Autor: Dr: Rachel Bridwell, MD (@rebridwell, medic rezident EM, SAUSHEC / San Antonio, TX) // Editat de: Rachel Bridwell, MD (@rebridwell, medic rezident EM, SAUSHEC / San Antonio, TX) // Editat de: Rachel Bridwell, MD (@rebridwell, medic rezident EM, SAUSHEC / San Antonio, TX) Brit Long, MD (@long_brit, medic curant EM, San Antonio, TX) și Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, medic curant EM, UTSW / Parkland Memorial Hospital)

Bine ați venit la EM@3AM, o serie emDOCs concepută pentru a vă promova cunoștințele de lucru prin oferirea unei revizuiri accelerate a noțiunilor clinice de bază. Vom fi scurți, în timp ce dvs. vă mențineți creierul EM ascuțit.

Un băiat de 8 ani a fost adus de părinții săi pentru țipete continue timp de 12 ore. Părinții au observat că își apucă zona inghinală, dar nu îi lasă să inspecteze zona. Revizuirea sistemelor este remarcabilă pentru lipsa circumciziei.

Triază semnele vitale (VS): TA 110/61, FC 135, T 98,0 temporală, RR 18, SpO2 100% pe aer ambiental. Este în suferință, iar examenul demonstrează încarcerarea glandului de către prepuț, cu edem pronunțat al glandului. Minciuna testiculară este normală, cu reflex cremasteric pozitiv bilateral. Nu există edem sau eritem scrotal.

Care este diagnosticul?

Răspuns: Nu există edem sau eritem scrotal: Parafimoza1-15

Epidemiologie:

  • Factori de risc: Bărbați necircumciși
  • Parafimoza: urgență în care preputul se retrage în jurul sulcusului coronal, cauzând congestie vasculară și edem al glandului1
    • Poate evolua spre necroză peniană și gangrenă2
    • Se întâlnește la 0.7% dintre băieții necircumciși, care este în creștere odată cu rata circumciziei în scădere3
  • Fimoza: preputul retras peste gland
    • Emergență numai dacă provoacă retenție urinară acută
    • Majoritatea sugarilor necircumciși au fimoză normală

Prezentare clinică:

  • Parafimoză: la bărbații tineri, frecvent observată în timpul schimbării scutecului, în timpul curățării preputului sau după cateterizare1
  • La bărbații adolescenți și mai în vârstă-prezentare întârziată din cauza jenei, poate fi cauzată de actul sexual, piercing genital, dans erotic prelungit4
  • Fimoza: prepuțul peste gland

    • Evaluare:

    • Evaluați ABC-ul și semnele vitale – tahicardia și hipertensiunea pot apărea din cauza durerii
    • Realizați un examen fizic complet
      • Penis
      • Parafimoza: Edemul glandului și congestia vasculară datorată încarcerării de către prepuțul retras
      • Fimoza: Incapacitatea de a retrage prepuțul peste gland – verificați dacă există durere, prurit, smegma5
    • Scrotul: asigurați-vă că nu există torsiune concomitentă, Fournier

  • Evaluare laboratorie: se poate lua în considerare
    • Glucoza POC în DM
    • Făgăduieli KOH – se pot observa hife fungice dacă există balanită concomitentă

    • Tratament:

    • ABCs
    • Stabilirea unui interval de timp
    • Parafimoza
    • Considerați și începeți metodele nemanipulative de reducere în timp ce mobilizați resursele pentru reducerea manuală și sedare
    • Reducerea nemanipulativă: prima opțiune rezonabilă în absența ischemiei1
      • Agenți osmotici, compresie cu apă cu gheață2
        • Diminuează în mod ideal edemul cu „mănușă cu gheață”, zahăr topic, de soluție de dextroză 50%2
        • Concentrația ridicată de solut utilizează gradientul pentru a extrage lichidul din prepuțul edematos
        • 1-2 ore pentru a vedea efectul4
      • Depinde de cooperarea pacientului și a părinților
    • Reducerea manuală – Luarea în considerare a ambelor tehnici de reducere & analgezie
    • Analgezie: EMLA topic pe tegaderm, blocuri nervoase, sedare procedurală IV, midazolam + analgezie PO2
      • Considerați infiltrarea locală atunci când se utilizează forcepsul Adson sau cleștele Babcock pentru a prinde prepuțul6
      • Compararea anesteziei topice vs sedare procedurală IV în parafimoza pediatrică
        • Nicio diferență în succesul primei încercări, durata de viață mai scurtă în cazul anesteziei topice, creștere a evenimentelor adverse minore în sedarea procedurală3
      • Blocuri ale nervului penian dorsal – se pot efectua la locațiile de la ora 10 și ora 2
        • Risc cu blocurile oarbe – LAST, leziuni uretrale, anestezie eșuată, anestezie eșuată
        • Se poate efectua cu sondă liniară de înaltă frecvență, se injectează cu un ac de 25 Ga chiar sub fascia lui Buck, 15 min până la anestezie7
        • Descris cu succes la populația pediatrică și adultă7,8

    • Reducție manuală:
      • Tehnica clasică de reducere manuală: presiune continuă circumferențială aplicată pe penisul distal pentru a împinge umflătura sub banda de constricție9
        • Aplicarea ambelor degete mari pe gland cu contratracția preputului cu degetele arătătoare2
          • Se poate utiliza Adsons sau Babcocks pentru a ajuta la contratracție6
        • Colorado CoFlex®: Înfășurați toată axa mai întâi lejer, apoi următoarele 2 înfășurări sunt secvențial mai strânse, minimizând trauma prepuțului, lăsați pe loc timp de 20 min2
          • Reducere reușită la 4/4 pacienți, cu un interval de apariție a simptomelor de 5-48 de ore2
        • Reducere manuală eșuată: consultație chirurgicală urgentă
          • Dacă nu este disponibil un chirurg sau un transfer, luați în considerare teleconsultarea cu un chirurg:
            • Puneți găuri unice sau multiple de ac în preputul edematos cu un ac de 22-25 G10,11
            • Aspirarea sângelui din gland1
            • Fantă dorsală12

  • . Fimoză
  • Emergență când determină retenție urinară acută – consultați urologia pentru fantă dorsală
  • În cadrul excreției urinare libere, educația privind curățarea corectă a prepuțului și demonstrarea retracției forțate a prepuțului
    • 3 luni de întindere a prepuțului au generat rezolvarea fimozei la 76% dintre pacienți13
  • Corticosteroizii topici pot fi oferiți prin antiinflamatoare, mecanisme de acțiune imunosupresoare și de subțiere a pielii14
    • Meta-analiza a 12 RCT a arătat că steroizii topici au îmbunătățit sau au rezolvat complet fimoza15
    • Topical triamcinolone 0.025% BID timp de 4-6 săptămâni

    • Dispoziție:

    • Consultați urgent Urologia pentru circumcizie
      • Dacă există retenție urinară în fimoză
      • În parafimoză:
        • Imediat dacă ischemie semnificativă1
        • După eșecul reducerii manuale în ciuda unei sedări/analgezii adecvate1
        • Simptome > 12 ore1
      • Consultați urologia în ambulatoriu pentru pacient dacă reducerea manuală reușește în 2-3 săptămâni1

    Peresii:

      • După reducere, asigurați-vă că pacientul poate elimina urina, nu retrageți preputul timp de 2 săptămâni1

    O mamă își aduce băiatul necircumcis de 1 an la urgențe după ce și-a dat seama, în timp ce îi făcea baie copilului, că preputul său nu era retractil. El nu are febră și are în continuare scutecele umede și abundente. Examinarea relevă un prepuț normal, intact, care suprapune glandul, iar urina poate fi văzută ieșind din meatus. Care dintre următoarele este cel mai potrivit pas următor?

    A) Reasigurarea și descărcarea de gestiune

    B) Retractarea preputului pentru a expune glandul distal al penisului

    C) Hidrocortizon topic aplicat pe penisul distal

    D) Consultație urologică

    Răspuns: A

    Prezentarea acestui pacient este în concordanță cu fimoza fiziologică. Fimoza este incapacitatea de a retrage prepuțul proximal față de gland. Este important să se diferențieze fimoza de parafimoză (incapacitatea de a reduce prepuțul înapoi peste gland), deoarece parafimoza este o urgență medicală care poate duce la necroza glandului din cauza obstrucției fluxului venos. Fimoza se datorează cel mai frecvent unei stenoze a prepuțului distal. Aceste cazuri se vor rezolva cel mai adesea în mod spontan până la vârsta de 5-7 ani și nu necesită un tratament suplimentar decât dacă stenoza este suficient de severă pentru a împiedica fluxul urinar, cauzând obstrucție sau infecție. Acest pacient continuă să aibă scutece umede, iar fluxul urinar este observat la examinare, așa că, în acest caz, reasigurarea și externarea reprezintă managementul adecvat. În plus, părinții trebuie sfătuiți să curețe sub prepuț pentru a reduce riscul de infecții locale sau urinare.

    Nu trebuie încercată retragerea prepuțului pentru a expune glandul distal (B), deoarece acest lucru nu va fi benefic pentru pacient și poate duce potențial la parafimoză, o afecțiune mult mai gravă. Hidrocortizonul topic (C), sau altă cremă cu steroizi, poate fi utilizat după vârsta de cinci ani dacă simptomele persistă, dar nu este adecvat la copiii sub cinci ani, deoarece este probabil fiziologic. Consultația urologică (D) nu este recomandată pentru această afecțiune benignă decât dacă simptomele persistă după vârsta de cinci ani.

    Rosh Review Free Qbank Access

    Lecturi suplimentare:

    FOAMed:

    WikEM – Paraphimosis and Phimosis

    Știri EM – Paraphimosis

    Peds EM Morsels – Paraphimosis

    Peds EM Morsels – Phimosis

    1. Clifford ID, Craig SS, Nataraja RM, Panabokke G. Parafimoza pediatrică. Emerg Med Australas. 2016;28(1):96-99. doi:10.1111/1742-6723.12532
    2. Pohlman GD, Phillips JM, Wilcox DT. Metoda simplă de reducere a parafimozei revizuită: Punct de vedere al tehnicii și revizuire a literaturii. J Pediatr Urol. 2013;9(1):104-107. doi:10.1016/j.jpurol.2012.06.012
    3. Burstein B, Paquin R. Comparation of outcomes for pediatric paraphimosis reduction using topical anesthetic versus intravenous procedural sedation ☆. 2017. doi:10.1016/j.ajem.2017.04.015
    4. Little B, White M. Treatment options for paraphimosis. Int J Clin Pract. 2005;59(5):591-593. doi:10.1111/j.1742-1241.2004.00356.x
    5. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Kohri K. Prepuce: Phimosis, Paraphimosis, and Circumcision.Sci World J. 2011;11:289-301. doi:10.1100/tsw.2011.31
    6. Turner CD, Kim HL, Cromie WJ. Tracțiunea benzii dorsale pentru reducerea parafimozei. Urologie. 1999;54(5):917-918. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10565759. Accesat la 15 iunie 2019.
    7. Flores S, Herring AA. Blocaj al nervului penian dorsal ghidat cu ultrasunete pentru reducerea parafimozei ED. Am J Emerg Med. 2015;33(6):863.e3-863.e5. doi:10.1016/j.ajem.2014.12.041
    8. Sandeman DJ, Dilley A V. Ultrasound Guided Dorsal Penile Nerve Block in Children. Anaesth Intensive Care. 2007;35(2):266-269. doi:10.1177/0310057X0703500217
    9. Choe JM. Parafimoza: opțiuni actuale de tratament. Am Fam Physician. 2000;62(12):2623-2626, 2628. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11142469. Accesat la 15 iunie 2019.
    10. King PA. Reducerea parafimozei în mod simplu – tehnica Dundee. BJU Int. 2001;88(3):305. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11488759. Accesat la 15 iunie 2019.
    11. Kumar V, Javle P. Tehnica de puncție modificată pentru reducerea parafimozei. Ann R Coll Surg Engl. 2001;83(2):126-127. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11320922. Accesat la 15 iunie 2019.
    12. Waters TC, Sripathi V. Reduction of paraphimosis. Br J Urol. 1990;66(6):666. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2265349. Accesat la 15 iunie 2019.
    13. Zampieri N, Corroppolo M, Camoglio FS, Giacomello L, Ottolenghi A. Phimosis: Metode de întindere cu sau fără aplicarea de steroizi topici? J Pediatr. 2005;147(5):705-706. doi:10.1016/j.jpeds.2005.07.017
    14. Kragballe K. Topical corticosteroids: mechanisms of action. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1989;151:7-10; discuție 47-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2533778. Accesat la 15 iunie 2019.
    15. Moreno G, Corbalán J, Peñaloza B, Pantoja T. Topical corticosteroids for treating phimosis in boys. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD008973. doi:10.1002/14651858.CD008973.pub2

    .