Discuție

Apendicita acută este cea mai frecventă urgență chirurgicală abdominală întâlnită de un chirurg generalist 1. Este un diagnostic clinic, iar pacientul se prezintă de obicei cu durere periombilicală care iradiază în partea dreaptă a abdomenului inferior 2. Dar apoi, întotdeauna se pune o dilemă atunci când un pacient cu antecedente de apendicectomie se prezintă cu durere în fosa iliacă dreaptă.

Prima apendicectomie a fost efectuată în 1735 de Claudius Amyand, iar în 1886, Reginald Fitz a descris caracteristicile clinico-patologice, în timp ce Rose a descris pentru prima dată apendicita cu butuc în 1945 3. Există o listă întreagă de complicații după apendicectomie, cele mai frecvente fiind infecția plăgii și abcesele pelviene 4.

Apendicita de butuc este definită ca o complicație rară după apendicectomie, cauzată de inflamația porțiunii reziduale a apendicelui rămasă în urmă. Prezentarea clinică a apendicitei de butuc este similară cu cea a apendicitei acute 5. Apendicita de butuc are o incidență de unul la 50.000 de cazuri 6. Din punct de vedere clinic, acești pacienți au simptomele și semnele similare cu cele ale apendicitei. Apendicita cu butuc reprezintă o dilemă dacă clinicianul nu este conștient de această prezentare neobișnuită.

Apendicita cu butuc este asociată cu un diagnostic tardiv și, prin urmare, are o rată mai mare de perforație cu morbiditate crescută 7. Factorii care duc la apendicita de butuc pot fi fie anatomici, fie chirurgici. Din punct de vedere anatomic, poate avea o poziție retrocecală care pune dificultăți 8. În timp ce factorii de natură chirurgicală includ identificarea inadecvată a bazei apendicelui din cauza inflamației locale, disecția dificilă sau lăsarea unui ciot lung în urmă din cauza fricii de lezare a cecului 9. Acest lucru poate fi observat atât în abordarea deschisă, cât și în cea laparoscopică 10, 11.

În general, vizualizarea adecvată a bazei apendicelui și a regiunii ileocecale și un ciot de <5 mm reduce riscul de apendicită de ciot 12, 13. Deși se consideră că apendicita de ciot este un fenomen recent, care se observă în principal în cazul apendicectomiilor efectuate laparoscopic 14, literatura de specialitate arată că 66% dintre apendicitele de ciot au apărut după apendicectomia deschisă 15.

Un diagnostic preoperator poate fi făcut prin USG și CT 16. Cu toate acestea, USG este dependent de utilizator și este necesară o suspiciune ridicată pentru apendicita de butuc. Deși se spune că scanarea CT este superioară USG 17, dar într-o țară în curs de dezvoltare precum Nepal, scanarea CT nu este ușor de obținut și este relativ costisitoare pentru a fi efectuată în mod obișnuit. De asemenea, laparoscopia are un rol important în diagnostic și are valoare terapeutică 18.

Cu toate acestea, la pacientul nostru, apendicita cu butuc a fost un diagnostic intraoperator. Am fost induși în eroare de istoricul anterior de apendicectomie și de constatarea USG a invaginației la această prezentare. Dar, intraoperator, la constatarea nodulului omental deasupra joncțiunii ileocecale cu un ciot apendicular inflamat a încleștat diagnosticul de apendicită de ciot. Am efectuat apoi apendicectomia completă, iar perioada postoperatorie a fost fără evenimente. Pacientul este asimptomatic de atunci.

Tratamentul de elecție este apendicectomia completă, fie deschisă, fie laparoscopică 19. Uneori poate fi necesară rezecția ileocolică, în funcție de prezentarea clinică și de inflamația din jurul regiunii ileocecale 20.