt statut de circumcizie au raportat rezultate diferite, iar rezultatele par să fie legate de experiența preexistentă și de convingerile cu privire la penisul circumcis sau intact.

Puține studii au examinat efectele circumciziei asupra partenerelor bărbaților homosexuali. Într-un sondaj australian, bărbații homosexuali au raportat un declin progresiv al sensibilității glandului mai des la partenerii lor circumciși și au raportat că partenerii lor circumciși au fost mai puțin predispuși să le ceară respondenților să fie mai blânzi cu penisul lor în timpul sexului. Într-un sondaj realizat în rândul populației americane și canadiene, bărbații homosexuali au preferat un partener intact pentru toate activitățile sexuale și au avut convingeri mai pozitive cu privire la penisul intact decât femeile din această populație.

Rezumat

Este incontestabil faptul că circumcizia elimină din experiența sexuală a unui bărbat orice senzație la nivelul prepuțului în sine, precum și orice funcții sexuale care implică manipularea prepuțului, cum ar fi în timpul preludiului sau al masturbării. Faptul că astfel de activități plăcute ar putea avea o valoare subiectivă semnificativă pentru bărbații cu genitalul intact și pentru partenerele lor este, de asemenea, de necontestat. Prin urmare, potrivit unui comentator, a spune că circumcizia are un efect redus sau inexistent asupra experienței sexuale înseamnă a adopta „o concepție extrem de îngustă a acestui termen.”

Susținerea că circumcizia cauzează deficite în ceea ce privește senzația și funcția sexuală este susținută de faptul că mai multe produse au fost dezvoltate special pentru bărbații circumciși pentru a ajuta la depășirea problemelor legate de senzația și funcția penisului); de asocierea circumciziei cu nevoia de lubrifiere artificială și de medicamente pentru disfuncția erectilă; și de faptul că mulți bărbați circumciși au căutat tehnici de restaurare a preputului.

Dovezile științifice indică numeroase efecte dăunătoare ale circumciziei asupra dimensiunilor senzoriale și mecanice ale sexualității, atât pentru bărbat, cât și pentru partenerele sale sexuale. Din acest motiv, o serie de autori au ajuns la concluzia că un consimțământ pe deplin informat pentru circumcizie trebuie să includă dezvăluirea efectelor sale potențial dăunătoare asupra satisfacției și performanței sexuale. Natura extrem de personală și subiectivă a sexualității pledează cu atât mai mult împotriva modificării ireversibile a organelor genitale ale copiilor, înainte de o vârstă la care aceștia sunt capabili să își judece propriile preferințe și să ia propriile decizii mature.

.