Diplopia

Diplopia („vedere dublă”) percepută atunci când se privește cu un singur ochi (diplopia monoculară) este, de obicei, rezultatul fie al unor anomalii oculare, cum ar fi un cristalin dislocat, fie al unor factori psihogeni. Persoanele cu diplopie monoculară, indiferent de cauză, își pierd diplopia atunci când ochiul afectat este acoperit, dar o recapătă atunci când ochiul neafectat este acoperit. O altă caracteristică este că diplopia lor persistă în toate direcțiile de privire.

Forma de diplopie cea mai caracteristică unei tulburări neurologice – diplopia binoculară – rezultă din nealinierea celor doi ochi. De obicei, este prezentă doar în anumite direcții de privire și acoperirea unuia dintre ochi o va aboli.

Când tulburările sistemului nervos provoacă diplopie, leziunile din trunchiul cerebral sau mai „jos” pe scara neurologică sunt aproape întotdeauna cauza: INO și alte sindroame ale trunchiului cerebral; leziuni ale nervilor cranieni oculomotor, trohlear sau abducens; tulburări ale joncțiunii neuromusculare; sau pareze ale mușchilor extraoculari. În schimb, leziunile de deasupra trunchiului cerebral, cum ar fi leziunile cerebrale și alte leziuni supranucleare, determină în mod caracteristic paralizii conjugate ale privirii și nu diplopie.

Leziunea nervului oculomotor (al treilea nerv cranian) determină o diplopie care este mai mare atunci când pacientul privește lateral. Examenul, care separă diplopia la privirea laterală de o leziune a celui de-al treilea nerv de alte cauze, detectează ptoza, deviația laterală a ochiului și, cel mai important, pupila dilatată – toate ale ochiului afectat (Fig. 12-14). Cu toate acestea, o excepție importantă este aceea că infarcțiunile nervului al treilea din diabet „cruță pupila”, adică pupila rămâne reactivă la lumină și are aceeași dimensiune ca și omologul său. Diplopia va fi mai pronunțată atunci când pacientul va încerca să adducă ochiul (adică să îl aducă medial). De exemplu, un pacient cu leziuni ale nervului oculomotor stâng va avea dificultăți în a adduce ochiul stâng, iar diplopia va fi mai mare la privirea spre dreapta

Leziunea nervului abducens (al șaselea craniu) provoacă, de asemenea, diplopie la privirea laterală. Cu toate acestea, spre deosebire de o paralizie a celui de-al treilea nerv, la examinare se constată deviația medială a ochiului afectat în repaus și incapacitatea acelui ochi de a abduce. De asemenea, spre deosebire de o paralizie a celui de-al treilea nerv, examinarea nu evidențiază nici ptoză, nici dilatarea pupilei (Fig. 12-15).

Când miastenia gravis, afecțiunea clasică a joncțiunii neuromusculare, provoacă diplopie, pacienții au simptome fluctuante și combinații asimetrice de ptoză și pareză a mușchilor oculari. Cu toate acestea, indiferent de gravitatea diplopiei și a ptozei, pupilele pacienților sunt caracteristic rotunde, egale și reactive la lumină (vezi capitolul 6).

Deși slăbiciunea congenitală a mușchilor oculari, strabismul, provoacă privirea disconjugată, copiii nu au diplopie deoarece creierul suprimă imaginea de la ochiul mai slab. Cu suprimarea continuă a vederii de la un ochi, acel ochi va pierde vederea (adică va deveni ambliop). Astfel, oftalmologii plastonează ochiul „bun” al bebelușilor și copiilor cu strabism timp de câteva ore în fiecare zi. Alternativ, oftalmologii efectuează o intervenție chirurgicală musculară sau administrează injecții botulinice intramusculare pentru a restabili privirea conjugată la și, astfel, pentru a pune în joc ochiul afectat și a stimula căile sale vizuale.

Înainte de a diagnostica diplopia psihogenă, medicii nu trebuie să treacă cu vederea afecțiunile neurologice subtile, în special miastenia gravis și sindromul MLF. Diplopia psihogenă este de obicei intermitentă, inconsistentă și prezentă în toate direcțiile de privire. Uneori, diplopia este monoculară. Pacienții cu diplopie psihogenă, bineînțeles, nu au nicio anomalie observabilă. Un set comun de teste constă în citirea de către pacient a unor diagrame colorate sau polarizate folosind lentile colorate sau polarizate. Într-o altă tulburare psihogenică, spasmul de convergență, copiii sau adulții tineri, ca și cum s-ar uita la vârful nasului, își fixează ochii în jos și în interior, ceea ce seamănă superficial cu paraliziile bilaterale ale celui de-al șaselea nerv. Această poziție este un burlesc care poate fi depășit prin inducerea nistagmusului optokinetic.

.