Epidemiologie

Boala hepatică legată de hepatita B rămâne o problemă importantă de sănătate publică și o cauză majoră de morbiditate și mortalitate. De asemenea, reprezintă o problemă dificilă comună pentru medicii practicieni.

Epatita B este întâlnită în întreaga lume, dar prevalența sa variază foarte mult; este deosebit de ridicată în Asia, Africa subsahariană și Pacificul de Sud, precum și în populații specifice din America de Sud, Orientul Mijlociu și zona arctică.1 Prevalența în Statele Unite variază, în funcție de componența populației, inclusiv de amploarea populației de imigranți din zonele endemice, precum și de factorii de risc și de comportament, cum ar fi prevalența consumului de droguri intravenoase și a practicilor homosexuale. Agențiile de sănătate publică estimează că există aproximativ 1,25 milioane de persoane infectate în Statele Unite, dar 2 miliarde de persoane infectate în întreaga lume, aproximativ 5% din populația mondială (sau 350 de milioane de persoane) fiind purtătoare de hepatită cronică B.2 Într-un an obișnuit, 70.000 de americani se infectează cu virusul hepatitei cronice B (VHB), iar aproximativ 5.000 de pacienți cu hepatită cronică B mor din cauza complicațiilor cauzate de boală. La nivel mondial, hepatita cronică B este a zecea cauză de deces.

Hepatita B a fost descoperită pentru prima dată în 1963 de către Dr. Baruch Blumberg și colegii săi, care au identificat o proteină (antigenul „Australia”) care reacționa la anticorpii de la pacienții cu hemofilie și leucemie. Asocierea acestei proteine cu hepatita infecțioasă a fost descoperită 3 ani mai târziu de mai mulți cercetători, iar virusul a fost văzut în mod specific prin microscopie electronică în 1970.3

HBV este un virus cu ADN hepatotropic bicatenar aparținând familiei Hepadnaviridae. Virusul infectează numai oamenii și alte câteva primate neumane. Replicarea virală are loc predominant în hepatocite și, într-o măsură mai mică, în rinichi, pancreas, măduvă osoasă și splină. Genomul viral are o lungime de 3,2 kb și posedă patru cadre de citire deschisă care se suprapun parțial și care codifică diverși antigeni.4 Virionul intact este o particulă sferică cu dublu înveliș, cu un înveliș de antigen de suprafață al hepatitei B (HBsAg), o nucleocapsidă internă de antigen de bază (HBcAg) și o enzimă polimerază activă legată de o singură moleculă de ADN VHB bicatenar. Există o variabilitate semnificativă a secvenței de nucleotide, iar virusul poate fi subdivizat în opt genotipuri diferite, în funcție de gradul de variație. Cu toate acestea, importanța clinică a acestora este încă incertă.

Back to Top

Historie naturală

Deși VHB poate supraviețui în afara organismului timp de până la 1 săptămână – și, prin urmare, ar putea fi transmis prin contact indirect, cum ar fi prin răni deschise – hepatita B se transmite predominant pe cale parenterală, prin contact personal intim și perinatal. Printre persoanele expuse riscului se numără consumatorii de droguri intravenoase, copiii mamelor cu VHB, bărbații care fac sex cu bărbați, pacienții care fac hemodializă și cei expuși la sânge sau produse din sânge.

Perioada de incubație a VHB variază între 45 și 160 de zile (media, 100 de zile). Boala acută este de obicei ușoară, în special la copii. La adulți, până la 30% până la 50% prezintă icter, iar hepatita poate fi fulminantă la 0,1% până la 0,5% dintre cei cu infecție acută cu hepatita B. Prin urmare, simptomele variază foarte mult în ceea ce privește gravitatea, de la infecția subclinică asimptomatică până la boala fatală fulminantă. Un debut insidios de greață, anorexie, stare de rău și oboseală sau simptome de tip fluierat, cum ar fi faringită, tuse, coriză, fotofobie, cefalee și mialgii, poate precede apariția icterului. Febra este neobișnuită, spre deosebire de infecția cu hepatita A. Aceste simptome dispar odată cu apariția icterului, deși anorexia, starea de rău și slăbiciunea pot persista. Caracteristicile examenului fizic sunt nespecifice, dar pot include o ușoară mărire de volum și o ușoară sensibilitate a ficatului, splenomegalie ușoară și limfadenopatie cervicală posterioară la 15% până la 20% dintre pacienți. Boala fulminantă (insuficiență hepatică acută) se manifestă cu o modificare a stării mentale (encefalopatie) și coagulopatie.5

Riscul de a dezvolta o infecție cronică sau starea de purtător, definită ca fiind persistența AgHBs în sânge pentru mai mult de 6 luni, depinde de vârsta și de funcția imunitară a pacientului la momentul infecției inițiale. Nouăzeci la sută dintre nou-născuții infectați, 30% dintre copiii mai mici de 5 ani și 10% dintre adulți evoluează spre infecție cronică. Dintre acești purtători, între 15% și 40% dezvoltă sechele legate de hepatita B în timpul vieții. Pacienții cu infecție cronică elimină spontan antigenul de suprafață cu o rată de 0,5% pe an.6 Pacienții cu hepatită cronică B pot dezvolta manifestări extrahepatice, inclusiv artralgii, vasculită mucocutanată, glomerulonefrită și poliarterită nodoasă. Glomerulonefrita hepatitei B apare mai frecvent la copii decât la adulți și se caracterizează de obicei prin sindrom nefrotic, cu o scădere mică a funcției renale. Poliarterita nodoasă apare în principal la adulți și este marcată de un debut brusc și sever de hipertensiune arterială, boală renală și vasculită sistemică cu arterită în vasele rinichilor, vezicii biliare, intestinului sau creierului. Alte manifestări extrahepatice rare sunt crioglobulinemia esențială mixtă, pericardită și pancreatită.

Back to Top

Diagnostic

Markerii virali și imuni sunt detectabili în sânge, iar modelele antigen-anticorp caracteristice evoluează în timp. Primul marker viral detectabil este HBsAg, urmat de antigenul hepatitei B e (HBeAg) și ADN VHB. Titlurile pot fi ridicate în timpul perioadei de incubație, dar nivelurile de ADN VHB și HBeAg încep să scadă la debutul bolii și pot fi nedetectabile la momentul de vârf al bolii clinice.7 Antigenul core nu apare în sânge, dar anticorpii împotriva acestui antigen (anti-HBc) sunt detectabili odată cu debutul simptomelor clinice.

Fracțiunea IgM este utilizată într-un test de diagnostic important pentru infecția acută cu hepatita B. Înainte ca testele moleculare actuale să fie disponibile, era singurul marker detectabil în perioada de fereastră, intervalul de timp dintre dispariția AgHBs și apariția anti-HBs. Pacienții care elimină virusul pierd HBsAg și dezvoltă anti-HBsAb, un anticorp de lungă durată asociat cu imunitatea. Prezența anti-HBsAb și anti-HBcAb (IgG) indică recuperarea și imunitatea la o persoană infectată anterior, în timp ce un răspuns vaccinal reușit produce anticorpi numai împotriva HBsAg (caseta 1).

Cad. 1: Modele serologice pentru hepatita B

Imunitate

Expunere naturală

  • HBsAg negativ

    • .

  • HBcAb pozitiv (sau negativ dacă este îndepărtat în timp)
  • HBsAb pozitiv

Vaccinare

    .

  • HBcAb negativ
  • HBsAb pozitiv
  • HBsAg negativ

Infecție acută

  • IgM HBcAb pozitiv
  • HBsAb pozitiv
  • HBsAb negativ
  • HBeAg poate fi pozitiv sau negativ, în funcție de momentul ales
  • HBsAg pozitiv
  • HBV ADN-.pozitiv (de obicei)

Infecție cronică

  • IgG HBcAb pozitiv
  • HBsAb negativ
  • HBsAg pozitiv
  • HBsAg pozitiv
  • HBV ADN pozitiv (de obicei)

HBcAb, anticorpul de bază al hepatitei B; HBsAb, anticorpul de suprafață al hepatitei B; HBeAg, antigenul e al hepatitei B; HBsAg, antigenul de suprafață al hepatitei B; VHB, virusul hepatitei B; Ig, imunoglobulină.
© 2005 The Cleveland Clinic Foundation.

HBeAg este un alt marker viral detectabil în sânge. Acesta se corelează cu o replicare virală activă și, prin urmare, cu o încărcătură virală și o infectivitate ridicată. Antigenul este sintetizat dintr-un lanț de ADN care precede imediat zona care codifică antigenul nucleu.8 Se poate produce o mutație în această zonă, împiedicând producerea HBeAg-ului. Astfel de virusuri sunt prezente în întreaga lume, în special în Asia și în zona mediteraneană, și sunt cunoscute sub numele de mutanți precore. Prezența unui mutant precore sau core, care cauzează o hepatită cronică HBeAg-negativă, implică în mod obișnuit o boală de durată mai lungă și, prin urmare, un risc mai mare de ciroză.

Virusul hepatitei B nu este citopatic, iar leziunile hepatice în hepatita cronică B sunt considerate a fi mediate imunologic. Astfel, severitatea și evoluția bolii nu se corelează bine cu nivelul de virus în ser sau cu cantitatea de antigen exprimată în ficat. Se crede că celulele T citotoxice specifice antigenului joacă un rol în leziunile celulare din hepatita B, dar în cele din urmă acestea sunt responsabile de eliminarea virală. Citokinele specifice produse de celulele T citotoxice și de alte celule T au, de asemenea, efecte antivirale, contribuind la eliminarea virală fără moarte celulară. Lipsa unui răspuns viguros și specific al celulelor T citotoxice CD8+ și al celulelor T ajutătoare CD4+ poate permite dezvoltarea unei infecții cronice. Recrutarea de celule T nespecifice duce apoi la o inflamație cronică de nivel scăzut și la leziuni hepatice. În mod similar, seroconversia spontană de la HBeAg la anti-HBeAb în timpul hepatitei cronice B este, de asemenea, mediată imunologic, așa cum sugerează și reacția tranzitorie a bolii care adesea precede imediat eliminarea HBeAg.7

Back to Top

Curs clinic

Hepatita B acută este diagnosticată prin detectarea HBsAg și a anticorpilor nucleu IgM, sau numai a anticorpilor nucleu, în perioada de fereastră. Anticorpii nucleu IgM se pierd în termen de 6 până la 12 luni de la debutul bolii. Din punct de vedere biochimic, nivelurile serice de alanin aminotransferază (ALT) și aspartat aminotransferază (AST) pot crește până la 500-5000 U/L și scad după faza acută a infecției. Nivelurile de bilirubină serică rareori cresc peste 10 mg/dL, nivelul fosfatazei alcaline și timpul de protrombină sunt de obicei normale sau ușor crescute (de exemplu, între 1 și 3 secunde), iar nivelul de albumină serică este normal sau minim deprimat. Hemoleucograma periferică poate arăta o leucopenie ușoară, cu sau fără limfocitoză relativă. Pierderea AgHBs și apariția AgHBs semnifică recuperarea de la infecția acută și dezvoltarea imunității (Fig. 1).

Hepatita B cronică este definită ca fiind persistența AgHBs în ser timp de cel puțin 6 luni. Pacienții cu infecție cronică pot fi împărțiți în cei cu dovezi de replicare activă, de obicei asociate cu niveluri anormale ale transaminazelor și sarcini virale mai mari, și cei în stare nereplicativă, asociate cu scăderea markerilor de inflamație și leziuni hepatice și sarcini virale mai mici. Nivelurile de transaminaze pot fi normale sau pot fi crescute de 1 până la 10 ori limita superioară a limitei normale. Nivelurile de ADN VHB sunt de obicei în intervalul de 105 copii genomice/mL, care sunt ușor detectabile prin tehnici de hibridizare, dar nivelul absolut poate fluctua.

HBeAg în ser reflectă replicarea virală activă, iar rezultatul clinic al infecției este corelat cu statusul HBeAg. Conversia la statusul HBeAg-negativ și HBeAb-pozitiv la pacienții cu hepatită cronică B duce de obicei la scăderea inflamației, cu normalizarea nivelurilor de transaminaze și scăderea nivelurilor de ADN VHB în ser: starea de purtător inactiv. Markerul antigenului e este, de asemenea, absent la pacienții cu mutanți core sau precore. Cu ajutorul testelor de hibridizare convenționale, purtătorii HbsAg nu au ADN VHB detectabil în ser. Cu toate acestea, testarea ADN VHB cu tehnici mai sensibile, cum ar fi testul de reacție în lanț a polimerazei (PCR), demonstrează de obicei niveluri scăzute de ADN viral în ser la acești purtători (Fig. 2).

Cursul hepatitei cronice B este variabil. Pierderea spontană a AgHBe apare la o rată de 8% până la 12% pe an, asociată cu o scădere a ADN VHB sub nivelurile detectate prin tehnici de hibridizare. Pierderea HBsAg apare mai rar (<1%/an). Pacienții infectați în mod cronic, fără boală hepatică activă sau replicare virală (purtători inactivi) au în general o evoluție benignă, cu o probabilitate mai mică de evoluție spre ciroză. Pacienții care continuă să aibă o replicare virală activă, cu niveluri ridicate de ADN VHB și AgHBe în ser, prezintă leziuni hepatice progresive, iar ciroza și boala hepatică în stadiu terminal pot apărea. O acutizare tranzitorie a bolii precede adesea remisiunea. Pierderea AgHBe nu este întotdeauna urmată de o rezolvare permanentă a bolii și pot apărea crize ale bolii, în special dacă un pacient este tratat cu steroizi sau alte medicamente imunosupresoare. Pacienții care revin la statutul HBeAg-pozitiv cronic tind să dezvolte ciroză la o rată substanțial mai mare în comparație cu cei care rămân HBeAg-negativi.9 Pacienții infectați cu o tulpină mutantă core sau precore, care continuă să aibă niveluri ridicate de ADN și dovezi de inflamație hepatică în curs de desfășurare, tind să aibă un risc mai mare de progresie a bolii decât pacienții care sunt HBeAg-pozitivi.

Infecția cronică cu VHB este asociată cu o creștere de zece ori a riscului de a dezvolta carcinom hepatocelular (HCC). Acest risc este amplificat și mai mult în contextul unei inflamații continue: La pacienții care prezintă atât AgHBs cât și AgHBe, riscul crește de 60 de ori în comparație cu populația generală.10 Bărbații mai în vârstă cu ciroză și cei coinfectați cu hepatita C sunt cei mai expuși riscului. În regiunile în care VHB este endemică, HCC este principala cauză de deces legată de cancer. Prin urmare, se recomandă ca purtătorii de VHB, în special cei care prezintă cel mai mare risc (bărbații cu vârsta peste 45 de ani, pacienții cu ciroză și cei cu antecedente familiale de cancer hepatic) să fie supuși unui screening cu ultrasunete și test de alfa-fetoproteină pentru depistarea HCC la intervale de 6 luni.11

Back to Top

Tratament și imunizare

Vaccinurile eficiente pentru VHB, definite ca inducând o protecție mai bună de 90% împotriva VHB, sunt disponibile în Statele Unite din 1982. Vaccinul împotriva hepatitei B a fost descris ca fiind primul vaccin anticanceros eficient, iar utilizarea sa a fost promovată de Organizația Mondială a Sănătății ca tratament de rutină la nivel mondial începând cu 1997. Primele strategii au vizat grupurile cu risc ridicat, dar nu au reușit să scadă semnificativ ratele de incidență. Prin urmare, vaccinarea universală împotriva VHB a fost recomandată pentru sugari de către Academia Americană de Pediatrie încă din 1991. Pentru pacienții cu o expunere documentată, profilaxia postexpunere constă într-o singură doză de imunoglobulină împotriva hepatitei B (HBIg) injectată intramuscular, urmată imediat de vaccinarea împotriva VHB. În Statele Unite sunt disponibile două vaccinuri recombinante împotriva hepatitei B, Engerix-B. și Recombivax HB. Pentru adulți, schema recomandată este de trei injecții (20 µg de Engerix-B sau 10 µg de Recombivax HB) pe cale intramusculară în mușchiul deltoidian la 0, 1 și 6 luni. Rata de seroconversie este mai mare de 90% la adulți, dar poate fi mai mică la anumite persoane, în funcție de bolile comorbide sau de factorii genetici, precum și la fumători, obezi, adulți în vârstă sau pacienți care sunt imunocompromiși. Acești pacienți ar putea necesita doze mai mari și mai multe injecții.

Nu se recomandă depistarea prevaccinală pentru anti-HBs, cu excepția pacienților adulți care este probabil să fi fost expuși anterior, inclusiv cei din grupurile cu risc ridicat (de exemplu, utilizatorii de droguri injectabile, homosexualii de sex masculin). Testarea post-vaccinare pentru anti-HBs pentru a documenta seroconversia nu este recomandată de rutină, cu excepția persoanelor care prezintă un risc de lipsă de răspuns sau de expunere continuă. Dozele de rapel pot fi adecvate pentru pacienții cu risc ridicat dacă titrul de anti-HBs scade sub ceea ce este considerat protector (10 UI/mL). Vaccinul trebuie administrat de rutină tuturor persoanelor cu vârsta mai mică de 18 ani și adulților cu risc de expunere. Trebuie administrat nou-născuților din mame infectate cu VHB împreună cu HBIg.12

În cazul hepatitei B acute, tratamentul este de susținere. Deși au fost publicate mai multe serii de cazuri, nu există dovezi clare că tratamentul precoce cu agenți antivirali pentru hepatita acută B scade riscul de cronicizare sau accelerează recuperarea. Majoritatea pacienților cu hepatită B acută icterică se recuperează fără leziuni reziduale sau hepatită cronică. Pacienții trebuie urmăriți cu testări repetate pentru nivelurile de AgHBs și ALT pentru a determina dacă a avut loc seroconversia și eliminarea antigenului de suprafață.13

În hepatita cronică B, terapia este administrată pentru a suprima replicarea virală și a preveni progresia bolii hepatice. Deși mai multe puncte finale sunt, prin urmare, importante, capacitatea oricărui medicament de a preveni leziunile hepatice poate fi legată de ținte specifice, inclusiv prevenirea inflamației (care duce la scăderea nivelului enzimelor hepatice, un punct final biochimic) sau capacitatea unui medicament de a induce seroconversia (de la HBeAg-pozitiv la HBeAg-negativ) sau o modificare a fibrozei (adică o scădere a țesutului cicatricial la biopsia hepatică repetată). Deoarece probabilitatea de a dezvolta anti-HBs și, prin urmare, de recuperare cu protecție pe termen lung împotriva hepatitei B, este destul de scăzută, rezultatele măsurate ale tratamentului se concentrează pe ratele de normalizare a nivelurilor enzimelor hepatice, scăderi ale nivelurilor de ADN viral sau seroconversie – adică de la HBeAg-pozitiv la HBeAg-negativ, cu un HBeAb pozitiv.

În absența cirozei, terapia nu este recomandată de rutină pentru pacienții cu niveluri normale ale enzimelor, fie că sunt purtători cronici inactivi, fie că se bazează pe statusul lor HBeAg.14 Terapia este recomandată pentru pacienții cu dovezi de afectare activă a ficatului, cum ar fi cei cu niveluri anormale ale transaminazelor (un nivel ALT mai mare decât dublul limitei superioare a limitei normale). O biopsie hepatică înainte de terapie este standardul de aur pentru a evalua gradul de activitate necroinflamatorie și fibroză. Deși datele sunt încă în evoluție, cele mai recente recomandări ale Asociației Americane pentru Studiul Bolilor Hepatice (AASLD) includ, de asemenea, tratamentul pacienților cu ciroză compensată și decompensată și cu ADN VHB măsurabil (>2000 UI/ml), indiferent de statusul HBeAg sau de gradul de creștere a nivelului ALT14. Această abordare este susținută de mai multe studii care au arătat o scădere a ratei de apariție a bolii hepatice progresive sau a complicațiilor la pacienții tratați.

Șase agenți au fost aprobați de Food and Drug Administration (FDA) din S.U.A. pentru tratarea hepatitei B. Interferonul alfa, disponibil din 1992 și injectat subcutanat în doză de 5 MU zilnic, are o activitate antivirală directă, precum și efecte asupra sistemului imunitar al gazdei. Principalele efecte secundare ale interferonului includ oboseală, dureri musculare, febră, depresie și iritabilitate. Efectele secundare severe mai puțin frecvente includ exacerbarea depresiei, psihoză, insuficiență renală și cardiacă, infecții bacteriene și inducerea autoimunității. FDA a aprobat utilizarea interferonului cu durată lungă de acțiune (peginterferon alfa-2a, în doză de 180 µg timp de 48 de săptămâni) în 2005 pentru tratarea pacienților cu hepatită cronică B; profilul de efecte secundare al peginterferonului alfa-2a este foarte asemănător cu cel al interferonului cu durată de acțiune mai scurtă. Alte tratamente disponibile sunt agenți administrați pe cale orală și includ analogi nucleozidici sau nucleotidici, care interferează cu replicarea virusului hepatitei B. Avantajele acestor medicamente includ un profil de efecte secundare relativ mai benign în comparație cu interferonul; cu toate acestea, durabilitatea răspunsului după tratament ar putea să nu fie la fel de fiabilă ca cea a interferonului. Primul dintre acestea a fost lamivudina, aprobată de FDA în 1998. Alte medicamente disponibile pentru tratarea VHB includ adefovirul, aprobat de FDA în septembrie 2002, entecavirul, aprobat în martie 2005, și telbivudina, aprobată în octombrie 2006.

Pacienții care sunt HBeAg-pozitivi și au dovezi de boală hepatică trebuie să fie tratați. Alegerea între opțiunile de tratament este dictată de considerente privind probabilitatea de răspuns, costul, durata tratamentului și profilul de efecte secundare, precum și de probabilitatea de a dezvolta rezistență. Există unele date cu privire la probabilitatea de răspuns la tratament la pacienții tratați cu interferon, cu o șansă mai mare de succes la pacienții cu niveluri ridicate de ALT, dar cu niveluri scăzute de ADN VHB. În mod analog, lamivudina are o probabilitate mai mare de a fi eficientă la pacienții cu niveluri crescute de ALT sau inflamație la biopsia hepatică. Nu au fost stabiliți factori predictivi comparabili de răspuns pentru celelalte antivirale.

Rata de răspuns pentru aceste diferite terapii în această populație, definită ca seroconversie (de la HBeAg-pozitiv la HBeAg-negativ, cu un HBeAb pozitiv) este variabilă; ratele publicate sunt de 12% (cu adefovir), 16% până la 18% cu lamivudină, 21% cu entecavir, 26% cu telbivudină și 32% până la 33% cu peginterferon alfa-2a sau interferon. Alte puncte finale (normalizarea nivelurilor enzimelor hepatice sau îmbunătățirea histologiei hepatice) sunt de obicei observate la 50% până la 70% dintre pacienții tratați. Pacienții cu un răspuns benefic la terapia cu interferon dezvoltă adesea o acutizare a bolii, cu creșteri ale ALT serice la niveluri de două până la trei ori mai mari decât cele inițiale înainte de a se produce normalizarea. Din cauza posibilității ca o acutizare a bolii hepatice să ducă la decompensare, nu se recomandă utilizarea interferonului la pacienții cirotici. Prin comparație, în mod obișnuit, nu sunt observate crize ale bolii la pacienții tratați cu lamivudină sau adefovir. Datele preliminare au sugerat că entecavirul ar putea fi, de asemenea, sigur la pacienții cirotici.

Tratamentul pentru pacienții cu boală HBeAg-negativă este, de asemenea, posibil. Mai multe studii au demonstrat eficacitate cu fiecare dintre diferitele terapii aprobate, în ceea ce privește pierderea ADN-ului viral al hepatitei B sau normalizarea nivelului enzimelor hepatice (în aproximativ 60%-70%). Din păcate, ratele de răspuns nu sunt adesea susținute, cu rate de recidivă foarte ridicate după întreruperea terapiei. Ca urmare, durata optimă a terapiei nu este definită la această populație.

Un considerent important la pacienții tratați cu oricare dintre analogii nucleozidici sau nucleotidici este posibilitatea apariției unor mutanți rezistenți, care crește odată cu creșterea duratei tratamentului. Acest lucru este valabil în special în cazul tratamentului cu lamivudină, pentru care ratele de rezistență variază de la 24% la 1 an la 42% în anul 2 de continuare a tratamentului. Rezistența la lamivudină se manifestă prin reapariția ADN VHB în ser, cel mai frecvent cu mutantul YMDD, caracterizat de o substituție de aminoacizi în ADN polimeraza VHB. Rezultatele la acești pacienți sunt variabile, dar apariția unui virus mutant poate duce la o acutizare gravă a bolii hepatice. Prin urmare, pacienții trebuie monitorizați pentru dezvoltarea rezistenței și trebuie luat în considerare un tratament cu un alt antiviral. Alte antivirale sunt asociate cu o rată mult mai mică de rezistență, dar niciunul dintre ele nu este imun la această posibilitate. Terapia combinată cu mai mulți agenți este probabil mai eficientă în prevenirea apariției rezistenței, dar combinațiile optime pentru îmbunătățirea ratelor de răspuns și a rezultatelor clinice nu au fost încă definite.

Astfel, deși introducerea analogilor nucleotidici sau nucleozidici reprezintă un progres semnificativ în tratamentul hepatitei cronice B, rămân multe întrebări cu privire la dozajul optim, durata și posibilele combinații pentru a preveni rezistența, pentru a crește supresia pe termen lung sau pentru a promova o eventuală eliminare. O serie de alte medicamente, inclusiv emtricitabina, clevudina, famciclovirul și tenofovirul, au demonstrat, de asemenea, o anumită eficacitate, adesea la pacienții coinfectați cu HIV, și, prin urmare, sunt studiate în continuare în cadrul mai multor studii clinice. Aceste terapii emergente, inclusiv agenți antivirali mai noi și mai puternici, împreună cu politicile agresive de vaccinare la nivel mondial, dau speranța că hepatita B va fi controlată într-o zi.

Back to Top

Summary

  • Hepatita B este întâlnită în întreaga lume. Incidența sa este deosebit de mare în Asia, Africa subsahariană, Pacificul de Sud, America de Sud, Orientul Mijlociu și Arctica.
  • Cel mai frecvent mod de transmitere a hepatitei B la nivel mondial este de la mamă la copil. Hepatita B se răspândește predominant pe cale parenterală, prin contact personal intim și perinatal.
  • Persoanele cu risc includ utilizatorii de droguri intravenoase, copiii mamelor cu VHB, bărbații care fac sex cu bărbați, pacienții care fac hemodializă și cei expuși la sânge sau produse din sânge contaminate.
  • Majoritatea infecțiilor acute nu produc simptome. Atunci când sunt prezente, simptomele variază foarte mult ca severitate, de la infecția subclinică asimptomatică până la boala fatală fulminantă.
  • Riscul de a dezvolta o infecție cronică (sau starea de purtător) depinde de vârsta și de funcția imunitară a pacientului în momentul infecției inițiale.
  • Markerii virali și imunitari sunt detectabili în sânge, iar modelele caracteristice antigen-anticorp evoluează în timp. Primul marker viral detectabil este AgHBs, urmat de AgHBe și ADN VHB.
  • Vaccinurile eficiente pentru VHB, definite ca inducând o protecție mai bună de 90% împotriva VHB, au fost disponibile în Statele Unite din 1982. Vaccinul împotriva hepatitei B a fost descris ca fiind primul vaccin anticancer eficient, iar utilizarea sa a fost promovată de Organizația Mondială a Sănătății pentru îngrijirea de rutină în întreaga lume începând cu 1997.
  • În hepatita B acută, tratamentul este de susținere. Deși au fost publicate mai multe serii de cazuri, nu există dovezi clare că terapia precoce cu agenți antivirali pentru hepatita acută B scade riscul de cronicizare sau accelerează recuperarea. În hepatita cronică B, terapia este administrată pentru a suprima replicarea virală și a preveni progresia bolii hepatice. Multe programe de tratament s-au dovedit a fi eficiente și au fost aprobate de FDA și de alte agenții guvernamentale de sănătate din întreaga lume.

Back to Top

  1. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment and current and emerging prevention and control measures. J Viral Hepatol. 2004, 11: 97-107.
  2. Organizația Mondială a Sănătății. Prevalența geografică a prevalenței hepatitei B, 2004. Disponibil la who.int/vaccines-surveillance/graphics/htmls/hepbprev.htm
  3. Blumberg BS, Alter HJ, Visnich S. A „new” antigen in leukemia sera. JAMA. 1965, 191: 541-546.
  4. Seeger C, Mason WS. Biologia virusului hepatitei B. Microbiol Mol Biol Rev. 2000, 64: 51-68.
  5. Nair S, Perrillo RP. Hepatita B și D. În: Zakim D, Boyer TD (eds): Hepatologie: A Textbook of Liver Diseases. Ed. a 4-a. Philadelphia: WB Saunders, 2003, pp 959-1017.
  6. McMahon BJ, Hock P, Bulkow L, Snowball M. Serologic and clinical outcomes of 1536 Alaska Natives chronically infected with hepatitis B virus. Ann Intern Med. 2001, 135: 759-768.
  7. Ganem D, Prince AM. Infecția cu virusul hepatitei B-istorie naturală și consecințe clinice. N Engl J Med. 2004, 350: 1118-1129.
  8. Liang TJ, Ghany M. Hepatitis B e antigen-the dangerous end game of hepatitis B. N Engl J Med. 2002, 347: 208-210.
  9. Hsu YS, Chien RN, Yeh CT, et al: Rezultatul pe termen lung după seroconversia spontană HBeAg la pacienții cu hepatită cronică B. Hepatologie. 2002, 35: 1522-1527.
  10. Yang H, Lu SN, Liaw YF, et al: Hepatitis B e antigen și riscul de carcinom hepatocelular. N Engl J Med. 2002, 347: 168-174.
  11. Comitetul pentru ghiduri de practică, Asociația Americană pentru Studiul Bolilor de Ficat. Hepatita cronică B. Hepatologie. 2001, 34: 1225-1241.
  12. Centers for Disease Control and Prevention. Prevenirea transmiterii perinatale a virusului hepatitei B: Screening prenatal al tuturor femeilor însărcinate pentru antigenul de suprafață al hepatitei B. Recomandări ale Comitetului consultativ privind practicile de imunizare (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1988, 37: 341-346.
  13. Keefe EB, Dieterich DT, Han SH, et al: A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004, 2: 87-106.
  14. Lok AS, McMahon BJ. Hepatita cronică B. Ghidul de practică al AASLD. Hepatologie. 2007, 45: 507-539.

Back to Top