Abstract
Obiectiv. Să se studieze posibilii factori de risc și indicii de predicție aferenți scurgerilor anastomotice (AL) la pacienții cu cancer rectal în perioada perioperatorie și să se ofere indici eficienți pentru a prezice dacă va apărea AL la pacienții postoperatori cu cancer rectal și dacă este necesar un suport nutrițional precoce. Context. AL după operația de cancer rectal este o complicație frecventă și gravă. Mulți dintre factorii de risc pentru AL au fost confirmați. Cu toate acestea, dovezile privind efectul malnutriției perioperatorii asupra AL sunt încă insuficiente. Acest articol va face un studiu suplimentar asupra acestui aspect. Metode. Am colectat date clinice perioperatorii de la 382 de pacienți cu cancer rectal care au fost supuși unei intervenții chirurgicale din septembrie 2015 până în mai 2017. După 1 lună de urmărire, datele relevante privind factorii de risc au fost colectate și analizate. Rezultate. Analiza datelor a arătat că incidența AL a fost de 14,65%. În analiza factorului unic, pacienții cu scor ridicat al NRS-2002, scor ridicat al PG-SGA, diabet, transfuzie de sânge perioperatorie, diaree postoperatorie, stadiu mai târziu al tumorii, scor ridicat al ASA, albumină postoperatorie scăzută și pacienții cu cancer rectal cu tumoare aproape de anus pot duce la AL. Analiza multivariată a arătat că albumina postoperatorie scăzută (), tumora aproape de anus (), diabetul (), transfuzia de sânge perioperatorie (), diareea (), stadiul mai târziu al tumorii și scorul ridicat al PG-SGA () au fost factorii de risc independenți pentru AL postoperatorie. Concluzii. AL în operația de cancer rectal este o complicație postoperatorie frecventă. Pacienții cu diabet zaharat sau cu scor ridicat PG-SGA sau cu albumină perioperatorie scăzută vor avea factori de risc crescuți de AL, cărora trebuie să li se acorde suficientă atenție în perioada perioperatorie și trebuie să li se ofere suport nutrițional cât mai curând posibil. Pacienții care au obstrucție intestinală incompletă, dar care pot face o pregătire intestinală eficientă sau care primesc chimioterapie neoadjuvantă nu au un risc crescut de AL.
1. Introducere
Din cauza influenței și limitărilor diferiților factori clinici, AL postoperatorie în cancerul rectal este una dintre cele mai grave și mai frecvente complicații ale cancerului rectal. Odată cu dezvoltarea tehnologiei clinice, precum și a inovațiilor din domeniul științei și tehnologiei, incidența AL a scăzut; cu toate acestea, la nivel mondial, incidența AL postoperatorie rămâne la 0-36% . În cazul în care apare această complicație, rata de mortalitate perioperatorie datorată acestei complicații este de aproximativ 5%-20% . În plus, AL rectală poate duce la o spitalizare prelungită, la creșterea costurilor de îngrijire medicală și la dureri substanțiale la pacienți. În special, AL postoperatorie întârzie perioada optimă de chimioterapie, conducând chiar la un tratament chimioterapeutic nereușit după operație, creând risc de recidivă sau metastaze . Cu toate acestea, în activitatea clinică, chirurgii pot doar să judece dacă există AL, dar apariția AL nu poate fi prezisă cu exactitate în perioada perioperatorie, astfel încât să se intervină cât mai curând posibil. Există mulți factori care conduc la AL în cancerul rectal , dintre care mulți au fost confirmați clinic. Cu toate acestea, dacă indicatorii nutriționali au un efect asupra AL rămâne controversat. În prezent, există puține studii cu privire la AL și la relația sa cu factorii; nu numai atât, există puține ghiduri clinice care să explice managementul clinic perioperator și metodele de intervenție pentru pacienții cu cancer rectal cu stare nutrițională deficitară. Prin urmare, scopul acestui studiu a fost de a explora dacă indicatorii nutriționali din perioada perioperatorie și starea de nutriție a pacienților au avut un efect asupra AL postoperatorie în cancerul rectal și posibilele sale cauze.
2. Obiective și metode
Acest studiu a fost un studiu retrospectiv, observațional, monocentric, privind efectul indicatorilor nutriționali perioperatori asupra incidenței AL postoperatorii la pacienții cu cancer rectal. Scopul principal a fost de a confirma dacă diferiți indicatori nutriționali preoperatori, intraoperatori și postoperatori și alți factori asociați afectează AL postoperatorie a pacienților cu cancer rectal.
Am colectat date clinice de la 382 de pacienți cu cancer rectal care au fost supuși unei intervenții chirurgicale între septembrie 2015 și mai 2017. Criteriile de includere au fost: (1) tumoare malignă rectală primară fără metastaze sau metastaze rezecabile; (2) distanța tumorii față de anus este ≤15 cm; (3) rezecția tumorii și anastomoza intestinală au fost efectuate în același stadiu; și (4) pacienții pot defeca independent înainte de operație și nu există obstrucție intestinală completă. Criteriile de excludere au fost: (1) pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale de urgență; (2) pacientul a primit radioterapie neoadjuvantă înainte de operație; (3) pacienții au o stomă preventivă din cauza unei pregătiri intestinale slabe în timpul operației; și (4) vârsta este mai mică de 18 ani sau mai mare de 85 de ani. Cei 382 de pacienți înrolați au fost urmăriți cu strictețe pentru diferiți indicatori și vindecarea anastomozei din ziua următoare operației. Conform definiției de AL din grupul de cercetare a infecțiilor chirurgicale din Marea Britanie în 1991 , următoarele condiții au sugerat AL: (1) prezența AL confirmată prin imagistică, (2) observarea clinică a exsudării conținutului intestinal în tubul de drenaj, (3) confirmarea examenului endoscopic sau rectal digital și (4) AL confirmată prin intervenție chirurgicală de urgență.
Excluzând unele informații incomplete sau date de urmărire pierdute, datele finale ale celor 382 de pacienți au fost colectate complet, inclusiv unii indicatori nutriționali înainte și după operație și factorii de risc potențiali pentru AL. Indicatorii nutriționali au inclus IMC, scorul NRS-2002, scorul PG-SGA, nivelurile de albumină și hemoglobină înainte și la 4 zile după operație. Factorii comuni includ vârsta, istoricul fumatului sau al consumului de alcool, diabetul, hipertensiunea arterială, boala coronariană și stadializarea TNM a tumorilor (AJCC ediția a 8-a). Factorii perioperatori au inclus pregătirea intestinală preoperatorie, obstrucția intestinală incompletă, transfuzia de sânge perioperatorie, abordarea chirurgicală, diareea postoperatorie, scorul ASA și chimioterapia neoadjuvantă. Pacienții au fost urmăriți timp de 1 lună după ziua operației, urmărindu-se pacienții sau familiile acestora prin telefon mobil și folosind datele din sistemul ambulatoriu pentru a accesa dacă acești pacienți au recidivă tumorală.
Datele clinice colectate în final au fost analizate cu ajutorul programului statistic SPSS 18.0 (SPSS, Chicago, IL, SUA). Datele de numărare și datele de grad au fost analizate prin testul chi-pătrat Pearson, iar datele de măsurare au fost analizate prin testul independent sample -test sau testul nonparametric rank sum. Mai mult, factorii semnificativi din punct de vedere statistic au fost analizați prin regresie logistică. Curba Kaplan-Meier a fost trasată pentru a analiza recurența și prognosticul pacienților, iar definiția a fost semnificativă din punct de vedere statistic.
3. Rezultate
După îndeplinirea criteriilor de includere și excludere, un total de 382 de cazuri de date au fost incluse în studiu. Din tabelul 1, se poate observa că 56 de pacienți au avut AL, reprezentând 14,65% din numărul total de cazuri. Dintre aceștia, 36 au fost pacienți de sex feminin și 20 de sex masculin. Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește vârsta, înălțimea, greutatea sau IMC.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
În analiza univariată (tabelul 2), s-a constatat că următorii factori au fost asociați cu AL: scor ridicat la NRS-2002, scor ridicat la PG-SGA, diabet, transfuzie sanguină perioperatorie, diaree postoperatorie, stadiul tumoral mai târziu, abordarea chirurgicală și scorul ASA. În tabelul 3, putem concluziona, de asemenea, că pacienții cu cancer rectal cu tumori mai apropiate de anus sunt mai susceptibili de a avea AL.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cum este descris în tabelul 4, factorii semnificativi statistic au fost aduși în modelul de regresie logistică pentru analiza multivariată. Analiza de regresie multivariată a arătat că albumina scăzută postoperatorie (), tumora aproape de anus (), diabetul (), transfuzia de sânge perioperatorie (), diareea (), stadiul tumoral mai târziu și scorul ridicat PG-SGA () au fost factori de risc independenți pentru AL după operația de cancer rectal.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pacienții cu obstrucție intestinală completă nu sunt în măsură să facă o pregătire intestinală eficientă și pacienții care au primit radioterapie neoadjuvantă nu s-au alăturat acestui studiu, deoarece este clar că acești factori vor duce la AL. Colostomia profilactică este de obicei aleasă pentru a asigura siguranța pacienților. Adăugarea acestor date poate duce la rezultate distorsionate. Analizând din rezultate, chimioterapia neoadjuvantă nu poate crește probabilitatea de AL, dar stadiul ulterior al tumorii poate crește probabilitatea de AL. Aceasta se poate datora creșterii dimensiunii tumorii, care sporește dificultatea operației, sau edemului tractului intestinal care duce la o stare de vindecare slabă a anastomozei. În figura 1, putem obține că DFS în grupul AL este diferită de cea din grupul non-AL, sugerând că pacienții din grupul AL au o probabilitate mai mare de a avea recidivă după operație, ceea ce înseamnă că prognosticul este slab. Este, de asemenea, în concordanță cu rezultatele cercetărilor anterioare.
4. Discuție
În ultimii ani, datorită dezvoltării tehnicilor imagistice, cum ar fi CT și RMN, a fost descoperit un număr tot mai mare de AL asimptomatice sau minuscule, ceea ce face ca drenajul percutanat să fie mai frecvent; progresele în domeniul antibioticelor au făcut ca simptomele comune, cum ar fi febra, tahicardia și creșterea indicelui de infecție cauzate de AL să nu mai fie o indicație importantă de reintervenție. Cel mai eficient tratament în practica clinică este de a alege tratamentul chirurgical, cum ar fi enterostomia . Deși au existat îmbunătățiri continue ale metodelor de examinare, incidența AL postoperatorie în cancerul rectal rămâne ridicată în multe studii pe eșantioane mari, cu fluctuații între 3% și 15,9% . Incidența AL în rect este mai mare, iar rezultatele acestui studiu se încadrează, de asemenea, în acest domeniu de aplicare. Cu toate acestea, acest studiu a arătat că incidența AL postoperatorie la pacienții cu cancer rectal cu stare nutrițională deficitară rămâne ridicată. Această situație necesită mai multă atenție din partea noastră. Analiza statistică a evidențiat o varietate de factori, inclusiv albumina postoperatorie scăzută, tumora în apropierea anusului, diabetul, transfuzia de sânge perioperatorie, diareea, stadiul tumoral mai târziu și scorul ridicat al PG-SGA, care pot duce la AL; acești factori din literatura anterioară au fost, de asemenea, confirmați. În plus, studiul a constatat, de asemenea, că la pacienții cu obstrucție intestinală incompletă, dacă există o pregătire intestinală adecvată, incidența scurgerilor de anastomoză nu pare să crească; chimioterapia neoadjuvantă nu va crește, de asemenea, incidența AL. Din păcate, din cauza dimensiunii eșantionului și a limitărilor unui singur centru, nu putem găsi decât trei factori de risc independenți legați de starea nutrițională și de AL în analiza multivariată. Cu toate acestea, diabetul, scorul ridicat PG-SGA și albumina postoperatorie scăzută reprezintă un dezechilibru al stării nutriționale. Prin urmare, evaluarea nutrițională și reaprovizionarea pacienților din perioada perioperatorie sunt deosebit de importante.
Starea nutrițională a pacienților cu cancer rectal este un factor important care duce la AL. Este, de asemenea, unul dintre punctele fierbinți pentru studierea AL. O serie de studii au raportat asocieri ale unui nivel scăzut de albumină serică sau ale unui nivel scăzut de proteine totale cu AL postoperatorie în cancerul rectal . Mai multe studii au arătat, de asemenea, că sprijinul nutrițional pentru pacienții cu malnutriție preoperatorie a redus incidența AL și a altor complicații . Prin urmare, sprijinul nutrițional este recomandat pentru pacienții cu o stare nutrițională deficitară înainte de operație. Aceste suporturi nutriționale se bazează pe nutriția enterală, pentru a reduce AL și alte complicații.
Dacă apare AL postoperatorie după operație, intervenția precoce este garanția reducerii mortalității. Dovezile pentru diagnosticul de AL după cancerul rectal includ în prezent examenul imagistic, prezentările clinice și examenul de rutină și biochimic al sângelui. Imagistica și manifestările clinice au întotdeauna tendința de a fi indicatori întârziați. Studii recente au arătat că CRP (proteina C reactivă) și PCT (procalcitonina) sunt biomarkeri de încredere pentru depistarea precoce a AL . Rămâne o întrebare dacă scorurile PG-SGA, diabetul și alți indicatori nutriționali pot fi utilizați ca predictori ai AL. Deși există în continuare controverse, credem că evaluarea timpurie a nutriției și intervenția timpurie pentru pacienții cu o stare nutrițională deficitară vor reduce apariția AL. În prezent, măsurile preventive intraoperatorii bazate pe pacienții cu risc ridicat de AL sunt, de asemenea, în curs de studiu, și s-au obținut rezultate mari; acestea includ plasarea unui burete de vid din poliuretan la anastomoză sau blocarea drenajului pe anastomoză , reducând în mod eficient incidența AL. Unele strategii clinice rezonabile pot fi selectate în funcție de starea de nutriție a pacientului, inclusiv creșterea drenajului abdominal sau ostomia preventivă . În studiile anterioare, mulți factori semnificativi, cum ar fi AL, au fost mai frecvenți la bărbați decât la femei. Dar studiul de față este limitat de dimensiunea mică a eșantionului, într-un singur centru, cu prejudecăți statistice și alte câteva aspecte. Cercetarea clinică pe scară largă, multicentrică, este încă necesară. Cu toate acestea, credem că, odată cu îmbunătățirea continuă a tehnicilor chirurgicale și a tehnologiilor de asistență, incidența AL va scădea treptat, iar numărul de reoperații datorate AL va scădea. Mai important, prognosticul acestor pacienți va fi îmbunătățit.
Lasă un răspuns