Fracturi ascunse și subtile din punct de vedere radiografic: A Pictorial Review

Abstract

Fracturile ascunse radiografic și subtile reprezintă o provocare diagnostică. Ele pot fi împărțite în (1) „fracturi traumatice de mare energie”, (2) „fracturi de oboseală” din cauza stresului mecanic ciclic și susținut și (3) „fracturi de insuficiență” care apar în osul slăbit (de exemplu, în osteoporoză și postradioterapie). Independent de cauză, examenul radiografic inițial poate fi negativ fie pentru că rezultatele par normale, fie pentru că sunt prea subtile. Depistarea precoce a acestor fracturi este crucială pentru a explica simptomele pacientului și pentru a preveni alte complicații. Instrumentele imagistice avansate, cum ar fi tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică și scintigrafia, sunt extrem de valoroase în acest context. Scopul nostru este de a sensibiliza radiologii și clinicienii în aceste cazuri prin prezentarea unor cazuri ilustrative și o discuție a literaturii relevante.

1. Introducere

Fracturile ascunse și subtile din punct de vedere radiografic reprezintă o provocare diagnostică frecventă în practica zilnică. Într-adevăr, fracturile reprezintă până la 80% din diagnosticele ratate în departamentul de urgență . Nerecunoașterea semnelor subtile de leziune osoasă este unul dintre motivele care stau la baza acestei provocări majore de diagnosticare . În timp ce fracturile oculte nu prezintă nicio constatare radiografică, fracturile subtile din punct de vedere radiografic sunt ușor de trecut cu vederea la radiografiile inițiale. În ambele cazuri, un diagnostic radiografic negativ cu o suspiciune clinică proeminentă de leziune osoasă va determina o examinare imagistică avansată, cum ar fi tomografia computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), ecografia și medicina nucleară pentru a confirma sau exclude diagnosticul suspectat clinic. Povara pe care o implică ratarea acestor fracturi include durerea prelungită cu pierderea funcției și dizabilitatea. Pe de altă parte, detectarea timpurie permite un tratament mai eficient, o perioadă de spitalizare mai scurtă, dacă este necesar, și scăderea costurilor medicale pe termen lung. De asemenea, va preveni complicațiile inerente, cum ar fi nonunion, malunion, osteoartrita prematură și osteonecroza avasculară (ca în cazul fracturii de scafoid) . Fracturile oculte și subtile pot fi împărțite în: (1) fracturi asociate cu traumatisme de mare energie; (2) fractură de oboseală secundară stresului repetitiv și neobișnuit aplicat unui os cu rezistență elastică normală; și (3) fractură de insuficiență rezultată din stresul normal sau minim asupra unui os cu rezistență elastică scăzută . Termenul „fractură de stres” este mai general și înglobează ambele entități din ultimele două . Fracturile pediatrice și microtrabeculare – cunoscute sub numele de vânătăi și contuzii osoase – nu fac parte din domeniul de aplicare al acestei lucrări. Scopul nostru este de a sensibiliza atât clinicienii, cât și radiologii cu privire la această problemă comună prin ilustrarea diferitelor cazuri de fracturi subtile și ascunse radiografic.

2. Instrumente de imagistică

Datorită progresului tehnologic rapid, se lansează în mod constant hardware de imagistică nou și mai eficient pentru toate modalitățile de imagistică, inclusiv CT, RMN, medicină nucleară și ultrasunete. Cu toate acestea, nu toate departamentele își pot permite toate noile tehnologii, iar radiologii trebuie uneori să se confrunte cu provocarea de a oferi cea mai înaltă performanță diagnostică cu instrumente imagistice de bază. Acest lucru poate fi realizat numai prin asigurarea unei examinări de înaltă calitate cu instrumentele imagistice disponibile.

2.1. Radiografiile convenționale

Radiografia este primul pas pentru detectarea fracturilor. Detectarea semnelor subtile de fractură necesită un standard ridicat pentru tehnica de achiziție și o interpretare minuțioasă și sistematică a imaginilor radiografice. Diagnosticul corect se bazează în primul rând pe experiența cititorului. Cunoașterea caracteristicilor anatomice normale este crucială pentru ca interpretul să poată detecta semnele subtile de fractură. Tampoanele de grăsime trebuie examinate cu atenție pentru convexitate, ceea ce implică efuziune articulară (de exemplu, în articulațiile șoldului și cotului). Cu toate acestea, tehnica radiografică (în special poziționarea) trebuie să fie optimă pentru ca această evaluare să fie valabilă . Trebuie verificată integritatea liniilor osoase (de exemplu, marginea acetabulară în șold). Angulația trabeculară, liniile de impactare și benzile sclerotice sugerează, de asemenea, fractură în structurile osoase cu o proporție semnificativă de os spongios, cum ar fi femurul proximal .

Regula generală este de a efectua două vizualizări ortogonale, dar ar trebui adăugate vizualizări mai specifice dacă există vreo suspiciune de fractură. În plus, trebuie să se cunoască leziunile frecvent întâlnite și localizarea lor. În cazul traumatismelor de la încheietura mâinii, de exemplu, interpretul trebuie să acorde o atenție deosebită scafoidului și triquetrului, care sunt cele două oase carpiene cel mai frecvent lezate . Mecanismul traumatismului poate fi, de asemenea, util pentru a localiza potențiala fractură. O cădere pe o mână întinsă sugerează o fractură de scafoid. Deși prezentarea clasică constă într-o linie radiolucentă și o ruptură corticală, semnele radiografice vor depinde de timpul scurs între primele simptome clinice și momentul examinării radiografice, de localizarea fracturii în interiorul osului și de raportul dintre osul cortical și cel spongios. O atenție deosebită trebuie acordată atunci când se analizează placa subcondrală, care poate fi perturbată sau deformată. În zonele metafizare, semnele întârziate de fractură includ o bandă de scleroză perpendiculară pe trabecule, în timp ce fracturile diafizare se pot prezenta ca o îngroșare periostală .

S-a demonstrat că radiografia digitală cunoscută sub numele de tomosinteză este superioară radiografiilor convenționale în detectarea fracturii oculte a scafoidului . Tomosinteza are capacitatea de a demonstra fracturile corticale, precum și fracturile trabeculare moderat deplasate. Astfel, performanța tomosintezei în detectarea fracturilor oculte din punct de vedere radiografic este considerată ca fiind comparabilă cu cea a CT.

2.2. Tomografia computerizată

Tomografia computerizată cu multidetector (MDCT) este un instrument imagistic foarte valoros pentru diagnosticul fracturilor oculte. CT are mai multe avantaje, inclusiv un timp de achiziție scurt (în comparație cu IRM), capacitatea de a achiziționa seturi de date de imagini volumetrice și izotrope, posibilitatea de a reconstrui reformații multiplanetare în orice plan arbitrar și o rezoluție spațială excelentă . În plus, calitatea imaginii pentru reconstrucția multiplanară poate fi crescută prin reducerea grosimii feliei și a pasului de achiziție. În general, structurile osoase sunt cel mai bine demonstrate prin utilizarea unui spot focal mic și prin utilizarea unui algoritm „osos”. CT contribuie mult la diagnosticarea fracturilor oculte prin reprezentarea liniilor subtile de fractură, a suprafețelor articulare deprimate sau distrase și prin evaluarea pierderilor osoase . De asemenea, detectează modificări osoase târzii, cum ar fi creșterea densității medulare, scleroza endosteală, liniile sclerotice în osul trabecular și îngroșarea periostală. Mai mult, CT ajută la excluderea altor diagnostice diferențiale, în special în cazul edemului medular izolat, prin confirmarea aspectului normal al trabeculei rămase și excluderea leziunilor care ocupă spațiu, cum ar fi malignitatea și osteomielita .

Cele mai noi generații de CT, cum ar fi sistemul CT cu fascicul conic dedicat (CBCT) pentru extremitățile musculo-scheletice, pot fi benefice în diverse afecțiuni, cum ar fi artrita și fracturile oculte . Deși CBCT dedicată pentru extremitățile musculo-scheletice este încă o chestiune de cercetare, s-a dovedit a fi potențial benefică ca un adjuvant pentru CT și RMN. Oferă posibilitatea de imagistică volumetrică, care poate fi utilă în cazul suspiciunilor de fracturi oculte . De asemenea, oferă o rezoluție spațială mai mare și o doză potențial redusă în comparație cu CT .

2.3. Imagistica prin rezonanță magnetică

S-a demonstrat că performanța diagnostică a IRM în detectarea fracturilor oculte este comparabilă , sau mai bună decât MDCT. Într-adevăr, în timp ce specificitatea atât a CT cât și a IRM pentru diagnosticul fracturii poate fi de până la 100% , sensibilitatea a fost raportată a fi mai mare pentru IRM . Superioritatea IRM față de orice altă modalitate de imagistică, inclusiv MDCT, pentru detectarea fracturilor oculte de șold este acum recunoscută. De exemplu, o extensie intertrohanteriană ocultă a unei fracturi de trohanter mare poate fi apreciată cel mai eficient la IRM . În plus, IRM este extrem de util în detectarea anomaliilor asociate ale țesuturilor moi, în special a leziunilor ligamentare . IRM este considerat în prezent ca fiind standardul în acest context . Cu toate acestea, din cauza indisponibilității sale relative în situații de urgență și a costurilor ridicate, RMN poate fi efectuat numai la „pacienții cu risc ridicat” cu radiografii negative. De exemplu, atunci când se suspectează o fractură ocultă de șold, pacienții cu mobilitate inițială redusă și durere la compresia axială sunt considerați la risc și, prin urmare, ar trebui examinați prin RMN . Semnele RMN ale fracturilor oculte sunt evidente cu câteva săptămâni înainte de apariția semnelor radiografice . În cazul șoldului, un protocol RM limitat și eficient din punct de vedere al costurilor, doar cu imagini coronale ponderate T1 (), poate permite un diagnostic fiabil sau excluderea unei fracturi oculte în foarte puțin timp, de exemplu, 7 minute . În mod obișnuit, pe imaginile T1 W se observă o hipointensitate liniară. IRM este, de asemenea, foarte sensibil la anomaliile măduvei care înconjoară linia de fractură, care apar ca hipointensitate pe imaginile T1 W și hiperintensitate pe secvențele sensibile la fluide . Astfel de modificări de semnal sunt considerate a fi o combinație de edem al măduvei osoase, hemoragie intraosoasă și/sau țesut de granulație și ajută la identificarea chiar și a fracturilor nedeplasate . Cu toate acestea, în absența unor antecedente de traumă și a unor hipointensități liniare pe imaginile T1 W, edemul izolat al măduvei osoase poate reprezenta alte patologii, cum ar fi osteomul osteoid și osteomielita sclerozantă .

Chiar dacă RM de 1,5 T și 3 T este considerată ca fiind standardul de aur actual pentru detectarea fracturilor ascunse din punct de vedere radiografic, RM cu câmp ultra-înalt oferă un raport semnal-zgomot mai mare și, prin urmare, este de așteptat să fie superioară celei de 1,5 T și 3 T . Rezonanța magnetică cu câmp ultra-înalt pare a fi promițătoare în diagnosticarea unei varietăți de afecțiuni musculo-scheletice, inclusiv a traumatismelor, dar nu este încă utilizată în rutina zilnică.

2.4. Medicină nucleară

Cea mai tradițională metodă este scintigrafia osoasă. Deși scintigrafia este foarte sensibilă pentru detectarea fracturilor oculte, lipsa sa de specificitate îi limitează utilitatea diagnostică. Cu toate acestea, atunci când RMN-ul nu este disponibil, scintigrafia poate fi valoroasă, mai ales în absența antecedentelor traumatice, de exemplu, pentru detectarea fracturilor de insuficiență și de oboseală. În timp ce radiografia poate arăta doar semne târzii de reacție osoasă (cum ar fi îngroșarea periostală și banda de scleroză), examinarea scintigrafică permite detectarea mai devreme a modificărilor osoase. În ceea ce privește tomografia prin emisie de pozitroni (PET) cu fluor-18 2-deoxi-D-glucoză (FDG), este esențial să fim conștienți de faptul că fracturile oculte pot fi responsabile de o captare metabolică marcată și, astfel, reprezintă un potențial fals pozitiv al bolii metastatice . Tomografia computerizată cu emisie monofotonică (SPECT)/CT hibridă integrată combină detectarea metabolismului osos anormal cu SPECT, la detaliile anatomice precise furnizate de CT de înaltă rezoluție. De exemplu, SPECT/CT poate fi interesantă în detectarea fracturilor radiografice oculte ale încheieturii mâinii și a altor leziuni legate de sport .

2.5. Ultrasonografie

S-a demonstrat că ultrasunetele de înaltă frecvență sunt valoroase, în special în populația pediatrică . În acest caz, și într-un cadru de urgență, ultrasonografia poate fi mai accesibilă și mai puțin consumatoare de timp decât radiografiile și are o specificitate și o sensibilitate ridicată în evaluarea fracturilor suspecte ale oaselor lungi . Utilitatea ultrasonografiei a fost demonstrată, de asemenea, pentru adulții cu suspiciune de traumatism al încheieturii mâinii sau fractură de oboseală/stres . Recent, s-a sugerat că ultrasunetele terapeutice pot fi benefice ca o evaluare primară a leziunilor de stres osos ; cu toate acestea, beneficiul său pare să fie mai evident la pacienții selectați cu risc ridicat decât la populația generală .

3. Fracturi provocate de traumatisme cu energie ridicată

Legaturile osoase de tip „ocluzal” pot rezulta în urma unei lovituri directe asupra osului prin forțele de compresiune ale oaselor adiacente una împotriva celeilalte sau prin forțe de tracțiune în timpul unei leziuni prin avulsie. Leziunile din platoul tibial, șold, gleznă și încheietura mâinii sunt adesea ratate . În cazul unei fracturi de platou tibial, trebuie căutată orice ruptură a marginilor corticale posterioare și anterioare ale platoului. Impactarea osului subcondral va apărea ca o scleroză crescută a osului subcondral (figura 1). La șold, fracturile acetabulare posterioare prezintă, de asemenea, constatări radiografice subtile. Liniile acetabulare ar trebui atunci examinate cu atenție, ținând cont de faptul că marginea posterioară, care este mai greu de observat pe radiografii, este mai frecvent fracturată decât marginea anterioară (figura 2). La nivelul încheieturii mâinii, detectarea fracturilor osului carpian este adesea dificilă, până la 18 % dintre fracturile scafoidei fiind ascunse din punct de vedere radiografic . Fracturile carpiene, în special ale scafoidului, sunt asociate cu riscul de necroză avasculară . La radiografiile aparent normale ale încheieturii mâinii de la pacienții simptomatici, dacă există antecedente de cădere pe mâna întinsă cu durere în tabachera anatomică, sugerând o leziune a scafoidului, examinarea inițială cu vederi posteroanterioare, laterale și oblice de pronație trebuie completată cu alte vederi specifice, cum ar fi oblică de supinație și vedere „scafoidă” . Este necesară o examinare atentă a corticelor pentru evidențierea discontinuității sau a decalajului și a osului spongios pentru evidențierea luciului (figura 3).

(a)

(b)

(c)

.

(a)
(b)
(c)

Figura 2

Fractură acetabulară posterioară la o femeie de 49 de ani care prezintă dureri de șold după o cădere. (a) Radiografia anteroposterioară a șoldului stâng arată o linie radiolucentă prin peretele acetabular posterior (săgeți). (b) CT axială confirmă fractura acetabulară (săgeată).

(a)

(b)

(c)

.

(a)
(b)
(c)

Fractură de tricefalie apare de obicei pe fața dorsală prin impingement de la stiloidul ulnar sau avulsia atașamentului ligamentar puternic . Fractura de avulsie dorsală sau „fractura de așchie” apare ca un mic fragment osos pe fața dorsală a triquetrului și este cel mai bine detectată pe vederea laterală (figura 4). Atunci când radiografia este negativă la pacienții cu suspiciune ridicată de fractură, atât RMN, cât și MDCT vor fi de valoare . Cu toate acestea, s-a demonstrat că IRM este superioară pentru detectarea fracturilor trabeculare la nivelul oaselor carpiane .

(a)

(b)

.
(a)
(b)

Figura 4

Fractură triquetrală dorsală a încheieturii mâinii stângi la un bărbat de 30 de ani.ani, în urma unui traumatism. Radiografia anteroposterioară arată un aspect normal. (b) Radiografia laterală a aceleiași încheieturi demonstrează o fractură cu așchie de pe fața dorsală a triquetrului (săgeată).

Tuberzitatea mare a humerusului este, de asemenea, o localizare ilustrativă a fracturilor oculte. Leziunea osoasă poate surveni în urma unor convulsii, a unei luxații glenohumerale, a unei abducții forțate sau a unei împunsături directe. Ele sunt frecvent descoperite la IRM la pacienții simptomatici cu suspiciune de ruptură a manșetei rotatorilor. Imaginile coronale sunt cele mai potrivite pentru detectare. Ele apar ca linii oblice crescătoare înconjurate de un model de edem al măduvei osoase (figura 5). Manșonul rotatorilor trebuie inspectat, deoarece leziunile ligamentare asociate sunt frecvente. La nivelul gleznei, maleolele și oasele tarsale trebuie verificate cu atenție pentru a detecta eventuale rupturi corticale și linii radiolucente care pot dezvălui o fractură. Conștientizarea localizării exacte a durerii va ajuta la direcționarea atenției interpretului atunci când caută semne foarte subtile de fractură (figura 6).

Figura 5

Fractură traumatică a tuberozității mari la un bărbat de 51 de ani care prezintă dureri la nivelul umărului stâng după o cădere pe gheață. Radiografiile inițiale au fost normale. RMN-ul coronal cu recuperare prin inversie arată o linie de fractură (săgeată) prin tuberozitatea mare înconjurată de un model de edem al măduvei osoase.

(a)

(b)

.
(a)
(b)

Fracturile de avulsie, care constau într-un fragment osos desprins ca urmare a faptului că un ligament sau un tendon se desprinde de os, se pot prezenta, de asemenea, cu semne radiografice subtile. Fragmente osoase minuscule în apropierea presupusului loc de atașare a unui ligament sugerează acest diagnostic. Locurile comune sunt platoul lateral al tibiei (fractura Segond), tuberozitatea vertebrală a tibiei rezultată din avulsia ligamentului încrucișat anterior și tuberozitatea ischiatică.

4. Fracturile de oboseală

Fracturile de oboseală apar atunci când osul sănătos este expus la solicitări repetate. Osul este un țesut viu, cu capacitatea de a se repara singur; fracturile de oboseală apar atunci când leziunile repetitive depășesc capacitatea de reparare a osului . Acest tip de fractură nu apare ca un eveniment unic, ci mai degrabă în mod incremental ca o secvență de evenimente celulare care încep cu o activitate osteoclastică crescută . Microfracturile apar mai târziu și sunt însoțite de edemul măduvei osoase, care poate fi detectat la IRM. Acest stadiu apare la IRM ca un model izolat de edem al măduvei osoase fără o linie de fractură și se numește reacție de stres. Apoi, se formează os nou periostal și poate fi vizibil la radiografie. Fracturile corticale complete apar dacă stresul repetitiv continuă. Numai detectarea în timp util și un tratament adecvat pot întrerupe această secvență.

Fracturile de oboseală sunt mai frecvente la femei, ceea ce se poate datora oaselor relativ mai mici ale femeilor. În plus, sarcina este un factor de risc bine recunoscut pentru fractura de oboseală a colului femural. În timp ce fracturile fibulare și metatarsiene au un risc scăzut de complicații, alte situsuri, inclusiv gâtul femural, tibia medio-anterioară, navicularul, talarul și alte fracturi intraarticulare sunt predispuse la complicații cum ar fi unirea întârziată, nonunirea și deplasarea . Sediul fracturii de insuficiență poate fi specific activității: de exemplu, jucătorii de rugby și baschet sunt mai predispuși la fracturi naviculare, în timp ce gimnaștii au un risc mai mare de fracturi talare (figura 7). Alergătorii de cursă lungă prezintă un risc crescut de fracturi pelviene, tibiale (figurile 8 și 9) și fibulare . În armată, calcaneul (Figura 10) și metatarsienele sunt cele mai frecvent citate leziuni, în special la noii recruți . Jucătorii de biliard sunt expuși riscului de fracturi ale membrelor superioare (figura 11).

(a)

(b)

.
(a)
(b)

Figura 7

Fractură de oboseală a talusului la o femeie de 25 de ani.în vârstă de 25 de ani, jucător de baschet de sex masculin, cu dureri la piciorul posterior drept și la gleznă, fără antecedente de traumatisme și o radiografie inițială normală (nu este prezentată). (a) Radiografia laterală de urmărire la o lună arată un aspect normal. (b) Rezonanța magnetică sagitală cu ponderare T1 arată o linie de fractură neregulată (săgeată) în cadrul unei zone de hipointensitate nedefinită care corespunde unui edem al măduvei osoase.

(a)

(b)

(c)

.
(a)
(b)
(c)

(a)

(b)

.
(a)
(b)

(a)

(b)

.
(a)
(b)

(a)

(b)

(c)

.
(a)
(b)
(c)

Figura 11

Fractură sub tensiune a radiusului drept la un pacient de 40 de ani.bărbat în vârstă de 40 de ani, jucător semiprofesionist de biliard, fără antecedente de traumatisme și care se plânge de dureri la nivelul antebrațului drept de o lună. (a) Radiografia anteroposterioară arată o reacție periostală a cortexului radial medial (săgeată), dar nu se observă nicio linie de fractură. (b) CT reformat coronal descrie linia de fractură monocorticală prin îngroșarea periostală (vârfuri de săgeată). (c) RMN-ul coronal ponderat T2 cu suprimarea grăsimii arată o hiperintensitate intramedulară în măduva osoasă (săgeată) care corespunde edemului măduvei osoase.

Examinarea radiografică arată, de obicei, semne întârziate de fractură până la 2 sau 3 luni de la leziunea inițială. Într-o regiune osoasă cu o proporție mare de os spongios (de exemplu, gâtul femural), o fractură de oboseală apare ca o bandă sclerotică transversală rău definită (în contact sau aproape de cortexul medial), cu o îngroșare periostală care apare într-un stadiu ulterior. În caz de solicitare continuă, se poate observa o linie de fractură prin cortexul îngroșat și o regiune de scleroză . IRM este de mare valoare pentru diagnosticarea precoce și pentru afișarea edemului medular, în timp ce scintigrafia este utilă pentru a arăta o activitate metabolică crescută în interiorul osului. Cu toate acestea, IRM este preferat, deoarece scintigrafia este lipsită de specificitate. În cazul unui edem izolat de măduvă osoasă la IRM fără o linie de fractură, diagnosticul de fractură de oboseală poate fi mai complicat și trebuie excluse alte afecțiuni, cum ar fi edemul tranzitoriu și osteomul osteoid . Imagistica suplimentară prin CT este justificată în astfel de cazuri.

5. Fracturile de insuficiență

Fracturile de insuficiență apar în oasele slăbite. Deși osteoporoza este o cauză clasică, alte afecțiuni care duc la demineralizare osoasă sunt factori de risc bine recunoscuți. Aceștia includ radioterapie și chimioterapie anterioară, în special în contextul unei tumori maligne ginecologice, insuficiență renală cronică, boli reumatologice cronice și terapie cu corticosteroizi . În cazul oaselor lungi, bolile articulare cronice, cum ar fi artrita reumatoidă, sunt asociate cu deformarea unghiulară și contracția de flexie, crescând stresul asupra osului din jurul articulațiilor și, prin urmare, riscul de fractură de insuficiență. Fracturile pelviene, sacrale și femurale proximale au o importanță din ce în ce mai mare, în special odată cu îmbătrânirea populației .

Sacrul este de obicei mascat de suprapunerea gazelor intestinale în radiografiile convenționale, iar constatările radiografice subtile sunt de obicei nediagnostice și chiar înșelătoare. Modelul caracteristic în formă de „H” a fost corelat cu modele biomecanice ale activităților pacientului. Planurile parasagitale verticale corespund regiunii de solicitare maximă în timpul mersului, în timp ce fractura orizontală se dezvoltă mai târziu, secundar pierderii suportului lateral de către fracturile parasagitale . IRM este tehnica imagistică primară în acest caz, cel mai frecvent model IRM arătând edemul măduvei osoase și o linie de fractură (figura 12). Vizualizările coronale sunt destul de contributive în cazul fracturilor sacrale, permițând detectarea componentei orizontale, în special cu secvențe sensibile la fluide. Deși sacrul este cel mai frecvent implicat, fracturile de insuficiență pelvină sunt adesea multiple și trebuie menționate și alte localizări tipice.

Figura 12

Fractură de insuficiență alară sacrală dreaptă la o femeie de 29 de ani cu antecedente de 9 ani de terapie cu corticosteroizi pentru lupus eritematos sistemic. Radiografiile convenționale au prezentat un aspect normal (nu se arată). Rezonanța magnetică coronală cu recuperare prin inversie arată o zonă de hiperintensitate în ala sacrală dreaptă (săgeți albe), centrată pe o hipointensitate liniară care corespunde liniei de fractură (cap de săgeată negru).

Fracturile femurale proximale apar de obicei la pacienții osteoporotici, iar semnele lor includ angulația subtilă a gâtului, angulația trabeculară și linia de impactare subcapitală. O vedere laterală cu picior de broască poate fi utilă dacă trohanterul mare este suficient de scurt. Cu toate acestea, poziționarea poate fi dificilă din cauza durerii de șold. La pacienții cu suspiciune puternică de fractură femurală proximală și radiografii negative, RMN-ul limitat la imagini coronale T1 W și scintigrafia poate fi foarte valoros (figurile 13 și 14). O astfel de opțiune, cu un timp de examinare limitat, este rentabilă și permite excluderea sau confirmarea fiabilă a diagnosticului, prevenind o ședere inutilă în spital sau un tratament întârziat . În plus, IRM ajută la detectarea anomaliilor țesuturilor moi, care sunt mai frecvent întâlnite în cazul leziunilor femurale, acetabulare și pubiene decât în cazul leziunilor sacrale. Fracturile concomitente sunt, de asemenea, frecvent observate în locurile tipic pelviene .

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 13

Avulsie osoasă parțială a mușchilor gluteali la nivelul trohanterului mare la un 59-.bărbat în vârstă de 59 de ani care s-a prezentat cu durere la șoldul drept fără antecedente de traumatisme. Viziunea Lauenstein și radiografiile antero-posterioare și radiografiile (nu sunt prezentate) nu au arătat o linie de fractură evidentă sau o întrerupere a contururilor osoase în acetabulum sau în colul femural drept. (a) RMN-ul coronal ponderat T1 prezintă o linie de fractură incompletă care se extinde parțial de la trohanterul mare (săgeată). (b) RMN-ul coronal cu recuperare prin inversiune Tau scurtă arată o hiperintensitate eterogenă în aceeași regiune (săgeată), precum și o hiperintensitate în mușchii gluteus medius și minimus (vârfuri de săgeată), în concordanță cu edemul și hematomul tisular.

(a)

(b)

.
(a)
(b)

6. Concluzie

Fracturile ascunse și subtile din punct de vedere radiografic reprezintă adesea o problemă de diagnostic dificilă în practica clinică zilnică. Radiologii trebuie să fie conștienți de diferitele situații și mecanisme ale acestor leziuni, precum și de semnele radiografice subtile care pot fi întâlnite în fiecare situație. Cunoașterea imaginilor normale și luarea în considerare a contextului clinic sunt de mare valoare în îmbunătățirea detectării acestor fracturi, fie pe radiografiile convenționale, fie cu instrumente imagistice mai avansate.

Dezvăluiri

A. Guermazi a primit onorarii de consultanță de la Genzyme, Novartis, AstraZeneca, Merck Serono și Stryker. El este președinte al Boston Imaging Core Lab (BICL), LLC. F. Roemer este CMO al BICL și a primit onorarii de consultanță de la Merck Serono și de la Institutul Național de Sănătate. M. Crema și M. Marra sunt acționari ai BICL. Ceilalți autori nu au declarat nimic de dezvăluit.