CAZUL

Mama unei fetițe de 13 ani și-a adus fiica la clinica noastră de medicină de familie pentru urmărire după ce fusese consultată în departamentul de urgență (DE) cu 3 zile mai devreme. Fata se prezentase la Urgențe cu un istoric de o zi de dureri de spate, toracice și vaginale. A fost diagnosticată cu o infecție a tractului urinar și tratată empiric cu fenazopiridină și cefalexină în așteptarea unei culturi de urină.

În timpul consultației de urmărire, pacienta s-a plâns de o agravare a durerii vaginale și de o creștere a secrețiilor vaginale, dar a raportat rezolvarea durerilor de spate și de piept. De asemenea, a spus că, cu o săptămână mai devreme, a avut febră care a atins 104° F și dureri de gât. Ea a negat frecvența/urgența urinară, activitatea sexuală sau abuzul sexual. Rezultatul culturii de urină efectuată la Urgențe a fost <10.000 col/mL (floră urogenitală normală).

Un examen genito-urinar (GU) a evidențiat pete eritematoase cu mici cantități de cruste la nivelul labiilor interne bilateral. Labiile erau, de asemenea, umflate și difuz sensibile la palpare. Pacienta avea o secreție albă/gri, dar nu avea vezicule sau papule. Medicul nu a putut să plaseze un speculum din cauza durerii.

Diagnosticul diferențial la momentul respectiv a inclus vaginita candidoasă și celulita. Deoarece pielea pacientei nu era eritematoasă și avea secreții vaginale, aceasta a fost tratată pentru vaginită candidoasă presupusă severă cu fluconazol și clotrimazol 1% cremă. (Antibioticele au fost oprite deoarece pacienta a raportat o înrăutățire a simptomelor după ce au fost prescrise la Urgențe). Pacientei i s-a spus să se întoarcă la Urgențe dacă prezenta semne și simptome, cum ar fi înrăutățirea durerii sau a secrețiilor vaginale, febră sau frisoane. A fost efectuată o cultură de urină repetată, iar rezultatele au fost normale.

Înrăutățirea simptomelor. Șase zile mai târziu, pacienta a revenit la Urgențe cu ezitare urinară și disurie persistentă; a fost internată pentru controlul durerii. Ea s-a plâns, de asemenea, de o înrăutățire a umflăturii labiale și de o creștere a secrețiilor vaginale, în ciuda respectării regimului de cremă cu fluconazol și clotrimazol, care au fost întrerupte la admiterea la Urgențe. Ea a continuat să nege că a fost activă sexual sau abuzată sexual.

Un examen GU a arătat un ulcer superficial de 1 cm pe labiul drept și o cantitate abundentă de secreție albă urât mirositoare. Un rezident în obstetrică/ginecologie și un medic curant au examinat-o pe pacientă; diagnosticul lor diferențial în acest moment a inclus virusul herpes simplex (HSV), virusul Epstein-Barr (EBV), gonoree/chlamydia și traumatisme. Pacientei i s-a administrat lidocaină topică pentru controlul durerii și a început tratamentul cu aciclovir pentru presupusul VHS, în așteptarea rezultatelor testului VHS. O ecografie pelvină și un bilanț de laborator au fost, de asemenea, comandate în acest moment.

DIAGNOSTICUL

Ecografia pelvină a arătat că uterul era de dimensiuni normale și că nu exista o masă grosieră sau lichid pelvin semnificativ. Ovarul drept al pacientei măsura 2,8 × 1,6 cm; ovarul stâng nu a fost văzut.

Analizele de laborator ale pacientei au inclus un panou metabolic complet neremarcabil. O hemogramă completă a fost în limite normale, cu excepția nivelului de monocite al pacientei, care a fost de 12,9% (interval de referință: 0%-12%). Pacientul a avut un test negativ pentru gonadotropina corionică umană urinară și a fost negativ pentru HSV, chlamydia, gonoree și trichomoniază. Un test rapid de reagină plasmatică și testele de anticorpi împotriva virusului imunodeficienței umane (1+2) au fost nereactive. O pregătire umedă a fost negativă. Cu toate acestea, un test mononuclear punctual (monospot) a fost pozitiv.

Rezultatele de la testul monospot au avut nevoie de câteva zile pentru a reveni. Până la sosirea rezultatelor, pacienta a fost transferată la un spital local de copii pentru evaluare în departamentul de urologie pediatrică, deoarece prezenta ezitare urinară și avea nevoie de cateterizare. A fost pus diagnosticul de mononucleoză infecțioasă care prezintă ulcer genital. Culturile EBV nu au fost niciodată obținute, dar păreau a fi cauza probabilă a mononucleozei infecțioase a pacientei, având în vedere simptomele clinice și rezultatele de laborator.

DISCUȚII

Aproximativ 95% dintre adulții din întreaga lume sunt infectați cu EBV.1 Deși infecția este adesea asimptomatică, unii pacienți vor dezvolta mononucleoză infecțioasă.1 EBV este cea mai frecventă cauză a mononucleozei infecțioase, afectând în principal adolescenții și adulții tineri (în special studenții). Cel puțin 25% dintre adolescenții și adulții tineri care sunt infectați cu EBV vor dezvolta mononucleoză infecțioasă.2

Simptomele tipice ale mononucleozei infecțioase includ oboseală extremă, febră, dureri de gât și dureri de cap și de corp.2 În acest caz, pacienta a avut febră și dureri de gât cu o săptămână înainte de prezentarea la clinica noastră, dar nu s-a plâns niciodată de oboseală.

Asociația dintre mononucleoză și ulcerele genitale nu este bine cunoscută,3,4 iar metoda exactă prin care EBV provoacă ulcerele genitale este neclară.5 O analiză a constatat că au fost raportate doar 13 cazuri de ulcerații genitale la femei atribuibile infecției cu EBV.5 Atunci când apare ulcerația, majoritatea cazurilor au implicat femei tinere care prezentau doar simptome ușoare de mononucleoză.3,6 S-a constatat că EBV este prezent în colul uterin, ceea ce sugerează o inoculare directă.3,6

.